Le Manuel MSD

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Tuberculose

Par

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Dernière révision totale mai 2018| Dernière modification du contenu juin 2018
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Les faits en bref
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La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse chronique provoquée par une bactérie présente dans l’air, Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte généralement les poumons.

  • La tuberculose se transmet principalement lorsqu’une personne respire de l’air contaminé par un patient atteint d’une forme active de la maladie.

  • Le symptôme le plus fréquent est la toux, mais certaines personnes peuvent aussi présenter de la fièvre et des sueurs nocturnes, une perte de poids, une sensation de malaise et, si la tuberculose atteint d’autres organes, divers autres symptômes.

  • Le diagnostic se fait généralement par un test cutané à la tuberculine ou un test sanguin, une radiographie des poumons et l’examen et la mise en culture d’un échantillon d’expectorations.

  • On traite toujours les patients par deux ou plusieurs antibiotiques afin de réduire les chances de voir apparaître une résistance bactérienne.

  • Un diagnostic précoce, le traitement plus une mise en quarantaine des patients atteints d’une maladie active jusqu’à ce qu’ils répondent au traitement, permet d’éviter une dissémination de la tuberculose.

Cette maladie touche généralement les poumons, mais peut aussi affecter presque tous les organes.

La bactérie responsable de la tuberculose s’appelle Mycobacterium tuberculosis. D’autres mycobactéries apparentées (comme Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum) peuvent provoquer, de façon occasionnelle, une maladie similaire. Ces bactéries, ainsi que Mycobacterium tuberculosis et d’autres, forment le complexe Mycobacterium tuberculosis.

D’autres mycobactéries, tout particulièrement le groupe appelé complexe mycobacterium avium (MAC), provoquent également la maladie chez l’homme. Les maladies qu’elles provoquent sont différentes de la tuberculose.

La lèpre est provoquée par d’autres mycobactéries.

La tuberculose dans le monde

Depuis longtemps, la tuberculose est un problème majeur de santé publique. Au 19e siècle, la maladie était responsable de plus de 30 % des décès en Europe. Avec l’apparition des antibiotiques antituberculeux à la fin des années 40, la maladie semblait vaincue. Malheureusement, en raison de certains facteurs, comme l’insuffisance des ressources de santé publique, la diminution de la réponse immunitaire due au SIDA, le développement d’une résistance aux médicaments et l’extrême pauvreté dans de nombreux pays du monde, la tuberculose continue d’être une maladie mortelle dans le monde entier, comme le montrent les statistiques de 2016 :

  • On recense chaque année 10,4 millions de nouveaux cas de tuberculose symptomatique et 1,7 million de morts causées par la maladie.

  • La plupart des nouveaux cas ont été recensés en Asie du Sud-Est (45 %), qui comprend l’Inde et le Pakistan, suivie de l’Afrique (25 %) et du Pacifique occidental (17 %), qui inclut la Chine, le Japon, les Philippines et l’Australie.

  • Le nombre de nouveaux cas varie énormément en fonction de la race, de l’âge, du sexe et du statut socioéconomique. En 2016, 64 % des nouveaux cas ont été recensés dans sept pays. La plupart des nouveaux cas ont été recensés en Inde, suivie de l’Indonésie, la Chine, les Philippines, le Pakistan, le Nigeria et l’Afrique du Sud.

  • On estime à 1 million les nouveaux cas concernant des enfants et à 250 000 les enfants décédés de tuberculose.

On estime qu’environ un quart de la population mondiale est infecté. La plupart des individus ont une infection latente (dormante). Seul un faible pourcentage de ces infections évolue vers une tuberculose active. À tout moment dans le monde entier, environ 15 millions de personnes sont atteintes de tuberculose active.

Dans le monde, la tuberculose est la neuvième principale cause de décès. Elle est la cause principale de décès dû à une maladie infectieuse, suivie par l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Dans les régions du monde où les deux infections sont courantes, le fait d’être infecté par le VIH ou le SIDA augmente considérablement le risque de contracter la tuberculose et de décès. En 2016, environ 0,4 million de personnes atteintes du VIH sont mortes de la tuberculose. La tuberculose est une cause fréquente de décès chez les personnes atteintes du VIH et elle est à l’origine d’environ 40 % des décès chez ces personnes.

Le saviez-vous ?

  • La tuberculose a causé 1,7 million de morts dans le monde en 2016.

La tuberculose aux États-Unis

Aux États-Unis, le taux de nouveaux cas a diminué entre 1994 et 2014. En 2016, 9 287 cas (environ 2,9 cas pour 100 000 personnes) ont été rapportés. En 2017, le nombre de nouveaux cas a diminué à environ 9 093 (environ 2,8 cas pour 100 000 personnes), le chiffre le plus bas depuis le début du recensement de cette information. Toutefois, l’incidence varie d’un État à l’autre : de 8,1 cas pour 100 000 personnes à Hawaï à 0,3 cas pour 100 000 personnes dans le Montana et le Wyoming.

Plus de la moitié des nouveaux cas aux États-Unis surviennent chez des personnes nées hors des États-Unis, dans des régions où la tuberculose est relativement fréquente (comme l’Afrique, l’Asie, ou l’Amérique latine). Le risque d’infection est accru pour les personnes qui vivent en groupes, comme les abris, les établissements de soins de longue durée, les prisons, et pour celles qui sont sans abri depuis l’année précédente. Aux États-Unis, les minorités sont affectées de manière disproportionnée. Le nombre de cas pour 100 000 personnes est de 4 à 16 fois plus élevé chez les minorités que chez les personnes blanches.

Développement de la tuberculose

Dans la plupart des maladies infectieuses (telles que l’angine à streptocoque ou la pneumonie), la maladie se déclare une fois que la bactérie a pénétré dans l’organisme du patient, qui en présente les symptômes dans un délai de 1 à 2 semaines. La tuberculose ne suit pas ce modèle.

