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Leishmaniose

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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La leishmaniose est due à plusieurs espèces de Leishmania. Le terme leishmaniose désigne plusieurs troubles qui affectent la peau, les muqueuses du nez et de la bouche, ou des organes internes comme le foie, la rate et la moelle osseuse.

  • Les protozoaires Leishmania sont généralement transmis par la piqûre d’un phlébotome infecté.

  • La personne atteinte peut présenter des symptômes légers ou aucun symptôme, ou développer des lésions cutanées entraînant des cicatrices ou des plaies dans le nez, la bouche ou la gorge, lesquelles peuvent conduire à une défiguration sévère, sinon, elle peut présenter une fièvre, une perte de poids et une fatigue, selon la partie de l’organisme affectée.

  • Le diagnostic repose sur l’examen d’échantillons de tissus infectés ou sur des analyses de sang.

  • L’utilisation de répulsifs, de moustiquaires et le traitement des vêtements par des insecticides sont des mesures utilisées pour se préserver de la piqûre des phlébotomes.

  • Les médicaments utilisés pour traiter l’infection dépendent des symptômes de la personne, de l’espèce de Leishmania responsable de l’infection et de l’endroit où a été contractée l’infection.

La leishmaniose se développe dans des régions dispersées dans le monde.

Mode de transmission de la leishmaniose

Des insectes minuscules, les phlébotomes, transmettent la Leishmania lorsqu’ils piquent l’homme ou des animaux comme des chiens ou des rongeurs. Dans de rares cas, l’infection peut être transmise par une transfusion sanguine, par l’intermédiaire d’injections réalisées avec une aiguille précédemment utilisée chez une personne infectée, de la mère à l’enfant avant ou pendant la naissance, ou très rarement, par contact sexuel ou en cas de blessure accidentelle par aiguille.

Formes de leishmaniose

Il existe trois formes de leishmaniose. Chacune affecte une partie différente de l’organisme. Lorsque les protozoaires ont pénétré dans l’organisme via une piqûre dans la peau, ils peuvent rester dans la peau ou se propager dans les muqueuses du nez et de la bouche ou dans des organes internes.

  • La leishmaniose cutanée affecte la peau. Elle sévit en Europe du Sud, en Asie, en Afrique, au Mexique, en Amérique centrale et du Sud. Des épidémies de leishmaniose sont apparues parmi les militaires américains s’entraînant au Panama ou basés en Irak ou en Afghanistan. Parfois, les personnes voyageant dans les régions où sévit la maladie peuvent être contaminées.

  • La leishmaniose muqueuse affecte les muqueuses du nez et de la bouche, provoque des plaies et détruit le tissu. Cette forme commence par une ulcération cutanée. Les parasites se propagent de la peau vers les muqueuses en passant par les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Des symptômes de leishmaniose muqueuse peuvent se développer pendant que la lésion cutanée est présente ou des mois ou années après la cicatrisation de la plaie.

  • La leishmaniose viscérale (kala-azar) affecte les organes internes, en particulier la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie et la rate. Elle sévit en Inde, en Afrique (en particulier au Soudan), en Asie centrale, sur le pourtour du bassin méditerranéen, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, et plus rarement en Chine. Les parasites migrent de la peau vers les ganglions lymphatiques, la rate, le foie et la moelle osseuse. Seules quelques personnes infectées développent des symptômes. Les enfants sont plus à même de présenter des symptômes que les adultes, et il est plus probable que la maladie progresse chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, en particulier les personnes atteintes du SIDA, que chez les personnes ayant un système immunitaire normal.

Symptômes

Au cours de la leishmaniose cutanée, le premier symptôme est souvent l’apparition d’un nodule bien défini au niveau de la piqûre du phlébotome. Il apparaît généralement après quelques semaines ou quelques mois et renferme des parasites. Au fur et à mesure que la maladie progresse, un grand nombre de nodules peuvent apparaître à proximité du nodule initial. Le nodule initial augmente lentement de volume et se transforme souvent en une plaie ouverte qui peut suinter ou former une cicatrice. Ces plaies sont d’ordinaire indolores et ne provoquent aucun autre symptôme, sauf si une infection bactérienne s’y développe. Les plaies guérissent spontanément au bout de plusieurs mois, mais elles peuvent persister pendant plus d’un an. Elles laissent des cicatrices permanentes similaires à celles des brûlures. Dans de rares cas, des plaies cutanées apparaissent sur tout le corps, le plus souvent chez des personnes atteintes du SIDA.

