El control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica el tratamiento de la EPOC estable y el tratamiento de las exacerbaciones (1).
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable tiene como objetivo prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar y física mediante:
Medicamentos
Mejora de la nutrición
Rehabilitación pulmonar, incluso con ejercicio
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está indicado en pacientes seleccionados. Esto puede incluir procedimientos de reducción del volumen pulmonar o trasplante de pulmón.
Referencia general
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
Dejar de fumar con EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) estable
El abandono del tabaquismo es difícil, pero sumamente importante; enlentece, aunque no detiene, la velocidad de disminución del volumen de aire espirado de forma forzada durante el primer segundo tras una inspiración profunda (FEV1) (véase la figura ) y aumenta la supervivencia a largo plazo. La administración simultánea de múltiples estrategias es más eficaz:
Establecimiento de una fecha de abandono
Técnicas de modificación de la conducta
Sesiones grupales
Terapia de reemplazo de nicotina (por chicle, parche transdérmico, inhalador, pastilla o aerosol nasal)
Vareniclina o bupropión
Estimulación por parte del médico
Las tasas de abandono son generalmente bajas entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (1), incluso con las intervenciones más eficaces, como el uso de bupropión combinado con tratamiento de reemplazo de nicotina o el uso de vareniclina en monoterapia.
Cambios en la función pulmonar (porcentaje de VEF1 esperado [teorico]) en pacientes que dejan de fumar comparados con los que continúan
Durante el primer año, la función pulmonar mejoró en pacientes que dejaron de fumar y disminuyó en los que continuaron. Luego, la tasa de deterioro en los que continuaron fue del doble respecto de los que dejaron. La función disminuyó en los que recidivaron y mejoró en los que no recayeron, independientemente de cuándo se produjo el cambio. Based on data from Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):381-390. doi:10.1164/ajrccm.161.2.9901044 |
![Cambios en la función pulmonar (porcentaje de VEF1 esperado [teorico]) en pacientes que dejan de fumar comparados con los que continúan](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/p/u/l/pul_changes_lung_function_smoking_es.gif?thn=0&sc_lang=es&mw=1200)
Smoking cessation reference
1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al. Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med. 2022;62(4):492-502. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001
Farmacoterapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Los medicamentos recomendados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se resumen en la tabla Farmacoterapia de la EPOC.
Los broncodilatadores inhalados son el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los medicamentos incluyen:
Agonistas beta-adrenérgicos
Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
Estas 2 clases de medicamentos son igualmente eficaces. Los pacientes con enfermedad leve se tratan solo cuando presentan síntomas. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderado a grave deben recibir fármacos de una o ambas de estas clases en forma regular para mejorar la función pulmonar y aumentar la capacidad para el ejercicio. La elección inicial entre los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta, los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, los anticolinérgicos y la terapia combinada con agonistas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos se ve influida por factores como el costo, la comodidad y la preferencia del paciente, así como por la respuesta terapéutica.
La frecuencia de las exacerbaciones puede reducirse con el uso de anticolinérgicos, agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada y corticosteroides inhalados (glucocorticoides). Sin embargo, no hay datos convincentes de que el uso regular de broncodilatadores disminuya la velocidad del deterioro de la función pulmonar.
Para el tratamiento domiciliario de la enfermedad estable crónica se prefiere la administración del medicamento mediante inhalador de dosis medida o inhalador de polvo seco frente a la administración mediante nebulizador; los nebulizadores domésticos son propensos a la contaminación cuando la limpieza y el secado son incompletos. Los nebulizadores transportan la medicación a las vías aéreas más proximales debido a la respiración con volumen corriente en comparación con las maniobras con capacidad pulmonar total con inhaladores, que determinan una administración ineficiente de la medicación. Por lo tanto, los nebulizadores deben reservarse para las personas que no pueden coordinar la activación del inhalador de dosis medida con la inhalación o que no pueden desarrollar flujo inspiratorio suficiente para inhaladores de polvo seco.