La tuberculose se déroule par phases :

  • Primo-infection

  • Infection latente

  • Maladie active

En dehors des très jeunes enfants et des patients atteints d’un déficit du système immunitaire, il est rare que la maladie se développe immédiatement après l’entrée de l’agent de la tuberculose dans l’organisme (ce stade est appelé la primo-infection). Dans la plupart des cas, de nombreuses bactéries de la tuberculose pénétrant dans les poumons sont immédiatement tuées par les défenses immunitaires du patient. Les bactéries survivantes sont capturées par des globules blancs appelés macrophages. Les bactéries capturées peuvent rester vivantes dans ces cellules, mais dans un état inactif, pendant des années (ce stade est appelé infection latente). Dans 90 à 95 % des cas, les bactéries restent inopérantes, mais chez 5 à 10 % des patients infectés, elles commencent à se multiplier et sont responsables de l’apparition d’une maladie active. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre la maladie.

Primo-infection

Au cours des premières semaines de l’infection, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions avoisinants qui drainent les poumons. Ces ganglions lymphatiques sont situés juste à l’extérieur des poumons à l’endroit où les bronches pénètrent dans les poumons. Chez la plupart des personnes infectées, l’infection ne va pas plus loin, la bactérie devient inactive (latente) et ne provoque aucun symptôme.

Cependant, les enfants très jeunes (qui ont des défenses plus faibles contre les infections) et les personnes qui ont un système immunitaire affaibli peuvent développer une pneumonie et/ou une tuberculose qui touchent d’autres parties de l’organisme (tuberculose extrapulmonaire). En outre, chez les jeunes enfants, les ganglions affectés peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches et provoquer des symptômes.

D’ordinaire, l’infection n’est pas contagieuse lors de la phase de primo-infection.

Infection latente

Pendant la phase d’infection latente, les bactéries sont vivantes, mais elles sont inactives à l’intérieur de macrophages pendant de nombreuses années. L’organisme enferme les bactéries à l’intérieur de groupes de cellules, ce qui forme de minuscules cicatrices. Dans 90 à 95 % des cas, ces bactéries ne poseront aucun problème dans le futur.

L’infection n’est pas contagieuse lors de la phase d’infection latente.

Maladie active

Chez près de 5 à 10 % des personnes infectées, le bacille dormant de la tuberculose finit par commencer à se multiplier et déclenche la maladie active. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre la maladie.

Plus de la moitié du temps, les bactéries dormantes sont réactivées dans les 2 premières années suivant la primo-infection, mais elles peuvent rester inactives très longtemps, même pendant des décennies.

En général, les médecins ne savent pas pourquoi le bacille dormant est réactivé, mais la réactivation est plus susceptible de se produire lorsque le système immunitaire de la personne est affaibli, par exemple, pour les raisons suivantes :

  • Âge très avancé

  • Utilisation de corticoïdes

  • Utilisation de nouveaux médicaments anti-inflammatoires sur ordonnance comme l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab

D’autres affections qui favorisent la réactivation comprennent :

Comme beaucoup de maladies infectieuses, la tuberculose se propage très rapidement et elle est beaucoup plus dangereuse pour les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Chez de tels patients, la tuberculose peut être fatale.

Transmission de l’infection

Mycobacterium tuberculosis ne peut vivre que chez l’homme. Ces bactéries ne sont normalement pas transmises par les animaux, les insectes, la terre, ou les objets inanimés. La tuberculose se transmet presque exclusivement en respirant de l’air contaminé par une personne atteinte de la maladie active. Le fait de toucher une personne atteinte de la maladie ne la propage pas, car Mycobacterium tuberculosis est presque exclusivement transmis par l’air.

Mycobacterium bovis, qui peut infecter les animaux et qui est parfois responsable d’une maladie similaire, est différent. Dans les pays en voie de développement, les personnes sont infectées par Mycobacterium bovis en buvant le lait non pasteurisé d’une vache infectée. Dans les pays développés, ce type de tuberculose est rarement un problème, car des tests de dépistage de la tuberculose sont faits sur le bétail et le lait est pasteurisé. Cependant, il arrive parfois que du fromage fabriqué avec du lait non pasteurisé de vaches infectées soit illégalement introduit aux États-Unis et soit à l’origine de maladie. Si Mycobacterium bovis infecte les poumons, les personnes peuvent transmettre la bactérie à d’autres personnes lorsqu’elles toussent ou éternuent.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes atteintes de tuberculose active contaminent souvent l’air lorsqu’ils toussent, ils éternuent ou même lorsqu’ils parlent ou chantent.

Les personnes atteintes d’une tuberculose active au niveau des poumons ou du larynx peuvent contaminer l’air avec les bactéries émises par la toux, les éternuements, et même en parlant ou en chantant. Ces bactéries peuvent rester dans l’air pendant plusieurs heures. Si une autre personne les inspire, elle peut s’infecter. Donc, les personnes en contact avec un patient souffrant d’une tuberculose active (comme les membres de la famille ou le personnel médical qui soigne ce type de patient) ont un risque élevé de contracter cette l’infection. Cependant, une fois qu’un traitement efficace a commencé, le risque de propagation de l’infection diminue rapidement, généralement au bout de 2 semaines.

Les patients qui présentent une affection latente ou une forme de tuberculose qui n’affecte pas les poumons ou le larynx ne diffusent pas les bactéries dans l’air et ne peuvent transmettre l’infection.

