Cholécystite

La douleur de la cholécystite aiguë est similaire à celle provoquée par la colique biliaire (douleur provoquée par des calculs biliaires) mais elle est plus intense et dure plus longtemps. La douleur atteint son pic au bout de 15 à 60 minutes et reste constante. Elle touche généralement le quadrant supérieur droit de l’abdomen. La douleur peut devenir très intense (intolérable). Les personnes rapportent classiquement une douleur intense à la palpation du quadrant supérieur droit de l’abdomen. La douleur peut s’aggraver lors de la respiration profonde et elle irradie souvent jusqu’à la partie inférieure de l’omoplate droite ou dans le dos. Des nausées et des vomissements sont fréquents.

Au bout de quelques heures, les muscles abdominaux du côté droit peuvent se raidir. Une fièvre est observée chez environ un tiers des personnes souffrant de cholécystite aiguë. La fièvre a tendance à augmenter progressivement jusqu’à plus de 38 °C et peut s’accompagner de frissons.

Chez les personnes âgées, le premier ou unique symptôme de la cholécystite peut être vague. Par exemple, elles peuvent perdre l’appétit, se sentir fatiguées ou faibles, ou vomir. La fièvre n’est pas systématique.

En général, une crise de cholécystite est résolutive en 2 à 3 jours et disparaît complètement en une semaine. Si la crise aiguë se prolonge, cela peut indiquer une complication grave. Une douleur de plus en plus intense, une fièvre élevée et des frissons suggèrent des poches de pus (abcès) ou une déchirure (perforation) dans la vésicule biliaire. Les abcès sont dus à une gangrène, qui se développe lorsque les tissus meurent. Un grand calcul peut déchirer la paroi de la vésicule biliaire, passer dans l’intestin grêle et l’obstruer. Cette obstruction peut causer une douleur et un gonflement abdominal.

Si les personnes développent une jaunisse ou présentent des urines foncées et des selles décolorées, le canal cholédoque est probablement obstrué par un calcul, ce qui entraîne un reflux de bile dans le foie (cholestase).

Une inflammation du pancréas (pancréatite) peut se développer. Elle est causée par un calcul bloquant l’ampoule de Vater (l’endroit où le canal cholédoque et le canal pancréatique se rejoignent).

La cholécystite alithiasique provoque généralement une douleur brutale, insupportable, dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen chez les personnes n’ayant jamais eu de symptôme ou d’autre signe de trouble de la vésicule biliaire (voir Douleur biliaire en l’absence de calculs biliaires). L’inflammation est souvent très sévère et peut provoquer la gangrène ou la rupture de la vésicule.

Les personnes atteintes de cholécystite alithiasique ont tendance à être très malades. Par exemple, elles peuvent se trouver dans l’unité de soins intensifs pour une autre raison et avoir beaucoup d’autres symptômes. En outre, comme ces personnes sont très malades, elles peuvent être incapables de communiquer très clairement. Pour ces raisons, la cholécystite alithiasique peut passer inaperçue à première vue.

Les seuls symptômes peuvent être un abdomen gonflé (distendu) et sensible, ou une fièvre d’étiologie inconnue. Sans traitement, la cholécystite alithiasique est fatale dans 65 % des cas.

Les personnes atteintes de cholécystite chronique ont des crises récurrentes de douleurs. La partie supérieure de l’abdomen au-dessus de la vésicule biliaire est sensible au toucher. Contrairement au cas de la cholécystite aiguë, il est rare que les personnes souffrant de cholécystite chronique présentent de la fièvre. La douleur est moins intense que celle de la cholécystite aiguë et ne dure pas aussi longtemps.

En cas de cholécystite aiguë ou chronique, les personnes sont en général hospitalisées. Elles ne sont pas autorisées à manger ni boire et reçoivent des liquides et des électrolytes par voie intraveineuse. Le médecin peut devoir introduire une sonde par le nez jusque dans l’estomac, réaliser une aspiration pour le vider et réduire ainsi la quantité de liquide qui s’accumule dans l’intestin, si celui-ci est obstrué. Cela permet également à la vésicule biliaire de se reposer.

