Nouveau-nés prématurés

Plusieurs problèmes surviennent lorsqu’un enfant naît avant le développement complet du cerveau. Ces problèmes comprennent :

• Une respiration irrégulière : La partie du cerveau qui contrôle la régularité de la respiration peut être tellement immature que le nouveau-né prématuré respire de manière irrégulière avec des pauses brèves de la respiration, voire des épisodes d’apnée de 20 secondes ou plus (apnée du prématuré).

• Une mauvaise coordination de l’alimentation et de la respiration : Les parties du cerveau qui contrôlent les réflexes de la bouche et de la gorge sont immatures. Les nouveau-nés prématurés sont donc parfois incapables de sucer et d’avaler normalement et ont du mal à coordonner la prise d’aliments et la respiration.

• Saignement (hémorragie) dans le cerveau : Le risque d’hémorragie cérébrale est accru chez les très grands prématurés.

Plusieurs problèmes peuvent survenir en cas d’immaturité de l’appareil digestif et du foie, dont :

• Régurgitation fréquente : initialement, le prématuré peut présenter des difficultés à s’alimenter. Non seulement, il présente une immaturité des réflexes de succion et de déglutition mais son petit estomac se vide très lentement, ce qui provoque des épisodes fréquents de régurgitation (reflux).

• Intolérance fréquente aux tétées : les intestins des nouveau-nés prématurés bougent très lentement, et les nouveau-nés prématurés ont fréquemment du mal à déféquer. En raison de la lenteur des mouvements intestinaux, les nourrissons prématurés ne digèrent pas facilement le lait maternel ou la formule qu’ils ingèrent.

• Lésions intestinales : les très grands prématurés peuvent développer une affection grave dans laquelle une partie de l’intestin est sévèrement endommagée et peut entraîner une infection (appelée entérocolite nécrosante).

• Hyperbilirubinémie : les nouveau-nés prématurés sont prédisposés à l’hyperbilirubinémie. Dans l’hyperbilirubinémie, la vitesse d’élimination de la bilirubine (pigment jaune de la bile provenant de la décomposition normale des globules rouges) du sang par le foie est ralentie. Le pigment jaune s’accumule donc et rend jaunes la peau et le blanc des yeux (jaunisse). Les nouveau-nés prématurés ont tendance à développer une jaunisse dans les premiers jours suivant leur naissance. Le plus souvent, la jaunisse est légère et disparaît au fur et à mesure que les enfants absorbent des quantités de lait plus importantes et défèquent plus souvent (la bilirubine est éliminée dans les selles et leur donne une coloration initiale très jaune). Dans de rares cas, de très grandes quantités de bilirubine s’accumulent et le nouveau-né est susceptible de développer un ictère nucléaire. L’ictère nucléaire est un type de lésion cérébrale provoquée par le dépôt de bilirubine dans le cerveau.

Les grands prématurés ont de faibles taux d’anticorps (des protéines présentes dans le sang qui aident à protéger contre les infections). Les anticorps de la mère traversent le placenta à la fin de la grossesse et protègent le nouveau-né contre les infections à la naissance. Le nouveau-né prématuré a un nombre moins important d’anticorps protecteurs de sa mère et est donc exposé à un risque plus élevé d’infections, tout spécialement une infection du sang (septicémie du nouveau-né) ou des tissus se trouvant autour du cerveau (méningite). L’utilisation de dispositifs médicaux invasifs, tels que des cathéters dans les vaisseaux sanguins et des sondes d’intubation (sondes endotrachéales), augmente également le risque d’infections bactériennes graves.

Avant la naissance, les déchets produits par le fœtus sont éliminés par le placenta et excrétés par les reins de la mère. Après la naissance, les reins du nouveau-né doivent prendre en charge ces fonctions. La fonction rénale est peu efficace chez les très grands prématurés, mais elle s’améliore au fur et à mesure de la maturation des reins. Un nouveau-né qui a des reins immatures est susceptible d’avoir plus de difficultés pour réguler la quantité de sel, d’autres électrolytes et d’eau dans son corps. Les problèmes rénaux peuvent conduire à un retard de croissance et à une accumulation d’acide dans le sang (ce que l’on appelle acidose métabolique).

