La glomerulopatía fibrilar y la glomerulopatía inmunotactoide son enfermedades raras definidas patológicamente por el depósito organizado de estructuras no amiloides microfibrilares o microtubulares dentro del mesangio renal y la membrana basal.
Las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide se encuentran en aproximadamente el 0,6% de las muestras de biopsia renal. La edad promedio en el momento del diagnóstico es a mitad de la sexta década, con un ligero predominio femenino para la glomerulopatía fibrilar, que es la más común de las dos. Existe controversia sobre la relación entre las dos; algunos expertos piensan que son trastornos relacionados a pesar de las características clínicas y anatomopatológicas distintas (1). Su mecanismo se desconoce, aunque el depósito de inmunoglobulinas, en especial de las cadenas ligeras kappa y lambda de IgG y de complemento (C3) indica una disfunción del sistema inmunitario. Los pacientes pueden presentar en forma asociada cancer, paraproteinemia, crioglobulinemia, discrasia de células plasmáticas, infección por hepatitis C o lupus eritematoso sistémico, o pueden tener una enfermedad renal primaria sin evidencias de una enfermedad sistémica. La glomerulopatía inmunotactoide en particular se asocia comúnmente con leucemia linfocítica crónica y linfoma de células B.
Todos los pacientes tienen proteinuria, a menudo en el rango nefrótico (≥ 3 g/día). En el momento de la presentación puede detectarse hematuria microscópica, hipertensión, y enfermedad renal crónica.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico).
Referencia general
1. Rosenstock JL, Markowitz GS, Valeri AM, Sacchi G, Appel GB, D'Agati VD. Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathologic features. Kidney Int 2003;63(4):1450-1461. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00853.x
Diagnóstico de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
Biopsia renal
El diagnóstico es sugerido por los datos de laboratorio y se confirma con la biopsia renal. Si hay presente un síndrome nefrótico, se realizan las pruebas de la forma habitual para este cuadro.
Por lo general, el análisis de orina muestra características de síndromes nefrítico y nefrótico.
Habitualmente, se mide el complemento sérico (C3 y C4), y a veces se observa disminuido.
La observación al microscopio óptico de las muestras de biopsia revela expansión mesangial por depósitos amorfos eosinófilos y leve hipercelularidad mesangial. Varios otros cambios pueden presentarse en la microscopia óptica (p. ej., formación de semilunas, patrones membranoproliferativos). La tinción con rojo Congo es negativa para materiales amiloides. La inmunotinción muestra IgG y C3, y a veces cadenas ligeras κ y λ en la zona de los depósitos.
La observación al microscopio electrónico permite detectar depósitos glomerulares formados por microfibrillas o microtúbulos extracelulares, alargados y no ramificados. En la glomerulopatía fibrilar, el diámetro de las microfibrillas y los microtúbulos varía de 20 a 30 nm. En la glomerulopatía inmunotactoide, el diámetro de las microfibrillas y los microtúbulos varía de 30 a 50 nm. Por el contrario, en la amiloidosis, las fibrillas miden de 8 a 12 nm.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Algunos expertos distinguen la glomerulopatía inmunotactoide de la fibrilar por la presencia de estructuras microtubulares (a diferencia de las microfibrilares más pequeñas) en los depósitos; otros, por la presencia de una enfermedad sistémica relacionada. Por ejemplo, un trastorno linfoproliferativo, una gammapatía monoclonal, una crioglobulinemia, o el lupus eritematoso sistémico pueden sugerir una glomerulopatía inmunotactoide.
La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa con rojo Congo, tinción de IgG por inmunofluorescencia y demostración de fibrillas en la microscopia electrónica (tinción de plata de Jones, ×400).
La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa c
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Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
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Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (izquierda). Se requieren tinciones negativas con rojo Congo para excluir una amiloidosis renal (×25.625). La imagen de la derecha muestra una vista de gran aumento de las fibrillas, que tienen un diámetro más grueso que los depósitos de amiloide (× 98.000).
Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (
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La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa con rojo Congo, tinción de IgG por inmunofluorescencia y demostración de fibrillas en la microscopia electrónica (tinción de plata de Jones, ×400).
La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa c
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Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
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Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (izquierda). Se requieren tinciones negativas con rojo Congo para excluir una amiloidosis renal (×25.625). La imagen de la derecha muestra una vista de gran aumento de las fibrillas, que tienen un diámetro más grueso que los depósitos de amiloide (× 98.000).
Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Tratamiento de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
A veces, rituximab
Considerar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA), corticoides y/u otros inmunosupresores.
La condición subyacente, si se encuentra, debe ser tratada.
Ciertas evidencias apoyan el uso de rituximab tanto en glomerulopatías fibrilares como en inmunitactoides (1, 2). Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) pueden indicarse para reducir la proteinuria. También se han utilizado corticosteroides. El trastorno puede reaparecer después del trasplante.
Referencias del tratamiento
1. Marinaki S, Tsiakas S, Liapis G, et al. Clinicopathologic features and treatment outcomes of patients with fibrillary glomerulonephritis: A case series. Medicine (Baltimore) 2021;100(20):e26022. doi:10.1097/MD.0000000000026022
2. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
Pronóstico de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
La glomerulopatía fibrilar progresa a insuficiencia renal en el 50% de los pacientes dentro de 4 años, con resultados probablemente más favorables en la glomerulopatía inmunitactoide tratada (1, 2). Se puede predecir una declinación más rápida en presencia de hipertensión, proteinuria en el rango nefrótico y enfermedad renal crónica en el momento de la presentación.
Referencias del pronóstico
1. Javaugue V, Dufour-Nourigat L, Desport E, et al. Results of a nation-wide cohort study suggest favorable long-term outcomes of clone-targeted chemotherapy in immunotactoid glomerulopathy. Kidney Int 2021;99(2):421-430. doi:10.1016/j.kint.2020.06.039
2. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, et al. Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(4):775-784. doi:10.2215/CJN.08300910