Cómo usar un inhalador de dosis medida con una cámara espaciadora
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Para los inhaladores de dosis medida, se debe enseñar a los pacientes a espirar hasta la capacidad residual funcional, inhalar el aerosol durante aproximadamente 3 a 4 segundos hasta la capacidad pulmonar total y contener la respiración durante 10 segundos (o el mayor tiempo posible) antes de espirar. Los espaciadores (spacers) ayudan a asegurar la provisión óptima del fármaco en las vías aéreas distales y reducir la importancia de coordinar la activación del inhalador con la inspiración. Algunos espaciadores alertan a los pacientes si ellos inspiran con demasiada rapidez. Los inhaladores de dosis medidas nuevos o usados recientemente requieren de 2 a 3 dosis sensibilizadoras (diferentes fabricantes tienen recomendaciones ligeramente distintas para lo que se considera "no usado recientemente", que varía de 3 a 14 días).
A diferencia de los inhaladores de dosis medida, los inhaladores de polvo seco requieren un esfuerzo inspiratorio rápido y profundo para desagregar el polvo de manera que las partículas más pequeñas se depositen en los espacios aéreos terminales.
Tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Abordaje de la terapia | Disnea sin exacerbaciones | Exacerbaciones con o sin disnea |
|---|---|---|
Terapia inicial* | LABA o LAMA | LABA o LAMA |
Aumento inicial de la dosis | Betamiméticos inhalatorios de acción prolongada (LABA) + anticolinérgicos inhalatorios de acción prolongada (LAMA) | LABA + LAMA o LABA + LAMA + ICS† |
Abordaje subsiguiente de los síntomas persistentes | Considerar el cambio del dispositivo inhalador o la medicación Implementar o aumentar los tratamientos no farmacológicos Evaluación de otras causas de disnea | LABA + LAMA + corticosteroides inhalatorios (ICS) + roflumilast o azitromicina‡ |
*Se deben prescribir broncodilatadores de acción corta de rescate a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas. | ||
† El ICS es más eficaz en pacientes con eosinofilia ≥ 150/mcL (≥ 0,15 × 109/L). Puede ser necesario reducir en forma gradual la dosis de los corticosteroides inhalatorios si el paciente desarrolla neumonía o no responde al tratamiento. En pacientes con eosinofilia ≥ 300 mcL (≥ 0,30 × 109/ L), la disminución gradual de la dosis tiene más probabilidades de causar una exacerbación. | ||
‡ Para las exacerbaciones recurrentes, añadir un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) (p. ej., roflumilast) o azitromicina a largo plazo. El roflumilast está indicado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (FEV1< 50%) con bronquitis crónica. La azitromicina se prefiere para los exfumadores y es menos eficaz en los fumadores actuales. Si las exacerbaciones persisten, los pacientes con eosinofilia pueden beneficiarse de un agente biológico como mepolizumab o dupilumab. | ||
FEV1 = El volumen de aire espirado de forma forzada durante el primer segundo después de una inspiración profunda; LABA = agonista beta-adrenérgico de acción prolongada (por sus siglas en inglés); LAMA = antagonista antimuscarínico de acción prolongada (por sus siglas en inglés); ICS = corticosteroide (glucocorticoide) inhalado (por sus siglas en inglés). | ||
Adapted from the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report. Disponible en http://www.goldcopd.org. | ||
Agonistas beta-adrenérgicos
Los agonistas beta-adrenérgicos, que pueden ser de acción corta o prolongada, relajan el músculo liso bronquial y aumentan el aclaramiento mucociliar.
El albuterol es un agonista beta de acción corta en aerosol, que se administra en dosis de 2 inhalaciones mediante un inhalador de dosis medida, de 4 a 6 veces al día a demanda. Por lo general, es el fármaco de elección para la disnea episódica o el tratamiento precoz de las exacerbaciones.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada son preferibles en los pacientes con síntomas nocturnos o en aquellos a quienes les resulta incómoda la administración frecuente de dosis. Pueden usarse como tratamiento inicial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en algunos pacientes; sin embargo, por lo general se emplea un agonista beta de acción prolongada junto con un antagonista muscarínico de acción prolongada. Por lo general, estas opciones se administran a la misma hora todos los días e incluyen: salmeterol en polvo 1 inhalación (50 mcg) 2 veces al día, indacaterol 1 inhalación (75 mcg) 1 vez al día (150 mcg o 300 mcg 1 vez al día en Europa) y olodaterol 2 inhalaciones (5 mcg) 1 vez al día. El vilanterol y el formoterol están disponibles en combinación con un corticoesteroide inhalado (glucocorticoide). También existen formas nebulizadas de arformoterol y formoterol. Las formulaciones de polvo seco pueden ser más eficaces para los pacientes que tienen inconvenientes en coordinar el uso de un inhalador de dosis medida.