Évolution et transmission de l’infection

L’évolution de la tuberculose du stade latent au stade actif est très variable. L’évolution vers une maladie active est beaucoup plus probable et plus rapide chez les patients atteints d’une infection à VIH et chez les patients qui ont un déficit du système immunitaire d’une autre origine (y compris l’utilisation de médicaments). Si des personnes atteintes de l’infection par le VIH sont infectées par Mycobacterium tuberculosis, elles ont une probabilité d’environ 10 % de développer une maladie active chaque année. Au contraire, les personnes atteintes d’une tuberculose latente mais qui ne sont pas atteintes de l’infection par le VIH ont seulement 5 à 10 % de chance de développer une maladie active au cours de leur existence.

Lorsque le système immunitaire fonctionne normalement, la tuberculose active se limite en général aux poumons (tuberculose pulmonaire).

La tuberculose extrapulmonaire provient généralement de la maladie pulmonaire qui s’est propagée par voie sanguine à d’autres parties de l’organisme. Comme dans les cas d’atteinte pulmonaire, l’infection ne produit pas toujours la maladie, mais les bactéries peuvent rester latentes dans une très petite cicatrice. Ces bactéries dormantes peuvent se réactiver plus tard, avec apparition de symptômes spécifiques des organes atteints.

La tuberculose miliaire se développe si un grand nombre de bactéries se déplacent par voie sanguine et se propagent dans tout l’organisme. Ce type de tuberculose est potentiellement mortel.

Symptômes et complications

Tuberculose pulmonaire

Certaines personnes atteintes d’une tuberculose pulmonaire active ne présentent aucun symptôme, hormis une sensation de malaise, une fatigue, une perte d’appétit et une perte de poids. Ces symptômes se développent progressivement sur plusieurs semaines. D’autres personnes présentent également des symptômes suggérant une infection pulmonaire, tels qu’une toux.

La toux est le symptôme le plus fréquent dans la tuberculose. Comme la maladie évolue lentement, une personne infectée peut initialement imputer sa toux au tabac, à un épisode grippal récent, un rhume ou à de l’asthme. Le matin, la toux peut générer une petite quantité d’expectorations vertes ou jaunes, d’ordinaire lorsque la personne se réveille. Au bout d’un certain temps, les expectorations peuvent être striées de sang, bien que l’expectoration d’une grosse quantité de sang soit rare.

Les patients peuvent se réveiller la nuit et être affublés de sueurs froides, avec ou sans fièvre. Parfois, les sueurs sont si abondantes que le malade doit changer son pyjama ou même ses draps. Cependant, ces sueurs nocturnes ne sont pas toujours présentes, et beaucoup d’autres pathologies peuvent en être responsables.

Rapidement, l’apparition d’un essoufflement accompagné d’une douleur thoracique peut être le signe de la présence d’air (pneumothorax) ou de liquide (épanchement pleural) dans l’espace situé entre les poumons et la paroi thoracique. Environ un tiers des infections débute par un épanchement pleural. Enfin, un grand nombre de tuberculoses non traitées se traduit souvent par un essoufflement (dyspnée) lorsque l’infection se propage aux poumons.

Tuberculose extrapulmonaire

Les sites les plus fréquents de tuberculose extrapulmonaire sont probablement

  • Ganglions lymphatiques

  • Reins

Elle peut aussi toucher les os, le cerveau, la cavité abdominale, la membrane à deux feuillets autour du cœur (péricarde), les articulations (en particulier celles qui sont soumises à une charge, comme les hanches ou les genoux) et les organes reproducteurs. Lorsque la tuberculose atteint ces organes, elle peut être difficile à diagnostiquer.

Les symptômes de tuberculose extrapulmonaire sont vagues, mais ils se manifestent généralement par une fatigue, une diminution de l’appétit, une fièvre intermittente, des sueurs, voire une perte de poids.

Parfois, l’infection est responsable de douleurs, d’une gêne, d’un amas de pus (abcès) ou d’autres symptômes, suivant la zone infectée :

  • Ganglions lymphatiques : Lors d’une infection tuberculeuse récente, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions qui drainent les poumons. Si les défenses naturelles de l’organisme peuvent maîtriser l’infection, celle-ci ne se développe pas et les bactéries deviennent quiescentes (dormantes). Toutefois, les enfants très jeunes ont des défenses plus faibles. Chez eux, les ganglions qui drainent les poumons peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches, ce qui entraîne une toux aboyante et un éventuel collapsus pulmonaire. Parfois, les bactéries diffusent le long des voies lymphatiques jusqu’aux ganglions du cou. L’infection de ces ganglions peut s’extérioriser à travers la peau avec émission de pus. Parfois, les bactéries utilisent la circulation sanguine pour atteindre les ganglions lymphatiques dans d’autres parties du corps.

  • Reins : L’infection des reins peut entraîner de la fièvre, une dorsalgie et parfois du sang dans les urines. L’infection se propage souvent jusqu’à la vessie, entraînant des mictions plus fréquentes et des douleurs à la miction.

  • Organes génitaux : La tuberculose peut aussi infecter les organes génitaux. Chez les hommes, la tuberculose génitale se manifeste par une hypertrophie du scrotum. Chez les femmes, elle est responsable de douleurs pelviennes et d’irrégularités menstruelles et augmente le risque de grossesse extra-utérine (grossesse ectopique).

  • Cerveau : La tuberculose qui atteint les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) peut être mortelle. Aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés, la méningite tuberculeuse survient surtout chez les personnes âgées ou chez les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Dans les pays en voie de développement, la méningite tuberculeuse est plus fréquente chez les enfants de la naissance jusqu’à l’âge de 5 ans. Les symptômes sont une fièvre, des maux de tête permanents, une raideur de la nuque, des nausées, une confusion et une somnolence pouvant aboutir à un coma. La tuberculose peut également toucher le cerveau lui-même, formant une masse appelée tuberculome. Le tuberculome peut provoquer des symptômes comme des céphalées, des convulsions ou une faiblesse musculaire. Les tuberculomes sont également plus fréquents et plus destructeurs chez les personnes atteintes de l’infection par le VIH.