Les poumons des prématurés peuvent avoir manqué de temps pour se développer complètement avant la naissance. Les minuscules sacs d’air, appelés alvéoles, qui absorbent l’oxygène de l’air et éliminent le dioxyde de carbone du sang ne se forment pas avant le début du dernier trimestre de grossesse (3e trimestre). Outre ce développement structurel, les tissus pulmonaires doivent fabriquer une substance lipidique appelée surfactant. Le surfactant tapisse l’intérieur des alvéoles et leur permet de rester ouvertes pendant tout le cycle respiratoire, ce qui facilite la respiration. Sans surfactant, les alvéoles ont tendance à s’affaisser à la fin de chaque respiration, rendant la respiration très difficile. Généralement, les poumons ne fabriquent pas de surfactant avant environ 32 semaines de grossesse, et la production n’est généralement pas adéquate avant 34 à 36 semaines environ.

Ces facteurs signifient que les bébés nés prématurément sont exposés à un risque de troubles respiratoires, notamment le syndrome de détresse respiratoire (SDR). Les nouveau-nés présentant des problèmes respiratoires peuvent nécessiter une assistance pour respirer avec un respirateur (machine qui aide l’air à entrer dans les poumons et à en sortir). Plus l’enfant est prématuré, plus il manque de surfactant et risque de développer un syndrome de détresse respiratoire.

Il n’existe aucun traitement pour accélérer la maturité de la structure pulmonaire, mais avec une nutrition adéquate, les poumons continuent à se développer dans le temps.

Il existe deux approches pour augmenter la quantité de surfactant et réduire le risque de détresse respiratoire et sa sévérité le cas échéant :

• Avant la naissance : les corticoïdes, tels que la bétaméthasone, augmentent la production de surfactant chez le fœtus et sont administrés à la mère par injection lorsqu’un accouchement prématuré est anticipé, généralement 24 à 48 heures avant l’accouchement.

• Après la naissance : les médecins peuvent administrer un surfactant directement dans la trachée du nouveau-né.

La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) est un trouble pulmonaire chronique qui peut se développer chez les nouveau-nés prématurés, particulièrement chez les nourrissons les moins matures. La plupart des nourrissons atteints de DBP ont présenté un syndrome de détresse respiratoire et ont dû être traités avec un respirateur. Dans la DBP, les poumons développent du tissu cicatriciel et le nourrisson a besoin d’une assistance respiratoire continue, parfois au moyen d’un respirateur. Dans la plupart des cas, le nourrisson guérit très lentement de cette maladie.

La rétine est le tissu sensible à la lumière qui se trouve au fond de l’œil. La rétine est irriguée par les vaisseaux sanguins à sa surface. Les vaisseaux sanguins se développent depuis le centre de la rétine jusqu’aux bords tout au long de la grossesse et finissent de se développer peu avant le terme.

Chez les nourrissons prématurés, en particulier les nourrissons les moins matures, les vaisseaux sanguins peuvent s’arrêter de se développer et/ou se développer anormalement. De nombreux nourrissons prématurés ont besoin d’oxygène supplémentaire, et cela peut également entraîner une croissance anormale des vaisseaux sanguins de la rétine. Les vaisseaux anormaux peuvent saigner ou être à l’origine de tissu cicatriciel qui peut tirer sur la rétine. Ce trouble est appelé rétinopathie de la prématurité et apparaît après la naissance. Dans les cas les plus sévères, la rétine se décolle du fond de l’œil et entraîne une cécité. Les nourrissons prématurés, en particulier ceux nés avant 31 semaines d’âge gestationnel, passent généralement des examens ophtalmologiques réguliers afin que les médecins puissent détecter tout développement anormal des vaisseaux sanguins. En cas de risque élevé de décollement de la rétine, les médecins peuvent recourir à des traitements par laser ou administrer un médicament appelé bévacizumab.