Se les debe enseñar a los pacientes la diferencia entre fármacos de acción corta y los de acción prolongada, porque estos últimos que se usan según necesidad o más de 2 veces al día incrementan el riesgo de arritmias cardíacas.
Los efectos adversos frecuentes incluyen temblor, ansiedad, taquicardia e hipopotasemia leve y transitoria; los efectos adversos son similares tanto para los agonistas beta de acción prolongada como para los de acción corta.
Anticolinérgicos
Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada son anticolinérgicos (a veces denominados antimuscarínicos) que relajan el músculo liso bronquial mediante la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos (M1 y M3). Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada son una alternativa razonable como tratamiento de primera línea para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los efectos adversos de todos los anticolinérgicos son la dilatación pupilar (y el riesgo de desencadenar o empeorar un cuadro agudo de glaucoma de ángulo cerrado), la retención urinaria y la sequedad de boca.
El tiotropio es un anticolinérgico cuaternario de acción prolongada que se administra por vía inhalatoria como una formulación en polvo (18 mcg/disparo) o con inhalador de niebla fina (2,5 mcg/disparo). La dosis es de 1 disparo (18 mcg) 1 vez al día por inhalador de polvo seco y 2 disparos (5 mcg) 1 vez al día por inhalador de niebla fina.
El aclidinio está disponible como un inhalador de polvo seco multidosis. La dosis es de 1 disparo (400 mcg/disparo) 2 veces al día. El aclidinio también está disponible en combinación con un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada como inhalador de polvo seco.
El umeclidinio puede usarse en combinación con vilanterol (un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada) 1 vez al día en un inhalador de polvo seco.
Se puede usar glicopirrolato (un anticolinérgico) 2 veces al día combinado con indicaterol o formoterol (agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada) en un inhalador de polvo-seco o con de dosis-medida.
La revefenacina se administra una vez al día a través de un nebulizador.
El ipratropio es un anticolinérgico de acción corta; la dosis es de 2 inhalaciones (17 mcg/inhalación) con un inhalador de dosis medida cada 4 a 6 horas, sin exceder las 12 inhalaciones al día. El ipratropio tiene un inicio de acción más lento en comparación con los agonistas beta-adrenérgicos (en un plazo de 30 minutos; efecto máximo en 1 a 2 horas), por lo que a menudo se prescribe junto con un agonista beta-adrenérgico en un único inhalador combinado o por separado como medicamento de rescate a demanda.
Corticosteroides inhalados (glucocorticoides)
Los glucocorticoides a menudo forman parte del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (1, 2, 3). Los corticosteroides inhalados (glucocorticoides) pueden reducir la inflamación de las vías respiratorias, revertir la regulación a la baja de los receptores beta e inhibir la producción de leucotrienos y citocinas. Sin embargo, no se ha demostrado que alteren el curso del deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que continúan fumando. Los glucocorticoides alivian los síntomas y mejoran la función pulmonar a corto plazo en algunos pacientes, tienen un efecto aditivo al de los broncodilatadores y disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Están indicados en pacientes que tienen exacerbaciones repetidas o síntomas a pesar del tratamiento óptimo con broncodilatadores. Los glucocorticoides inhalados ofrecen el mayor beneficio en pacientes con eosinofilia (1). En los pacientes con exacerbaciones, la adición de un corticosteroide inhalado reduce la frecuencia de las exacerbaciones y prolonga la supervivencia (2, 3).
