La nefropatía diabética es la esclerosis y fibrosis glomerular causadas por los cambios metabólicos y hemodinámicos de la diabetes mellitus. Se manifiesta como una albuminuria de progresión lenta con hipertensión que va agravándose y enfermedad renal crónica. El diagnóstico se establece por los antecedentes, el examen físico, el análisis de orina y la relación entre albúmina y creatinina en la orina. El tratamiento se basa en el control estricto de la glucosa, la inhibición de la angiotensina (con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] o bloqueantes de los receptores de angiotensina II [BRAII]) y el control de la tensión arterial y los lípidos.
(Véase también Complicaciones de la diabetes mellitus: nefropatía diabética.)
La nefropatía diabética es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos. La nefropatía diabética también es la causa más común de insuficiencia renal en todo el mundo, representando hasta la mitad de los nuevos casos en Estados Unidos. La prevalencia de por vida de la insuficiencia renal es de aproximadamente el 40% entre los pacientes con diabetes mellitus (1, 2). La insuficiencia renal asociada con diabetes es particularmente común en ciertos grupos étnicos; en los Estados Unidos la insuficiencia renal es común entre personas negras, hispanas y nativas americanas (3). Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Duración y grado de la hiperglucemia
Ciertos polimorfismos genéticos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona
Antecedentes familiares de nefropatía diabética
Variables genéticas (disminución del número de glomérulos)
La diabetes tipo 2 a menudo está presente durante varios años antes de ser diagnosticada, por lo que en el momento del diagnóstico puede haber una nefropatía; el 25% de los pacientes con diabetes tipo 2 tendrá microalbuminuria 10 años después del diagnóstico (4). La insuficiencia renal puede tomar 10-20 años en desarrollarse; por ejemplo, un estudio informó una duración media desde el diagnóstico de diabetes tipo 2 hasta la insuficiencia renal de 14 años (5).
Referencias generales
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Burrows NR, Koyama A, Pavkov ME. Reported Cases of End-Stage Kidney Disease - United States, 2000-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71(11):412-415. Published 2022 Mar 18. doi:10.15585/mmwr.mm7111a3
3. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
4. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63(1):225-232. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x
5. Ng YP, Ahmed R, Ooi GS, Lau CY, Balasubramanian GP, Yap CH. The rate of progression of type 2 diabetes mellitus to end stage renal disease - A single centred retrospective study from Malaysia. Diabetes Metab Syndr 2018;12(6):1025-1030. doi:10.1016/j.dsx.2018.06.018
Fisiopatología de la nefropatía diabética
La patogenia comienza con la alteración de los vasos pequeños. La fisiopatología es compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante beta), el depósito de matriz mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una anomalía funcional temprana, es sólo un predictor relativo del desarrollo de la insuficiencia renal.
La hiperglucemia causa la glucosilación de las proteínas glomerulares, que puede ser responsable de la proliferación de las células mesangiales y de la expansión de la matriz, así como del daño del endotelio vascular. Por lo general, la membrana basal glomerular se engrosa.
Las lesiones de glomeruloesclerosis intercapilar difusa o nodular son distintivas; las áreas de glomerulosclerosis nodular pueden denominarse lesiones de Kimmelstiel-Wilson. Hay una marcada hialinosis de las arteriolas aferente y eferente, así como arterioesclerosis; pueden presentarse fibrosis intersticial y atrofia tubular. La expansión de la matriz mesangial parece correlacionarse con la progresión a insuficiencia renal (1).
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan aquí como engrosamiento de las membranas basales glomerulares sin depósitos evidentes de inmunocomplejos (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×400).
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan aquí como engros
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diabética (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×200).
La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diab
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan aquí como engrosamiento de las membranas basales glomerulares sin depósitos evidentes de inmunocomplejos (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×400).
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan aquí como engros
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La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diabética (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×200).
La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diab
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Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La nefropatía diabética comienza como una hiperfiltración glomerular (aumento de la tasa de filtración glomerular [TFG]); la TFG se normaliza con la lesión renal temprana y la hipertensión leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria, con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg (0,03 a 0,3 g) de albúmina/día. La albúmina urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg (0,3 g) de albúmina por día. La microalbuminuria progresa a macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/día [0,3 g/día] en un curso variable), generalmente durante años. El síndrome nefrótico (proteinuria ≥ 3 g/día) precede a la insuficiencia renal varios años, pero este desarrollo temporal es muy variable.