En cas de leishmaniose muqueuse, les symptômes commencent par une ulcération cutanée qui guérit spontanément. Des ulcérations et une destruction tissulaire peuvent apparaître sur les muqueuses à l’intérieur du nez, de la bouche, ou de la gorge tandis que l’ulcération cutanée est présente, ou des mois à des années après la guérison. Le premier signe peut être le nez bouché, un écoulement nasal ou des saignements de nez. Au fil du temps, les personnes peuvent être sévèrement défigurées.

La leishmaniose viscérale peut apparaître brutalement, mais elle se développe généralement progressivement en quelques semaines ou mois après la piqûre du phlébotome responsable de l’infection. Les patients peuvent être atteints d’accès de fièvre. Ils peuvent perdre du poids, avoir une diarrhée et sont généralement très fatigués. Une augmentation de volume du foie, de la rate et parfois des ganglions peut être observée. Il y diminution du nombre des cellules sanguines, ce qui provoque une anémie et augmente la sensibilité des patients aux infections. Sans traitement, la leishmaniose viscérale peut être mortelle.

Les personnes qui répondent au traitement et celles qui sont infectées mais sont asymptomatiques sont peu susceptibles de présenter des symptômes ultérieurement, à moins que leur système immunitaire soit affaibli (par exemple, par le SIDA ou par des médicaments utilisés pour inhiber le système immunitaire, comme ceux utilisés pour prévenir le rejet d’une greffe).

Après le traitement de la leishmaniose viscérale, des plaques ou nodules peuvent apparaître sur la peau alors que les autres symptômes de leishmaniose viscérale disparaissent. Lorsque des phlébotomes piquent des personnes présentant ces zones de peau anormale, les insectes sont infectés et peuvent propager l’infection. L’apparition et la durée de ces plaques et nodules dépendent de l’endroit où ont été infectées les personnes :

  • Soudan (au sud du Sahara) en Afrique : les plaques et nodules perdurent généralement quelques mois à un an.

  • Inde et pays voisins : les plaques et nodules peuvent perdurer des années.

  • Europe du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient et Amérique latine : aucune plaque ni nodule n’apparaît sur la peau après le traitement de la leishmaniose viscérale.

Chez les personnes atteintes du SIDA, la leishmaniose viscérale récidive souvent, et la leishmaniose cutanée peut produire des ulcérations sur l’ensemble du corps.

Diagnostic

  • Examen et culture d’échantillons de tissu infecté

  • Analyses de sang à la recherche de la leishmaniose viscérale

Les médecins diagnostiquent la leishmaniose en prélevant des échantillons du tissu infecté chez les personnes présentant des lésions cutanées et pouvant présenter une leishmaniose cutanée, ou en prélevant des échantillons de sang, de moelle osseuse, de foie ou de rate chez les personnes pouvant présenter une leishmaniose viscérale. Il est possible de procéder à un examen microscopique, à une mise en culture et à des analyses à la recherche du matériel génétique (ADN) de Leishmania, afin de déterminer si les échantillons contiennent Leishmania.

La pose du diagnostic de leishmaniose viscérale peut parfois être facilitée par des analyses de sang visant à détecter les anticorps contre Leishmania. (Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire qui participent à la défense de l’organisme contre les attaques, y compris celle des parasites.) Cependant, les résultats des tests de détection d’anticorps peuvent être négatifs, en particulier chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, comme celles atteintes du SIDA. Les analyses de sang de détection d’anticorps ne sont pas utiles pour diagnostiquer un cas de leishmaniose cutanée.

Prévention

La prévention de la leishmaniose commence par des mesures de protection contre les piqûres de phlébotome.

Pour les personnes qui voyagent ou résident dans les régions où l’infection est endémique, les mesures suivantes peuvent être utiles :

  • Utilisation d’insecticides répulsifs contenant du DEET (diéthyltoluamide) sur la peau exposée

  • Utilisation de moustiquaires aux fenêtres, au-dessus des lits, et port de vêtements traités avec des insecticides comme la perméthrine

  • Port de chemises à longues manches, de pantalons longs, et de chaussettes, la chemise rentrée dans le pantalon

  • Éviter les activités extérieures du crépuscule à l’aube, lorsque les phlébotomes sont le plus actifs

Traitement

  • Divers médicaments, en fonction de plusieurs facteurs

  • Si la leishmaniose muqueuse est responsable d’une défiguration, chirurgie réparatrice après réussite du traitement médicamenteux

Les médicaments utilisés pour traiter la leishmaniose dépendent de ce qui suit :

  • La forme de la maladie

  • L’espèce de Leishmania impliquée

  • La région du monde où la personne a contracté l’infection

  • La probabilité que l’espèce de Leishmania soit sensible au traitement

  • L’état du système immunitaire de la personne

  • La voie d’administration des médicaments et les effets secondaires potentiels

Leishmaniose cutanée

Le traitement de la leishmaniose cutanée dépend de l’étendue de la maladie et de l’espèce responsable de l’infection.