Los riesgos a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en adultos mayores no se han demostrado, pero probablemente incluyan osteoporosis, formación de cataratas y un mayor riesgo de neumonía no mortal. Por lo tanto, los usuarios a largo plazo deben someterse a exámenes periódicos oftalmológicos y de densitometría ósea si están indicados si está indicado (p. ej., por antecedentes de cambios en la visión nocturna, fragilidad o fracturas óseas) y deben recibir suplementos de calcio, vitamina D y un bisfosfonato según esté indicado.
Puede ser necesario reducir progresivamente el tratamiento con corticosteroides (glucocorticoides) inhalados si los pacientes presentan neumonía o no responden al tratamiento.
No se recomienda el uso combinado de un agonista beta de acción prolongada y un corticosteroide inhalado sin el uso de un anticolinérgico de acción prolongada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), a menos que presenten asma concomitante.
Por lo general, los glucocorticoides orales u otros de acción sistémica (p. ej., intravenosos) no se utilizan para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4), como el roflumilast, son más específicos que la teofilina, un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa, y presentan menos efectos adversos. Tienen propiedades anti-inflamatorias y son broncodilatadores suaves. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 pueden utilizarse junto con otros broncodilatadores para reducir las exacerbaciones en pacientes que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática con bronquitis crónica.
Los efectos adversos frecuentes incluyen náuseas, cefalea y pérdida de peso, pero se minimizan si el fármaco se inicia a una dosis baja y esta se aumenta progresivamente durante varias semanas.
La ensifentrina es un inhibidor selectivo dual inhalado de la fosfodiesterasa 3 (PDE3) y la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que tiene efectos tanto broncodilatadores como antiinflamatorios, y puede usarse como fármaco complementario en pacientes que ya utilizan otros broncodilatadores. Puede reducir el riesgo de exacerbaciones y generalmente es bien tolerado (4).
Antibióticos macrólidos
El tratamiento con azitromicina a largo plazo es un complemento eficaz para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes propensos a exacerbaciones repetidas o graves, en particular aquellos que actualmente no fuman. Una dosis de azitromicina de 250 mg por vía oral una vez al día ha demostrado eficacia (5). La azitromicina también puede administrarse en dosis de 500 mg por vía oral 3 veces por semana (6). La eritromicina es una alternativa. Los macrólidos no retrasan la progresión de la enfermedad.
Teofilina
La teofilina, un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa, no se recomienda para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable debido a que existen medicamentos más seguros y eficaces. La teofilina disminuye el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la función ventricular derecha y disminuye la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. Su modo de acción no se comprende por completo, pero parece diferir del de los agonistas beta-2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Su papel en mejorar la función diafragmática y la disnea durante el ejercicio no está claro. La toxicidad es frecuente e incluye insomnio y molestias gastrointestinales. Con concentraciones sanguíneas elevadas, pueden producirse arritmias ventriculares y convulsiones.
Referencias de farmacoterapia
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019;7(9):745-756. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1508-1516. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Anzueto A, Barjaktarevic IZ, Siler TM, et al. Ensifentrine, a Novel Phosphodiesterase 3 and 4 Inhibitor for the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled, Multicenter Phase III Trials (the ENHANCE Trials). Am J Respir Crit Care Med. 2023;208(4):406-416. doi:10.1164/rccm.202306-0944OC
5. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365(8):689-698. doi:10.1056/NEJMoa1104623
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
Oxigenoterapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presentan hipoxemia grave en reposo (es decir, presión parcial de oxígeno arterial [PaO2] crónicamente ≤ 55 mmHg o saturación de oxígeno [SpO₂] ≤ 88%) (1). Se debe indicar a los pacientes que usen oxígeno durante al menos 15 horas al día. La oxigenoterapia actúa mediante las siguientes acciones:
Acercar los niveles de hematocrito a la normalidad
Mejorar los factores neuropsicológicos, posiblemente facilitando el sueño
Mejorar las anomalías hemodinámicas pulmonares
Aumentar la tolerancia al ejercicio en algunos pacientes
La saturación de oxígeno debe medirse durante el ejercicio y en reposo. De modo similar, debe considerarse un estudio del sueño en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada que no cumplen los criterios para la terapia con oxígeno a largo plazo mientras están despiertos (véase tabla ) pero cuya evaluación clínica sugiere hipertensión pulmonar en ausencia de hipoxemia diurna. Puede prescribirse oxígeno nocturno si un estudio del sueño muestra una desaturación episódica de oxígeno a ≤ 88%. Este tratamiento previene la progresión de la hipertensión pulmonar, pero se desconoce su efecto en la supervivencia. En los pacientes con hipoxemia moderada superior al 88% o desaturación inducida por el ejercicio, la oxigenoterapia puede reducir los síntomas, pero no mejora la supervivencia ni reduce las hospitalizaciones (2).