Otras anomalías del tracto urinario que frecuentemente aparecen con la nefropatía diabética y que pueden acelerar la disminución de la función renal son la necrosis papilar, la acidosis tubular renal de tipo IV y las infecciones de las vías urinarias. En la nefropatía diabética, los riñones suelen tener un tamaño normal o aumentado (> 10 a 12 cm de longitud).
Referencia de la fisiopatología
1. Mottl AK, Gasim A, Schober FP, et al. Segmental Sclerosis and Extracapillary Hypercellularity Predict Diabetic ESRD. J Am Soc Nephrol 2018;29(2):694-703. doi:10.1681/ASN.2017020192
Síntomas y signos de la nefropatía diabética
La nefropatía diabética es asintomática en las primeras etapas. La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen hipertensión y cierto grado de edema en zonas declive en la mayoría de los pacientes no tratados.
En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir, con tasa de filtración glomerular [TFG] mayor) que en pacientes sin nefropatía diabética, posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.
Diagnóstico de la nefropatía diabética
Cribado anual en todos los pacientes diabéticos con determinación de la relación entre albúmina y creatinina en muestras de orina al azar
Análisis de orina para detectar signos de otros trastornos renales (p. ej., hematuria, cilindros hemáticos)
El diagnóstico se sospecha en pacientes con diabetes que tienen proteinuria, especialmente si padecen una retinopatía diabética (que indica alteraciones de los vasos pequeños) o factores de riesgo para la nefropatía diabética. Deben considerarse otros trastornos renales si aparece alguno de los siguientes elementos:
Proteinuria marcada con un antecedente de diabetes breve
Ausencia de retinopatía diabética
Aparición rápida de proteinuria grave
Hematuria macroscópica
Cilindros hemáticos
Rápida disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG)
Riñón de tamaño pequeño
Proteínas urinarias
Los pacientes se evalúan para detectar proteinuria mediante análisis de orina de rutina; si la proteinuria está presente, no es necesario realizar pruebas para microalbuminuria porque el paciente ya tiene macroalbuminuria sugestiva de enfermedad renal diabética. En aquellos que no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación ≥ 30 mg/g (≥ 3,4 mg/mmol) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2 de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una infección o ejercicio físico.
La microalbuminuria puede medirse a partir de una recolección de orina de 24 horas, pero este enfoque es menos conveniente y muchos pacientes tienen dificultad para recoger la muestra con precisión. La relación entre albúmina y creatinina en orina en una muestra al azar puede sobrestimar la microalbuminuria de 24 horas en individuos mayores y con bajo peso debido a la reducción en la producción de creatinina por la menor masa muscular (1). Pueden obtenerse también resultados inexactos en pacientes con mucha masa muscular o si se realiza un ejercicio físico intenso antes de obtener la muestra.
Para la mayoría de los pacientes diabéticos con proteinuria, el diagnóstico es clínico. La biopsia renal puede confirmarlo, pero rara vez es necesaria.
Cribado
En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben realizarse pruebas de detección de proteinuria y (si ésta está ausente en los análisis de rutina) de microalbuminuria, comenzando 5 años después del diagnóstico y luego anualmente (2).
En los pacientes con diabetes de tipo 2 deben realizarse pruebas de detección en el momento del diagnóstico y luego anualmente (2).
Referencias del diagnóstico
1. Carter CE, Gansevoort RT, Scheven L, et al. Influence of urine creatinine on the relationship between the albumin-to-creatinine ratio and cardiovascular events. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(4):595-603. doi:10.2215/CJN.09300911
2. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
Tratamiento de la nefropatía diabética
Mantenimiento de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≤ 7,0
Control agresivo de la presión arterial, comenzando con la inhibición de la angiotensina
Tratamiento de la dislipidemia
Control de la glucemia
El tratamiento básico es el control estricto de la glucosa para mantener la concentración de HbA1C ≤ 7,0; el mantenimiento de la euglucemia reduce la microalbuminuria, pero puede no retrasar la progresión de la enfermedad una vez que la nefropatía diabética está bien establecida.
Control de la presión arterial
El control de la glucemia también debe acompañarse de un control estricto de la presión arterial a < 130/80 mmHg, aunque algunos expertos recomiendan una presión arterial < 140/90 mmHg. Algunos sugieren que la presión arterial debe ser de 110 a 120/65 a 80 mmHg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1 g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mmHg se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca.