Pour les petites ulcérations, sans complication, dues à une espèce de Leishmania qui ne produit pas de leishmaniose muqueuse, les traitements comprennent

  • Traitement par le chaud et le froid appliqué aux ulcérations

  • Pommade à base de paromomycine (amœbicide) appliquée localement sur les plaies

  • Stibogluconate de sodium injecté dans les plaies

  • Médicament utilisé pour traiter la leishmaniose (médicament leishmanicide : voir ci-dessous)

La pommade à base de paromomycine et le stibogluconate de sodium en injection ne sont pas disponibles aux États-Unis. Si une plaie a commencé à guérir spontanément, les médecins peuvent l’observer plutôt que la traiter, à condition que la plaie soit causée par une espèce de Leishmania non associée à la leishmaniose muqueuse. Si elle continue à cicatriser, aucun traitement n’est nécessaire.

Le traitement inclut généralement un médicament leishmanicide si les personnes présentent :

  • Plusieurs plaies importantes ou défigurantes

  • Système immunitaire affaibli

  • Des plaies dues à une espèce de Leishmania qui peut provoquer la leishmaniose muqueuse

Médicaments leishmanicides :

  • Miltéfosine

  • Amphotéricine B liposomale (généralement utilisée pour traiter les infections mycosiques)

  • Amphotéricine B désoxycholate (généralement utilisée pour traiter les infections mycosiques)

  • Stibogluconate de sodium

  • Méglumine antimoniate

Tous ces médicaments sont administrés par injection (systématiquement), sauf la miltéfosine, qui est administrée par voie orale. La miltéfosine ne peut pas être administrée aux femmes enceintes car elle peut entraîner des malformations congénitales. Les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces. Le stibogluconate de sodium est disponible auprès des Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention).

Leishmaniose muqueuse

On ne sait pas clairement quel est le meilleur traitement de la leishmaniose muqueuse. Au nombre des options figurent :

  • Miltéfosine

  • Amphotéricine B liposomale

  • Amphotéricine B désoxycholate

  • Stibogluconate de sodium

  • Méglumine antimoniate

La miltéfosine ne peut pas être administrée aux femmes enceintes car elle peut entraîner des malformations congénitales. Les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces.

Une chirurgie réparatrice peut être nécessaire si le nez ou le visage est défiguré, mais il faudra attendre entre 12 mois après le traitement, délai nécessaire pour que le risque de récidive soit très faible.

Leishmaniose viscérale

Médicaments privilégiés :

  • Amphotéricine B liposomale

  • Miltéfosine

La miltéfosine ne peut pas être administrée aux femmes enceintes car elle peut entraîner des malformations congénitales. Les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces.

D’autres formulations d’amphotéricine B peuvent également être efficaces, mais elles n’ont pas été aussi bien étudiées que l’amphotéricine B liposomale.

En Amérique latine et en Afrique, les médicaments injectables à base d’antimoine (comme le stibogluconate de sodium ou l’antimonate de méglumine) peuvent être utilisés dans les régions où les espèces de Leishmania à l’origine de la leishmaniose viscérale ne sont pas résistantes à ces médicaments. En Inde et dans les pays voisins, les espèces de Leishmania sont fréquemment résistantes aux médicaments contenant de l’antimoine. Le stibogluconate de sodium et l’antimonate de méglumine peuvent provoquer nausées, vomissements, fatigue et troubles cardiaques (qui nécessitent l’arrêt du traitement).

Il peut être nécessaire d’avoir recours à des mesures de soutien, comme une nutrition adéquate, des transfusions sanguines ou des antibiotiques pour traiter les infections bactériennes concomitantes.

Pour les personnes atteintes du SIDA

L’amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine sont utilisées pour traiter la leishmaniose viscérale chez les personnes atteintes du SIDA. En outre, le traitement du SIDA avec des médicaments antirétroviraux peut améliorer la réponse immunitaire contre Leishmania et réduire le risque de récidive.

Chez certaines personnes atteintes du SIDA et de leishmaniose viscérale récurrente, l’amphotéricine B liposomale est administrée à intervalles réguliers après le traitement initial afin de prévenir toute récurrence.

Informations supplémentaires

  • Centers for Disease Control and Prevention (Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies) : Leishmaniose

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