Algunos pacientes necesitan suplementos de oxígeno durante los viajes en avión, porque la presión en la cabina de vuelo en las aerolíneas comerciales está por debajo de la presión de aire al nivel del mar (a menudo, equivalente a 1.830 a 2.400 m). Los pacientes eucápnicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que tienen una PaO2> 68 mmHg a nivel del mar por lo general presentan una PaO2> 50 mmHg durante el vuelo y no precisan oxígeno suplementario. Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presenten una PaO2≤ 68 mmHg al nivel del mar, hipercapnia, anemia significativa (hematocrito < 30) o una cardiopatía o trastorno cerebrovascular concomitante deben utilizar oxígeno suplementario durante los vuelos largos y notificarlo a la aerolínea al hacer su reserva. Como los concentradores de oxígeno portátiles son ubicuos, muy pocas aerolíneas siguen proporcionando oxígeno. Se aconseja a los pacientes que alquilen o compren un concentrador de oxígeno portátil para su uso durante el viaje aéreo, que incluya suficientes baterías de reserva para que dure todo el vuelo y los posibles retrasos.
Se debe instruir a todos los pacientes sobre los peligros de fumar o cocinar con una llama abierta durante el uso de oxígeno, ya que este acelera la combustión.
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
PaO2≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%* en pacientes que han recibido un régimen médico óptimo durante al menos 30 días† |
PaO2= 55 a 59 mmHg o SaO2≤ 89%* en pacientes con cor pulmonale o eritrocitosis (> 55%) |
Puede considerarse para pacientes con desaturación con el ejercicio o disnea grave si hay mejoría sintomática; sin embargo, no hay mejoría en la supervivencia o la hospitalización. También se puede considerar para pacientes con desaturación nocturna.‡ |
*Los niveles de oxígeno arterial se miden en reposo mientras el paciente respira aire ambiente. |
†Los pacientes que están en recuperación de una enfermedad respiratoria aguda y que cumplen los criterios enumerados deben recibir oxígeno y ser vueltos a controlar mientras respiran aire atmosférico después de 60 a 90 días. |
‡ Véase también Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group, Albert RK, Au DH, et al. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016;375(17):1617-1627. doi:10.1056/NEJMoa1604344 |
PaO2 = presión parcial arterial de oxígeno; SaO2 = saturación de oxígeno. |
Administración de oxígeno
El oxígeno se administra por cánula nasal a un flujo suficiente para alcanzar una PaO2> 60 mmHg (saturación de oxígeno > 90%), por lo general ≤ 3 L/minuto en reposo (con frecuencia mayor a mayor altitud).
El oxígeno se suministra mediante concentradores de oxígeno eléctricos o cilindros de gas comprimido. Los concentradores estáticos, que limitan la movilidad pero son los menos costosos, son preferibles para los pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su hogar. Estos pacientes precisan tanques de oxígeno pequeños de reserva en caso de que se produzca un corte de electricidad y para su uso portátil. Los concentradores portátiles que permiten la movilidad se pueden usar para pacientes que no requieren altas tasas de flujo.
Los tanques grandes de oxígeno comprimido son la manera más costosa de proporcionar oxígeno y deben usarse sólo si no se dispone de otra fuente.
Varios dispositivos que conservan oxígeno pueden reducir la cantidad de este gas usada por el paciente, ya sea mediante un sistema reservorio o permitiendo que el oxígeno fluya solo durante la inspiración. Los sistemas con estos dispositivos pueden corregir la hipoxemia en reposo de una manera tan eficaz como los de flujo continuo. Sin embargo, los dispositivos de flujo intermitente pueden no ser tan efectivos como el flujo continuo para la hipoxemia asociada con el ejercicio.