Habituellement, on administre aux personnes des antibiotiques par voie intraveineuse (une infection étant possible) et des analgésiques.

La vésicule biliaire est généralement retirée dans les 24 à 48 heures après l’apparition des symptômes si :

• Une cholécystite aiguë est confirmée et le risque occasionné par l’intervention chirurgicale est faible.

• La personne est âgée ou diabétique, parce que chez ces personnes, la cholécystite est plus susceptible de provoquer des infections.

• Une complication, telle qu’un abcès, une gangrène ou une perforation de la vésicule est suspectée.

• Les personnes ont une cholécystite alithiasique.

Si nécessaire, l’intervention chirurgicale peut être reportée pendant 6 semaines ou plus, le temps que la crise se calme. Si la personne est atteinte d’une affection qui rend l’intervention chirurgicale trop risquée (comme une maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique), l’intervention est retardée jusqu’à ce qu’un traitement approprié permette de contrôler la maladie aussi bien que possible. Si la chirurgie doit être retardée ou évitée complètement, il peut être nécessaire de drainer la vésicule biliaire pour traiter et prévenir la propagation de l’infection. Le drainage peut être effectué en faisant passer une sonde à travers la paroi abdominale jusque dans la vésicule biliaire, ce qui permet de drainer le liquide en dehors de l’organisme. Sinon, une sonde de drainage peut être placée à l’intérieur de l’organisme au cours d’une endoscopie guidée par échographie endoscopique. Pour réaliser cette procédure, un endoscope portant à son extrémité un petit dispositif d’échographie est passé par la bouche jusque dans l’estomac et l’intestin grêle. Les images échographiques permettent au médecin de placer un drain entre la vésicule biliaire et l’intestin grêle, ou entre la vésicule biliaire et l’estomac.

Dans la cholécystite chronique, la vésicule biliaire est généralement enlevée une fois que la crise en cours est calmée.

L’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement pratiquée à l’aide d’une sonde flexible à fibres optiques appelée laparoscope. Après avoir pratiqué de petites incisions dans l’abdomen, le laparoscope et des instruments chirurgicaux sont insérés à travers les incisions. Les médecins utilisent ensuite les instruments pour retirer la vésicule biliaire. Le laparoscope est doté d’une petite caméra, qui permet au chirurgien de visualiser ce qu’il est en train de faire dans l’organisme.

Certaines personnes développent à nouveau des épisodes douloureux, analogues aux coliques antérieures, bien qu’elles n’aient plus de vésicule (ni de calculs). Une diarrhée peut également se développer. Les médecins parlent parfois de syndrome post-cholécystectomie. On ne connaît pas la raison de ce syndrome, mais chez certaines personnes, cela peut être dû à un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi (un muscle en forme d’anneau entre la partie commune du canal cholédoque et du canal pancréatique et l’intestin grêle). Un dysfonctionnement de ce muscle peut ralentir le flux de la bile et des sécrétions pancréatiques en provenance des canaux biliaires et donc augmenter la pression dans ces canaux, causant de la douleur. La douleur peut également être due à de petits calculs biliaires restés dans les canaux après l’ablation de la vésicule biliaire. Plus souvent, la douleur est due à un autre problème indépendant, comme le syndrome du côlon irritable ou même un ulcère gastroduodénal.

Il peut être nécessaire de pratiquer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou une choléscintigraphie (voir Examens d’imagerie du foie et de la vésicule biliaire) pour déterminer si la cause de la douleur est une élévation de la pression. Pour la CPRE, une sonde souple à fibres optiques (endoscope) est introduite dans la bouche jusqu’à l’intestin, et un dispositif destiné à mesurer la pression est introduit dans le tube. Si la pression est élevée, des instruments chirurgicaux sont insérés dans le tube et utilisés pour sectionner et dilater le sphincter d’Oddi. Cette technique (appelée sphinctérectomie endoscopique) peut soulager les symptômes chez les personnes dont la douleur provient d’un dysfonctionnement du sphincter.