Les nouveau-nés prématurés sont également exposés à un risque accru de développer d’autres problèmes ophtalmologiques, tels qu’une myopie, un mauvais alignement des yeux (strabisme), ou les deux.

Les nouveau-nés prématurés ayant du mal à s’alimenter et à maintenir une glycémie normale (taux de glucose dans le sang), sont souvent traités par perfusion intraveineuse de solutés glucosés ou reçoivent de petits repas fréquents. Sans cet apport régulier de glucose, les nouveau-nés prématurés peuvent développer des taux très bas de glucose dans le sang (hypoglycémie). La plupart des nouveau-nés qui ont une hypoglycémie ne présentent pas de symptômes. D’autres nouveau-nés peuvent être apathiques avec peu de tonus musculaire, s’alimentent peu ou deviennent agités. Dans de rares cas, des convulsions peuvent survenir.

Les nouveau-nés prématurés sont également prédisposés à une glycémie trop élevée (hyperglycémie) s’ils présentent une infection ou une hémorragie cérébrale ou lorsqu’ils reçoivent une quantité excessive de glucose par voie intraveineuse. Toutefois, l’hyperglycémie provoque rarement des symptômes et peut être contrôlée en limitant la quantité de glucose administrée au nouveau-né ou en utilisant de l’insuline pendant une courte période.

Un problème courant chez les nourrissons moins matures est la persistance du canal artériel (PCA). Chez le fœtus, le canal artériel est un vaisseau sanguin qui relie les deux grosses artères qui partent du cœur, l’artère pulmonaire et l’aorte (voir Circulation normale chez le fœtus). Chez un nourrisson à terme, la paroi musculaire du canal artériel ferme le vaisseau sanguin au cours des premières heures ou des premiers jours de vie. Chez les nourrissons prématurés, toutefois, le vaisseau sanguin peut rester ouvert, entraînant un débit sanguin excessif dans les poumons et faisant davantage travailler le cœur. Chez la plupart des nourrissons prématurés, la PCA finit par se fermer d’elle-même, mais des médicaments sont parfois administrés pour aider la PCA à se fermer plus rapidement. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est réalisée pour fermer la PCA.

La température corporelle est maintenue par le cerveau. Comme le cerveau des nouveau-nés prématurés n’est pas mature, ils ont des difficultés à réguler leur température corporelle. En raison de leur grande surface cutanée par rapport à leur poids en comparaison avec les enfants nés à terme, les nouveau-nés prématurés ont tendance à se refroidir rapidement et ont des difficultés à maintenir une température corporelle normale, notamment s’ils se trouvent dans une pièce froide, s’ils sont exposés à des courants d’air ou s’ils sont à proximité d’une fenêtre alors qu’il fait froid à l’extérieur. Si le bébé n’est pas maintenu au chaud, la température corporelle chute (ce que l’on appelle hypothermie). Les nouveau-nés en hypothermie prennent peu de poids et peuvent présenter plusieurs autres complications. Pour éviter l’hypothermie, les bébés prématurés sont maintenus au chaud dans une couveuse ou avec un chauffage radiant suspendu (voir Unité de soins intensifs néonataux [USIN]).

Les nouveau-nés grands prématurés peuvent devoir être hospitalisés en unité de soins intensifs néonataux plusieurs jours, semaines ou mois. Il peut être nécessaire de les équiper d’une sonde d’intubation et d’une machine qui aide l’air à entrer dans les poumons et à en sortir (respirateur) jusqu’à ce qu’ils soient capables de respirer eux-mêmes.