Bibliografía sobre oxigenoterapia
1. Cagle SD Jr, Landrum LS, Kennedy AM. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2023;107(6):604-612.
2. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016;375(17):1617-1627. doi:10.1056/NEJMoa1604344
Vacunas en la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) estable
Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben recibir todos los años las vacunas contra la gripe. Si la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias por la gripe, se recomienda el tratamiento profiláctico con un fármaco antiviral contra la gripe (baloxavir, oseltamivir o zanamivir) tras un contacto estrecho con personas infectadas por el virus de la gripe. El tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa o un inhibidor de la endonucleasa (baloxavir) debe iniciarse ante el primer signo de enfermedad seudogripal y en los 2 días siguientes a la exposición.
Las vacunas antineumocócicas deben administrarse porque son eficaces para reducir la neumonía extrahospitalaria y las infecciones neumocócicas invasoras en adultos mayores.
La vacuna contra el virus sincitial respiratorio (VRS) se recomienda para adultos mayores de 60 años, independientemente del diagnóstico de EPOC, pero es probable que los pacientes con EPOC obtengan un beneficio significativo de la vacunación contra el VRS.
También se recomienda la vacuna contra COVID-19 en los pacientes con EPOC.
Se debe administrar la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (Tdap) para proteger contra la tos ferina a aquellos pacientes que no recibieron la inmunización durante la adolescencia. Los adultos deben recibir las vacunas contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Tdap) o contra el tétanos y la difteria (Td) cada 10 años para mantener la protección contra la difteria.
Nutrición en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica corren el riesgo de pérdida de peso y deficiencias nutricionales por el aumento de gasto de energía en las actividades diarias, el reducido aporte calórico en relación con las necesidades por la disnea y el efecto catabólico de las citocinas inflamatorias, como el TNF (tumor necrosis factor)-alfa. También están deterioradas la fuerza muscular generalizada y la eficiencia de la utilización de oxígeno. Los pacientes con estado nutricional más deficiente tienen un peor pronóstico, por lo que es prudente recomendar una dieta equilibrada con adecuado aporte calórico, junto con ejercicio para prevenir o revertir la desnutrición y la atrofia muscular. El fraccionamiento de las comidas puede ser útil y conduce a una mejor composición corporal y a pequeños aumentos en la capacidad funcional.
Los suplementos nutricionales deben limitarse a los pacientes desnutridos, que pueden obtener beneficios en la fuerza muscular respiratoria y la calidad de vida con esta intervención (1). Debe evitarse la sobrealimentación (es decir, el aumento excesivo de peso) y los pacientes con obesidad deben procurar reducir de forma gradual su grasa corporal.
El uso de estimulantes del apetito (p. ej., acetato de megestrol), esteroides anabólicos, suplementación con hormona del crecimiento y antagonistas del factor de necrosis tumoral no ha logrado producir una mejoría clínicamente significativa en los desenlaces (es decir, revertir la desnutrición y mejorar simultáneamente el estado funcional y el pronóstico) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2, 3, 4, 5)
Referencias de nutrición
1. Huang WJ, Ko CY. Systematic review and meta-analysis of nutrient supplements for treating sarcopenia in people with chronic obstructive pulmonary disease. Aging Clin Exp Res. 2024;36(1):69. doi:10.1007/s40520-024-02722-w
2. Burdet L, de Muralt B, Schutz Y, Pichard C, Fitting JW. Administration of growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, randomized, controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(6):1800-1806. doi:10.1164/ajrccm.156.6.9704142
3. Herrejón A, Palop J, Inchaurraga I, et al. Dosis bajas de acetato de megestrol aumentan el peso y mejoran la nutrición de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y pérdida de peso [Low doses of megestrol acetate increase weight and improve nutrition status in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease and weight loss]. Med Clin (Barc). 2011;137(5):193-198. doi:10.1016/j.medcli.2011.02.016
4. Liu Y, Huang C, Du J, et al. Anabolic-androgenic steroids for patients with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2022;9:915159. doi:10.3389/fmed.2022.915159
5. Matera MG, Calzetta L, Cazzola M. TNF-alpha inhibitors in asthma and COPD: we must not throw the baby out with the bath water. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(2):121-128. doi:10.1016/j.pupt.2009.10.007
Rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Los programas de rehabilitación pulmonar sirven como auxiliares de la farmacoterapia para mejorar la función física; muchos hospitales y organizaciones de atención médica ofrecen programas de rehabilitación multidisciplinaria formales. La rehabilitación pulmonar incluye:
Ejercicio
Educación
Intervenciones conductuales
El tratamiento debe ser individualizado; a los pacientes y a los familiares se los instruye sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tratamientos y se alienta a los pacientes para que tomen tanta responsabilidad para el cuidado personal como les sea posible.