  • Péricarde : Dans la péricardite tuberculeuse, le péricarde (membrane à deux feuillets entourant le cœur) s’épaissit et parfois laisse échapper un liquide dans l’espace compris entre le péricarde et le cœur. La capacité de pompage du cœur s’en trouve affectée, ce qui provoque de la fièvre, une douleur thoracique, un gonflement des veines du cou et des difficultés respiratoires. Dans les régions du monde où la tuberculose est endémique (fréquente), la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque.

  • Intestin : La tuberculose intestinale est essentiellement observée dans les pays en voie de développement où la tuberculose des vaches est un problème. Elle se transmet en mangeant ou en buvant des produits laitiers non pasteurisés, contaminés par Mycobacterium bovis. Cette infection peut provoquer douleur, diarrhée, occlusion intestinale et expulsion de sang rouge vif par l’anus. Les tissus de l’abdomen peuvent gonfler. Ce gonflement peut être confondu avec un cancer.

  • Peau : La tuberculose peut se propager à partir d’un autre site, comme les ganglions lymphatiques ou les os, vers la peau (tuberculose cutanée). Elle peut être responsable de nodules fermes indolores. Puis, ces nodules grossissent et forment des lésions ouvertes. Des canaux peuvent se former entre la zone infectée dans l’organisme et la peau, et du pus peut s’écouler à travers ces canaux.

Tableau
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Tuberculose : Une maladie qui touche de nombreux organes

Foyer infectieux

Symptômes ou complications

Cavité abdominale

Fatigue, œdème, légère sensibilité au toucher et douleur identique à celle de l’appendicite

Vessie

Douleurs à la miction et présence de sang dans les urines

Os (principalement chez les enfants)

Gonflement et faible douleur

Tissus recouvrant le cerveau et la moelle épinière (méninges)

Fièvre, maux de tête, nausées, somnolence, confusion, raideur de la nuque et, en l’absence de traitement, coma

Péricarde (membrane à deux feuillets entourant le cœur)

Fièvre, douleur thoracique, protubérance des veines du cou et essoufflement

Articulations

Symptômes semblables à ceux d’une arthrite

Reins

Lésions rénales avec fièvre, maux de dos et présence de globules blancs (pus) et de sang dans les urines

Ganglions lymphatiques

Ganglions lymphatiques gonflés qui peuvent s’enflammer et devenir sensibles et desquels peut s’écouler du pus

Organes reproducteurs chez l’homme

Grosseur au niveau du scrotum

Organes reproducteurs chez la femme

Douleurs pelviennes chroniques et stérilité ou grossesse extra-utérine (ectopique)

Rachis

Maux de dos constants ou qui s’aggravent, tassement vertébral et paralysie des jambes

Pleins feux sur le vieillissement : Tuberculose

Si une tuberculose latente se réactive chez des personnes âgées, elle peut causer peu de symptômes. Par conséquent, il se peut que les médecins ne pensent pas à une tuberculose pendant des semaines, voire des mois. Chez les personnes âgées, la présence d’autres troubles rend également difficile le diagnostic d’une réactivation de tuberculose.

Les personnes âgées qui vivent en maison de retraite sont exposées à un risque d’infection par la tuberculose. La pneumonie qui en résulte peut ne pas être reconnue comme tuberculose. Ainsi, il se peut qu’elle ne soit pas correctement traitée et qu’elle soit transmise à d’autres personnes.

Aux États-Unis, la tuberculose miliaire affecte le plus souvent des personnes âgées. La tuberculose miliaire est un type de tuberculose susceptible de menacer le pronostic vital qui survient lorsqu’un grand nombre de bactéries se déplace dans la circulation sanguine et se propage dans tout l’organisme.

La tuberculose qui affecte les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) est également plus fréquente chez les personnes âgées. Cette infection potentiellement mortelle provoque fièvre, maux de tête permanents, raideur de la nuque, nausées, confusion et somnolence pouvant aboutir à un coma.

Si des personnes âgées ont une tuberculose latente chronique, les médecins évaluent les risques et les bénéfices d’un traitement par antibiotiques antituberculeux pour empêcher le développement d’une tuberculose active. Le risque que ces médicaments aient des effets indésirables peut être plus élevé que le risque de développer la tuberculose. Dans de tels cas, les médecins demandent souvent conseil à un spécialiste avant de décider d’utiliser ces antibiotiques ou non.

Diagnostic

  • Radiographie du thorax

  • Examen, culture et autres analyses d’un échantillon d’expectorations

  • Test cutané tuberculinique

  • Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose

  • Tests de dépistage de la tuberculose pour les personnes à risque

Parfois, la première indication de tuberculose est un test de dépistage positif. Des tests de dépistage de la tuberculose sont effectués de façon routinière pour les personnes présentant un risque de tuberculose.

Les médecins peuvent suspecter la tuberculose en se basant sur les symptômes, tels que fièvre, toux durant plus de 3 semaines, toux avec sang, douleur thoracique et difficultés respiratoires.

Lorsque les médecins suspectent une tuberculose, les premiers examens effectués sont :

  • Radiographie du thorax

  • Examen microscopique et culture d’un échantillon d’expectorations

  • Tests rapides à la recherche du matériel génétique (ADN) de Mycobacterium tuberculosis dans des échantillons d’expectorations

Si le diagnostic n’est toujours pas clair, les tests suivants peuvent être effectués :

  • Test cutané tuberculinique

  • Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose

Si une tuberculose est diagnostiquée, des analyses de sang à la recherche de l’infection par le VIH (facteur de risque de tuberculose) peuvent être réalisées.