La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) son los antihipertensivos de elección; reducen la tensión arterial y la proteinuria y ralentizan la progresión de la nefropatía diabética. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) generalmente se prueban primero, en parte porque son menos costosos, pero los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) pueden usarse en su lugar si los inhibidores de la ECA causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando se detecta microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los signos de enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de angiotensina para alcanzar la presión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más del 30%.
Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no disminuye significativamente cuando se alcanza la presión arterial deseada, o como alternativa para pacientes con hiperpotasemia u otras contraindicaciones para los inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) .
Por el contrario, los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. ej., nifedipina, felodipina, amlodipina) no reducen la proteinuria, aunque son útiles como adyuvantes para el control de la presión arterial y pueden ser cardioprotectores en combinación con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores mayores cuando se usan juntos, y su efecto antiproteinúrico se ve aumentado con la restricción de sodio. Los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben beta-bloqueantes, debido a la posibilidad de empeorar la bradicardia.
Dislipidemia
La dislipidemia también debe tratarse.
Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con nefropatía diabética, ya que reducen la mortalidad por causas cardiovasculares y la proteinuria.
Otros tratamientos
La restricción de proteínas en la dieta produce resultados mixtos. La American Diabetes Association (Asociación estadounidense para la diabetes) y la National Kidney Foundation (Asociación estadounidense para las patologías renales) recomiendan un objetivo de 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/día para pacientes con diabetes y nefropatía manifiesta, pero no se recomienda una restricción por debajo de 0,8 g de proteína/kg/día (1).
También se debe administrar los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) a pacientes con diabetes tipo 2, pero no a aquellos con diabetes tipo 1 ni a los que tengan un eFG < 20 mL/minuto.. Se ha demostrado que la inhibición del transportador de sodio glucosa reduce la progresión de la enfermedad renal (2, 3, 4).
Suplementos de vitamina D, típicamente con colecalciferol (vitamina D3).
El bicarbonato de sodio, que se administra para mantener una concentración de bicarbonato sérico > 22 mEq/L (22 mmol/L), puede retardar la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad renal crónica y acidosis metabólica.
Los tratamientos para el edema pueden incluir los siguientes:
Restricción de sodio en la dieta (p. ej., < 2 g/día)
Restricción de líquidos
Diuréticos de asa, según sea necesario, con ajuste cuidadoso para evitar la hipovolemia
Trasplante de riñón
El trasplante renal con o sin trasplante simultáneo o posterior de páncreas es una opción para los pacientes con insuficiencia renal. La tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben un trasplante de riñón es casi del 77%, en comparación con el 88% para los pacientes que no tienen diabetes. Las tasas de supervivencia del aloinjerto renal a los 5 años son > 97% entre los receptores de trasplantes de donantes vivos y 77% entre los receptores de trasplantes de donantes fallecidos (5, 6).
Referencias del tratamiento
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa202481
3. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 13;380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
4. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373(22):2117-2128, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1504720
5. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
6. Harding JL, Pavkov M, Wang Z, et al: Long-term mortality among kidney transplant recipients with and without diabetes: A nationwide cohort study in the USA. BMJ Open Diabetes Res Care 9(1):e001962, 2021. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001962
Pronóstico de la nefropatía diabética
El pronóstico es bueno para los pacientes que se tratan y se controlan en forma meticulosa. Sin embargo, estos cuidados a menudo son difíciles en la práctica, y la mayoría de los pacientes pierden lentamente la función renal; incluso una prehipertensión (tensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mmHg) o la hipertensión de grado 1 (tensión arterial de 140 a 159/90 a 99 mmHg) pueden acelerar la lesión. La enfermedad ateroesclerótica sistémica (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica) predice un aumento de la mortalidad.
Conceptos clave
La nefropatía diabética es muy común, es asintomática hasta etapas avanzadas y debe evaluarse en todos los pacientes con diabetes.
Controlar periódicamente a todos los pacientes diabéticos con análisis de orina y, en ausencia de proteinuria, con la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana.
Tratar agresivamente la hipertensión, generalmente comenzando con la inhibición de la angiotensina.
El aumento de la albuminuria se trata con inhibición de la angiotensina.
Controlar la glucemia para mantener la HbA1C en ≤ 7,0.
La dislipidemia se trata con una estatina.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S6-S13. doi:10.2337/dc25-SREV