Los beneficios de la rehabilitación son la mayor independencia y la mejor calidad de vida y capacidad de ejercicio. Sin embargo, la rehabilitación pulmonar normalmente no mejora la función pulmonar. Un programa de rehabilitación cuidadosamente integrado ayuda a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave a acomodar las limitaciones fisiológicas mientras proporciona expectativas realistas para mejorar. Los pacientes con enfermedad grave requieren un mínimo de 3 meses de rehabilitación para beneficiarse y deben seguir con los programas de mantenimiento.
Un programa de ejercicios puede llevarse a cabo con éxito en muchos entornos (p. ej., en el hogar, en el hospital o en otros ámbitos institucionales).
El ejercicio graduado puede mejorar la falta de aptitud de los músculos esqueléticos secundaria a la inactividad o a la hospitalización prolongada por la insuficiencia respiratoria. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios es menos útil que el acondicionamiento aeróbico general.
Un programa de entrenamiento típico comienza con una caminata lenta en una cinta sin fin o en una bicicleta fija sin carga en un ergómetro durante algunos minutos. La duración y la carga del ejercicio se aumentan en forma progresiva en 4 a 6 semanas hasta que el paciente puede realizar la actividad durante 20 a 30 min sin parar con una disnea tolerable. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy grave suelen ser capaces de seguir una rutina de ejercicios que consiste en caminar durante 30 minutos a una velocidad de 1,6 a 3,2 km por hora. Debe realizarse ejercicio de mantenimiento 3 a 4 veces/semana para mantener los niveles de acondicionamiento físico. Es necesario monitorizar la saturación de oxígeno y administrar suplementos de oxígeno según sea necesario.
El entrenamiento de resistencia de los miembros superiores ayuda al paciente a realizar las tareas diarias (p. ej., bañarse, vestirse, limpieza de la casa). Los beneficios habituales del ejercicio son el aumento moderado de la fuerza, la resistencia y el consumo máximo de oxígeno de los miembros inferiores.
Debe instruirse a los pacientes acerca de las maneras de ahorrar energía durante las actividades de la vida diaria y marcar el ritmo de sus actividades. Deben analizarse las dificultades en la función sexual y debe asesorarse sobre el uso de técnicas de conservación de energía para la gratificación sexual.
La rehabilitación pulmonar también puede implementarse con éxito mediante modelos de telemedicina con diferentes tipos de acceso y supervisión (1, 2). En general, estos programas logran mejoras similares en la capacidad de ejercicio y se han asociado a mejoras en la función pulmonar (VEF1, VEF1/capacidad vital forzada) y en la adherencia. Debido a la posible dificultad para acceder a programas formales de rehabilitación pulmonar presenciales, se recomienda ofrecer la rehabilitación virtual a los pacientes como alternativa a un programa presencial.
Referencias sobre la rehabilitación pulmonar
1. Qu M, Yang L, Liu K, et al. The effectiveness and feasibility of virtual pulmonary rehabilitation in patients with chronic respiratory diseases: A systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2025;244:108159. doi:10.1016/j.rmed.2025.108159
2. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
Cirugía en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave incluyen:
reducción del volumen pulmonar
Trasplante de pulmón
Cirugía de reducción del volumen pulmonar
La cirugía de reducción del volumen pulmonar consiste en la resección de zonas enfisematosas no funcionantes. El procedimiento mejora la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con enfisema grave, de predominio en la parte superior del pulmón, que tienen capacidad basal al ejercicio baja después de la rehabilitación pulmonar (1).