Radiographie du thorax pour la tuberculose

Chez les tuberculeux, la radiographie du thorax est généralement anormale. Cependant, les images anormales obtenues sur une radiographie thoracique dans la tuberculose ressemblent souvent à celles vues dans d’autres pathologies, si bien que le diagnostic peut donc dépendre des résultats du test cutané tuberculinique et de l’analyse des expectorations destinée à déceler la présence de Mycobacterium tuberculosis.

Analyses des expectorations pour détecter le bacille de la tuberculose

Un échantillon d’expectorations est examiné au microscope pour détecter la présence des bactéries responsables de la tuberculose et est utilisé pour mettre en culture la bactérie. L’examen microscopique est beaucoup plus rapide que la culture, mais il est moins précis. Il détecte seulement la moitié des cas de tuberculose identifiés en culture. Cependant, comme les bactéries de la tuberculose se multiplient lentement, il faut attendre plusieurs semaines les résultats des cultures. Pour cette raison, on commence souvent le traitement des patients susceptibles d’avoir une tuberculose, avant que le médecin ait les résultats des examens et de la culture des expectorations. Un test de culture, largement répandu, est capable d’identifier Mycobacterium tuberculosis en routine dans un délai de 21 jours.

Les tests qui augmentent la quantité du matériel génétique de la bactérie (tests d’amplification des acides nucléiques) peuvent confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis en 24 à 48 heures. Un échantillon d’expectorations est souvent utilisé, mais des échantillons d’autres tissus, par exemple de ganglions, peuvent être utilisés le cas échéant.

Des tests génétiques permettent aussi d’identifier rapidement les bactéries qui sont résistantes à certains médicaments habituellement utilisés pour traiter la tuberculose et donc aident le médecin à choisir un traitement efficace. Ces tests détectent les mutations des gènes de la bactérie qui lui permettent de résister au traitement par certains médicaments.

Test cutané pour la tuberculose

Un test tuberculinique (également appelé examen de Mantoux ou PPD pour protéine purifiée dérivée) est réalisé en injectant une petite quantité d’une protéine dérivée de la bactérie responsable de la tuberculose entre les couches de la peau, généralement au niveau de l’avant-bras. Un renflement pâle apparaît immédiatement, puis disparaît au bout de quelques heures. Ce renflement signifie que le test a été réalisé correctement. Environ 2 ou 3 jours plus tard, on examine le site d’injection. L’apparition d’un gonflement, ferme au toucher et de taille supérieure à une taille prédéfinie correspond à un résultat positif. Un érythème (rougeur) autour du site d’injection, sans gonflement, ne correspond pas à un résultat positif.

Chez certains patients très malades ou qui ont un déficit du système immunitaire (comme les personnes infectées par le VIH), la réaction cutanée à la tuberculine peut être négative même s’ils sont infectés par la tuberculose.

Bien que le test cutané tuberculinique soit l’un des examens les plus utilisés pour diagnostiquer la tuberculose, il indique seulement que la personne a été infectée par la bactérie au cours de son existence Il ne permet pas de savoir si l’infection est encore active.

Par ailleurs, les résultats peuvent aussi indiquer la présence d’une tuberculose, même si ce n’est pas le cas (résultat faux positif) parce que la personne a une infection apparentée (qui est généralement sans danger) ou parce qu’elle a été récemment vaccinée contre la tuberculose.

Les résultats peuvent aussi indiquer que la personne n’est pas infectée par la bactérie de la tuberculose, alors qu’elle l’est (résultat faux négatif). Mais, généralement, les résultats sont faux négatifs uniquement chez les personnes qui :

  • Ont de la fièvre

  • Sont très malades

  • Sont âgées

  • Sont atteintes d’un déficit du système immunitaire, comme l’infection par le VIH

  • Prennent un médicament inhibant le système immunitaire, comme un corticoïde

Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose

Le test de détection de la production d’interféron-gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) est un test sanguin qui permet de détecter la tuberculose. Pour ce test, un échantillon sanguin est mélangé avec des protéines synthétiques identiques à celles produites par la bactérie responsable de la tuberculose. Si la personne est infectée par cette bactérie, ses globules blancs produisent certaines substances (interférons) en réponse aux protéines synthétiques. On vérifie alors la présence des interférons pour dépister la tuberculose.

Ce test, contrairement au test tuberculinique, n’est pas influencé par une récente vaccination contre la tuberculose.

Autres tests

Un échantillon est généralement suffisant mais parfois, le médecin peut prélever un échantillon d’un liquide ou d’un tissu pulmonaire pour faire le diagnostic. On insère un instrument appelé bronchoscope par la bouche ou les narines jusque dans les voies aériennes. On l’utilise pour inspecter les bronches et obtenir un échantillon de liquide ou de tissu pulmonaire. Cette technique est réalisée surtout quand d’autres maladies, telles qu’un cancer du poumon, sont suspectées.

Quand les symptômes suggèrent une méningite tuberculeuse, le médecin peut faire une ponction lombaire pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien. Comme la bactérie responsable de la tuberculose est difficile à trouver dans le liquide céphalorachidien et comme les cultures nécessitent plusieurs semaines, on peut utiliser la technique PCR (réaction en chaîne par polymérase) sur l’échantillon. Au cours de cette réaction, il y a production de nombreuses copies d’un gène, ce qui rend plus facile l’identification de l’ADN de la bactérie. Bien que les résultats du test soient rapidement disponibles, le médecin commence généralement immédiatement le traitement antibiotique en cas de suspicion d’une méningite tuberculinique. Un traitement précoce peut éviter le décès du patient et minimiser les atteintes cérébrales.