Ils sont alimentés par voie intraveineuse jusqu’à ce qu’ils tolèrent l’alimentation dans l’estomac au moyen d’une sonde d’alimentation et finalement l’alimentation par voie orale. Le lait de la mère est le meilleur aliment pour les enfants prématurés. L’alimentation avec du lait maternel réduit le risque de développer un trouble intestinal appelé entérocolite nécrosante et des infections. Comme le lait maternel est pauvre en certains nutriments comme le calcium, il peut être nécessaire de le mélanger avec une solution fortifiante pour les nouveau-nés qui ont un très faible poids à la naissance. Les formules infantiles spécifiquement conçues pour les nourrissons prématurés, qui sont riches en calories, peuvent également être utilisées si nécessaire.

Les nouveau-nés grands prématurés peuvent avoir besoin d’un médicament les incitant à respirer, comme la caféine, jusqu’à ce que la partie du cerveau contrôlant la respiration régulière soit mature.

Pour maintenir leur température, ces nouveau-nés doivent être mis en couveuse jusqu’à ce qu’ils soient capables de maintenir une température corporelle normale.

Les nouveau-nés très grands prématurés requièrent les mêmes soins que les nouveau-nés grands prématurés. Comme les nouveau-nés grands prématurés, ces nouveau-nés ne peuvent pas sortir de l’hôpital avant d’être capables de respirer de manière autonome, d’être nourris par voie orale, de maintenir une température corporelle normale et de prendre du poids.

Les nourrissons prématurés restent généralement hospitalisés jusqu’à ce que leurs problèmes médicaux soient correctement contrôlés et qu’ils :

• Sachent prendre une quantité adéquate de lait sans aide spéciale

• Prennent du poids de façon régulière

• Soient capables de maintenir une température corporelle normale dans un berceau

• Ne plus faire de pauses lors de la respiration (apnée du prématuré)

La plupart des nourrissons prématurés sont prêts à rentrer chez eux lorsqu’ils ont 35 à 37 semaines d’âge gestationnel et qu’ils pèsent 2 à 2,5 kilogrammes. Toutefois, on relève d’importantes variations. La durée d’hospitalisation du nourrisson n’affecte pas le pronostic à long terme.

Comme les nouveau-nés prématurés sont exposés à un risque d’apnée, de faible taux d’oxygène dans le sang et de fréquence cardiaque lente lorsqu’ils sont assis dans un siège-auto, de nombreux hôpitaux aux États-Unis soumettent les bébés prématurés au test du siège-auto avant qu’ils ne quittent l’hôpital. Ce test permet de déterminer si le nouveau-né est stable en position semi-inclinée dans un siège-auto. Ce test est généralement réalisé avec le siège-auto fourni par les parents. Les bébés prématurés, y compris ceux ayant réussi ce test, doivent être observés par un adulte ne conduisant pas pendant tous les trajets en voiture jusqu’à ce que les bébés aient atteint la date du terme prévue et qu’ils tolèrent systématiquement d’être dans leur siège-auto. Comme la couleur du bébé doit être observée, les trajets doivent se limiter aux heures du jour. Les longs trajets doivent être fractionnés en trajets de 45 à 60 minutes afin de pouvoir sortir le bébé de son siège et le repositionner.

Des enquêtes montrent que la plupart des sièges-autos ne sont pas installés de façon optimale. Par conséquent, il est recommandé de faire contrôler les sièges-autos par un inspecteur agréé. Les centres de contrôle peuvent être localisés ici. Certains hôpitaux offrent un service de contrôle, mais les conseils informels donnés par un membre du personnel hospitalier non agréé ne doivent pas être considérés comme équivalents à un contrôle réalisé par un spécialiste agréé en sièges-autos.

L’American Academy of Pediatrics (Académie américaine de pédiatrie) recommande d’utiliser les sièges-autos uniquement pour le transport routier et non comme siège ou lit pour le nourrisson à la maison. De nombreux médecins recommandent également aux parents de ne pas mettre les nourrissons prématurés dans des balancelles ou des transats au cours des premiers mois à la maison.

Après la sortie de l’hôpital, les nourrissons prématurés sont étroitement surveillés pour identifier d’éventuels troubles du développement et bénéficient de séances de kinésithérapie, d’ergothérapie et d’orthophonie si besoin.