El efecto sobre los gases en sangre arterial es variable y no predecible, si bien la mayoría de los pacientes que necesitan oxigenoterapia antes de la cirugía siguen necesitándolo. La mejoría es menor que la obtenida con el trasplante de pulmón. Se considera que el mecanismo por el que se produce la mejoría se debe al aumento del retroceso pulmonar y la mejor función diafragmática.
Los mejores candidatos para la cirugía de reducción de volumen pulmonar son los pacientes con:
VEF1 del 20 al 40% del valor predicho
Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) > 20% del valor predicho
PaCO2< 50 mmHg
Deterioro significativo de la capacidad de ejercicio
Enfermedad pulmonar heterogénea en la TC con predominio en los lóbulos superiores
Algunas veces los pacientes presentan bullas extremadamente grandes que comprimen al pulmón funcional. Estos pacientes pueden beneficiarse con la resección quirúrgica de estas bullas, que produce el alivio de los síntomas y mejora la función pulmonar. Por lo general, la resección resulta más beneficiosa en los pacientes con bullas que ocupan más de un tercio del hemitórax y un VEF1 equivalente a aproximadamente la mitad del valor teórico normal. La mejoría de la función pulmonar se relaciona con la cantidad de tejido pulmonar normal o mínimamente enfermo que fue comprimido por las bullas resecadas. Las radiografías seriadas de tórax y la TC son los procedimientos más útiles para determinar si el estado funcional de un paciente se debe a la compresión de pulmón viable por las bullas o al enfisema generalizado. Una DLCO marcadamente reducida (< 40% del valor esperado) indica enfisema generalizado y sugiere un peor resultado por la resección quirúrgica.
Los pacientes con hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar sistólica [PAPs] ≤ 45 mmHg) o coronariopatía significativa no son candidatos ideales para la cirugía de reducción de volumen pulmonar.
Colocación de una válvula endobronquial
La colocación de una válvula endobronquial es una alternativa a la cirugía de reducción del volumen pulmonar en algunos pacientes. En determinados centros se dispone de válvulas endobronquiales, que se colocan mediante broncoscopia y provocan la atelectasia de las regiones enfisematosas diana, para pacientes concretos que carecen de ventilación colateral hacia dichas regiones (2). La reducción quirúrgica del volumen pulmonar suele ser bilateral, mientras que los procedimientos broncoscópicos suelen ser unilaterales y, por lo tanto, producen menos mejoría.
Trasplante de pulmón
El trasplante de pulmón puede ser simple o doble. Las complicaciones perioperatorias suelen ser menores con el trasplante unipulmonar, pero cierta evidencia indica que la supervivencia es mayor con el trasplante bipulmonar (3). Los candidatos para el trasplante son pacientes < 65 años con un VEF1< 25% del valor esperado después del tratamiento broncodilatador o con hipertensión pulmonar grave. El objetivo del trasplante pulmonar es mejorar la calidad de vida, dado que el tiempo de supervivencia no aumenta necesariamente. Se requiere inmunosupresión de por vida, con el riesgo consiguiente de infecciones oportunistas.
Referencias de cirugía
1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287
2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC
3. Yu H, Bian T, Yu Z, et al. Bilateral Lung Transplantation Provides Better Long-term Survival and Pulmonary Function Than Single Lung Transplantation: A Systematic Review and Meta-analysis. Transplantation. 2019;103(12):2634-2644. doi:10.1097/TP.0000000000002841
Conceptos clave
Aliviar rápidamente los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) empleando fundamentalmente beta-adrenérgicos de acción corta, y reducir las exacerbaciones con corticosteroides (glucocorticoides) inhalados, beta-adrenérgicos de acción prolongada, antimuscarínicos de acción prolongada o una combinación de estos fármacos.
Fomentar el abandono del tabaquismo utilizando múltiples intervenciones (p. ej., modificación de la conducta, grupos de apoyo, tratamiento sustitutivo con nicotina, tratamiento con vareniclina).
Optimizar el uso de tratamientos de apoyo (p. ej., nutrición, rehabilitación pulmonar, ejercicio autodirigido).