Tests de dépistage de la tuberculose

Certains tests sont effectués de façon routinière chez les personnes présentant un risque de tuberculose. Il s’agit du test cutané à la tuberculine et du test de détection de la production d’interféron gamma (IGRA).

Les personnes exposées à un risque de tuberculose sont celles qui :

  • Vivent ou travaillent avec des personnes qui ont une tuberculose active (le dépistage est fait annuellement)

  • Viennent d’émigrer de régions où la tuberculose est endémique

  • Vont être traitées par des médicaments qui peuvent affaiblir le système immunitaire et réactiver une tuberculose latente le cas échéant (par exemple, corticoïdes et chimiothérapie anticancéreuse)

  • Présentent des signes évocateurs d’une tuberculose sur une radiographie du thorax effectuée pour une autre raison

  • Ont un système immunitaire affaibli (par exemple, en raison de l’infection par le VIH)

  • Présentent certaines affections, telles que le diabète, une maladie rénale ou un cancer de la tête ou du cou

  • Ont plus de 70 ans

  • S’injectent des drogues illicites

Si les résultats du test cutané ou du test sanguin sont positifs, la personne est examinée par un médecin et une radiographie du thorax est effectuée. Si la radiographie du thorax est normale, et si la personne ne présente pas de symptômes évocateurs de la tuberculose, elle a probablement une tuberculose latente. Les personnes atteintes de tuberculose latente sont traitées par des antibiotiques ( Traitement précoce de la tuberculose). Si la radiographie du thorax est anormale, la personne est examinée pour déceler une tuberculose active ( Tuberculose : Diagnostic).

Traitement

  • Isolement

  • Antibiotiques

  • Parfois, chirurgie ou corticoïdes

La plupart des personnes infectées n’ont pas besoin d’être hospitalisées pour être traitées. Une personne est hospitalisée en cas de :

  • Tuberculose grave

  • Autre maladie grave

  • Doit subir des procédures diagnostiques

  • N’a pas d’endroit adapté où se rendre (par exemple, si elle est sans abri)

  • Vit dans une situation de groupe où elle rencontrerait régulièrement des personnes qui n’ont jamais été exposées (par exemple dans une maison de santé)

Isolement

Les personnes présentant une tuberculose pulmonaire traitées à l’hôpital sont isolées dans une pièce spécialement conçue pour minimiser le risque de propagation des infections dans l’air. La porte reste fermée autant que possible, et l’air de la pièce est changé au moins 12 fois par heure. Les personnes qui restent en isolement n’ont pas besoin de porter un masque chirurgical si elles peuvent suivre les instructions concernant la façon de couvrir la toux. En revanche, toute personne entrant dans la pièce doit porter un appareil de protection respiratoire (appareil filtrant spécialement adapté, et non pas un simple masque chirurgical).

Les personnes peuvent passer de l’isolement à une chambre d’hôpital ordinaire lorsqu’elles ont clairement répondu au traitement, généralement lorsque tous les critères suivants sont respectés :

  • Les échantillons d’expectorations sont négatifs (aucune bactérie de la tuberculose n’est observée) pendant un certain temps.

  • Elles n’ont plus de fièvre.

  • Elles ont retrouvé l’appétit et un certain bien-être.

Antibiotiques

De nombreux antibiotiques sont efficaces contre la maladie. Mais du fait de la croissance très lente des bactéries responsables de la tuberculose, les antibiotiques doivent être administrés pendant une longue période (6 mois ou davantage). Le traitement doit être continué longtemps après que le patient a récupéré. Sinon, la tuberculose a tendance à réapparaître car elle n’a pas été totalement éliminée. En outre, la bactérie de la tuberculose peut devenir résistante aux antibiotiques.

La plupart des patients oublient de prendre leurs médicaments quotidiens sur cette longue période. D’autres interrompent le traitement, pour divers motifs, dès qu’ils se sentent mieux. Pour ces raisons, de nombreux spécialistes recommandent que le traitement soit administré par un professionnel de santé qui peut ainsi surveiller la prise des comprimés. Cette modalité thérapeutique est appelée traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT). Dans la mesure où le traitement supervisé assure la prise régulière de chaque dose, les médicaments ne sont généralement administrés que 2 à 3 fois par semaine après les 2 premières semaines.

On utilise toujours deux antibiotiques ou plus, qui ont une action différente, car un traitement par un seul antibiotique peut laisser en vie quelques bactéries résistantes à ce médicament. Pour la plupart des autres bactéries, quelques bactéries ne suffisent pas pour provoquer une rechute, mais dans le cas de la tuberculose, les personnes traitées par une monothérapie développent rapidement une forme de maladie résistante au médicament.

Généralement, il y a deux phases de traitement pour les personnes qui n’ont jamais été traitées :

  • Phase initiale (intensive) : Les personnes prennent 4 antibiotiques pendant 2 mois.

  • Phase de continuation : Les personnes prennent seulement deux antibiotiques pendant 4 à 7 mois, selon les résultats des analyses des expectorations et de radiographie du thorax.

Antibiotiques le plus fréquemment utilisés :

  • Isoniazide

  • Rifampicine

  • Pyrazinamide

  • Éthambutol

Ces quatre médicaments sont généralement utilisés ensemble et sont utilisés les premiers (médicaments de première intention). Parfois, on ajoute au traitement la streptomycine. Tous ces médicaments ont des effets indésirables, mais on obtient 95 % de guérison chez les patients atteints de tuberculose, sans apparition d’aucun effet indésirable grave.

Tableau
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Médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose

Médicament

Voie de transmission

Effets secondaires

Médicaments de première intention*

Isoniazide

Voie orale

Atteinte hépatique chez 1 personne sur 1 000, se traduisant par de la fatigue, une perte d’appétit, des nausées, des vomissements et un ictère (jaunisse)

Parfois, un engourdissement dans les membres (neuropathie périphérique)

Rifampicine (et les médicaments apparentés rifabutine et rifapentine)

Voie orale

Atteinte hépatique, en particulier quand la rifampicine est associée à l’isoniazide (mais les effets disparaissent à l’arrêt du médicament)

Coloration rouge orangé des urines, des larmes et de la sueur

Rarement, une numération leucocytaire ou plaquettaire faible

Pyrazinamide

Voie orale

Atteinte hépatique, troubles digestifs, et parfois, goutte

Éthambutol

Voie orale

Parfois, vision trouble et altération de la vision des couleurs (car le médicament touche parfois le nerf optique)

Médicaments de seconde intention

Aminosides, comme la streptomycine, l’amikacine et la kanamycine

Voie intramusculaire

Atteinte rénale, étourdissement, perte de l’audition (due à des lésions des nerfs de l’oreille interne), éruption cutanée et fièvre

Fluoroquinolones, comme la lévothyroxine ou la moxifloxacine

Voie orale

Inflammation ou rupture des tendons

Nervosité, tremblements et convulsions

Capréomycine

Voie intramusculaire

Effets secondaires similaires à ceux des aminosides (mais la capréomycine est souvent mieux tolérée si le traitement doit être long)

* Le traitement de première intention est souvent le traitement de premier choix.

 Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la tuberculose est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer l’un des médicaments de première intention.

De nombreuses associations et schémas posologiques existent pour ces médicaments. L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent être réunis dans la même gélule pour limiter le nombre de comprimés à prendre tous les jours et réduire le risque de résistance médicamenteuse. Contrairement à d’autres antibiotiques, ceux utilisés dans le traitement de la tuberculose sont généralement pris ensemble à la même heure, une fois par jour ou 2 ou 3 fois par semaine.

Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la tuberculose est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer les médicaments de première intention. D’autres antibiotiques sont utilisés comme médicaments de deuxième intention. À savoir : aminosides (comme la streptomycine, la kanamycine et l’amikacine), capréomycine (qui est apparentée aux aminosides) et fluoroquinolones (comme la lévofloxacine et la moxifloxacine).

D’autres médicaments sont parfois utilisés pour traiter la tuberculose, mais ils sont moins efficaces et ont davantage d’effets secondaires. Généralement, ils ne sont utilisés que pour traiter la tuberculose hautement résistante aux autres médicaments.

Le saviez-vous ?

  • Le traitement antituberculeux doit être poursuivi longtemps après que le patient a récupéré.

Pharmacorésistance

Les bactéries responsables de la tuberculose peuvent facilement devenir résistantes aux antibiotiques, en particulier lorsque les personnes ne prennent pas leurs médicaments régulièrement ou pendant la période requise.

Les bactéries résistantes aux antibiotiques sont responsables de plus en plus de cas de tuberculose (tuberculose pharmacorésistante). En 2016, on estime que 600 000 personnes ont développé une tuberculose résistante à la rifampicine. Environ 490 000 de ces cas étaient également résistants à l’isoniazide et parfois à d’autres médicaments.

La pharmacorésistance est un problème grave, car la tuberculose pharmacorésistante doit être traitée pendant très longtemps. En général, les personnes atteintes doivent prendre quatre ou cinq médicaments pendant 18 à 24 mois. Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose pharmacorésistante sont souvent moins efficaces, plus toxiques et plus onéreux.

Les bactéries responsables de la tuberculose résistantes aux antibiotiques sont classées comme suit

  • Bactéries multirésistantes (TB-MR) : Résistantes au moins à l’isoniazide et à la rifampicine

  • Bactéries ultrarésistantes (TB-UR) : Résistantes à l’isoniazide, à la rifampicine, aux fluoroquinolones et à au moins l’un des trois autres antibiotiques administrés par injection

Plusieurs nouveaux médicaments antituberculeux (y compris la bédaquiline, le délamanide et le sutézolide) sont actifs contre les souches de bactéries pharmacorésistantes et pourraient aider à maîtriser l’épidémie de pharmacorésistance.

Autres traitements

L’ablation chirurgicale d’une partie de poumon est rarement nécessaire si la personne respecte scrupuleusement le schéma thérapeutique. Toutefois, une chirurgie est parfois nécessaire pour traiter les personnes qui présentent :

  • Infections hautement pharmacorésistantes

  • Toux qui continue à produire du sang

  • Obstruction des voies respiratoires

  • Accumulation de pus (pour le drainer)

Lorsque la péricardite tuberculeuse entraîne une importante limitation de la contractilité cardiaque, l’ablation chirurgicale du péricarde peut être nécessaire. Un tuberculome cérébral doit aussi parfois être retiré chirurgicalement.

Les médecins donnent parfois des corticoïdes (la dexaméthasone, par exemple) lorsque la tuberculose a provoqué une inflammation importante, en particulier chez les personnes souffrant de méningite, de péricardite, ou d’inflammation pulmonaire.

Prévention

La prévention de la tuberculose comporte trois aspects :

  • Arrêter la propagation de l’infection

  • Traiter l’infection le plus tôt possible avant qu’elle ne devienne une maladie active

  • Parfois, vaccination

Arrêter la propagation de la tuberculose

Comme les bactéries de la tuberculose sont transportées par voie aérienne, un bon renouvellement de l’air diminue donc leur concentration et limite leur diffusion. On peut aussi utiliser des lampes à lumière ultraviolette germicide pour éliminer les bactéries présentes dans l’air des lieux fréquentés par des personnes à risque, tels que les refuges pour sans-abri, les prisons ou les salles d’attente des services d’urgences et hospitaliers en général. Le personnel soignant qui manipule des échantillons de tissus ou de liquide infectés, ou qui travaille avec des personnes potentiellement infectées, porte des masques spéciaux, appelés appareil de protection respiratoire, qui filtrent l’air pour se protéger contre l’infection.

Aucune précaution n’est nécessaire si les personnes sont asymptomatiques même si leurs tests cutanés ou sanguins sont positifs.

La plupart des personnes souffrant de tuberculose active n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Cependant, pour prévenir la propagation de la maladie, les mesures suivantes sont nécessaires :

  • Rester à la maison

  • Éviter les visiteurs (il n’est pas nécessaire d’éviter les membres de la famille qui ont déjà été exposés)

  • Couvrir sa toux avec un mouchoir ou tousser dans son coude

Ces mesures de précautions doivent être suivies, jusqu’à ce que la personne réagisse au traitement et ne tousse plus. Il faut seulement une ou deux semaines pour qu’un traitement par des antibiotiques adéquats réduise la probabilité de diffusion de la maladie par le patient. Cependant, si une personne infectée travaille ou vit avec des personnes à haut risque (comme de jeunes enfants ou des personnes atteintes du SIDA), il peut être nécessaire d’effectuer des examens répétés d’expectorations pour déterminer le moment où le risque de transmission est passé. De plus, les patients qui continuent à tousser sous traitement, qui ne prennent pas correctement leurs médicaments ou qui présentent une tuberculose résistante aux médicaments doivent suivre ces précautions plus longtemps pour éviter la propagation de la maladie.

Le traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT) contribue aussi à empêcher la propagation de l’infection. Veiller à ce que les personnes infectées prennent les médicaments prescrits en suivant les indications du médecin augmente les chances d’éradication de la bactérie.

Les agents de la santé publique tentent de déterminer qui peut avoir été infecté par une personne tuberculeuse et incitent ces personnes à se soumettre à un test de dépistage de la tuberculose.

Traitement précoce de la tuberculose

Comme la tuberculose n’est transmise que par des personnes chez qui la maladie est active, le traitement de la maladie latente et le diagnostic et le traitement précoces de la phase active représentent donc l’une des meilleures façons de bloquer la propagation des germes.

La plupart des personnes avec un test cutané tuberculinique ou des analyses de sang positifs sont traitées même si elles ne sont pas encore malades.

L’isoniazide est un antibiotique très efficace qui bloque l’infection avant qu’elle ne devienne active. Il est administré quotidiennement pendant 9 mois. Chez certains patients, seule la rifampicine est administrée quotidiennement pendant 4 mois. Dans certains pays, on utilise une association d’isoniazide et de rifapentine une fois par semaine pendant 3 mois en traitement supervisé.

Le traitement préventif est très efficace chez les jeunes qui ont un test cutané positif à la tuberculine. Il tend aussi à être utile chez les personnes âgées à risque élevé de tuberculose, par exemple, si l’un des éléments suivants s’applique :

  • Le test cutané ou sanguin est passé récemment de négatif à positif.

  • La personne a été exposée récemment.

  • Elle a un système immunitaire affaibli.

Toutefois, le risque de toxicité des antibiotiques chez les personnes âgées souffrant d’une maladie latente ancienne peut être supérieur à celui de développer la tuberculose. Dans de tels cas, le médecin demande conseil à un spécialiste avant de décider de mettre en place un traitement préventif.

Lorsque le test cutané ou sanguin d’une personne est positif, le risque de développement d’une infection active est élevé dans les situations suivantes :

  • Si la personne contracte l’infection par le VIH

  • Si elle est traitée par des corticoïdes ou d’autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (y compris certains des nouveaux médicaments anti-inflammatoires).

Il est généralement nécessaire de traiter l’infection latente chez ce type de patients.

Vaccination contre la tuberculose

Dans la plupart des pays en développement, un vaccin appelé le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est utilisé pour faire ce qui suit :

  • Empêcher le développement de complications graves, comme la méningite

  • Prévenir l’infection chez les personnes à risque élevé d’infection par Mycobacterium tuberculosis, en particulier les enfants.

Les médecins ne recommandent généralement pas le vaccin BCG aux personnes vivant aux États-Unis. Cependant, le vaccin peut jouer un rôle dans la protection du personnel soignant et des personnes (particulièrement les enfants) exposées à des bactéries responsables de la tuberculose résistantes à deux antibiotiques ou plus.

Les chercheurs travaillent au développement d’un vaccin plus efficace.

Des patients qui ont reçu le BCG à la naissance peuvent être positifs au test cutané tuberculinique des années plus tard, même s’ils n’ont pas été infectés par les bactéries de la tuberculose. L’effet du vaccin BCG sur les résultats du test tuberculinique est généralement plus léger que celui de la tuberculose, et il diminue dans le temps. Environ 15 ans après la vaccination par le BCG, un résultat positif est beaucoup plus susceptible d’être dû à la tuberculose qu’à une vaccination par le BCG. Cependant, les personnes vaccinées à la naissance souvent attribuent à tort au vaccin BCG un test cutané positif des années après. Dans la plupart des pays, la tuberculose est stigmatisée, et beaucoup de personnes admettent difficilement qu’elles sont porteuses d’une infection latente et, plus encore, qu’elles ont développé la forme active de la maladie. Généralement, si des enfants ayant été vaccinés ont un test cutané positif à la tuberculine, les médecins supposent que cela est dû à la tuberculose et les traitent en conséquence. Une infection latente non traitée peut avoir des complications graves, tout spécialement chez les enfants.

Toutefois, si possible, les personnes ayant été vaccinées avec le BCG doivent être testées avec le test de détection de la production d’interféron gamma (IGRA), qui n’est pas influencé par le vaccin BCG. Ce test peut également déterminer si une réaction positive à un test cutané est due à une infection par Mycobacterium tuberculosis.

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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