La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo extremo a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida conforme a las exigencias, lo cual provoca una pérdida de peso significativa. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento suele incluir psicoterapia y terapia conductista. La participación de la familia es crucial para el cuidado de los pacientes más jóvenes. La olanzapina puede ayudar a aumentar de peso.
La anorexia nerviosa aparece predominantemente en niñas y mujeres jóvenes. El inicio suele ser durante la adolescencia y rara vez luego de los 40 años (1). La prevalencia de por vida es de aproximadamente 1,5% en las mujeres y 0,1% en los hombres (2).
Se reconocen 2 tipos de anorexia nerviosa:
El tipo restrictivo: los pacientes restringen la ingesta de alimentos pero no tienen regularmente atracones ni conductas de purga; algunos pacientes se ejercitan excesivamente.
El tipo con atracones/purga: los pacientes presentan regularmente atracones, luego se inducen el vómito y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas. Esto se distingue de la bulimia nerviosa por el peso del paciente: en la anorexia el peso es bajo; en la bulimia el peso es normal o alto.
Los atracones se definen como el consumo de una cantidad mucho más grande de alimento de lo que comerían la mayoría de las personas en un período similar en circunstancias semejantes con pérdida de control, es decir, con una incapacidad percibida para resistir o dejar de comer.
Referencias
1. Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med. 2022 Aug;175(8):ITC113-ITC128
2. Udo T, Grilo CM. Prevalence and Correlates of DSM-5-Defined Eating Disorders in a Nationally Representative Sample of U.S. Adults. Biol Psychiatry. 2018;84(5):345-354. doi:10.1016/j.biopsych.2018.03.014
Factores de riesgo para la anorexia nerviosa
La incidencia es mayor en las mujeres (1, 2). Ciertos factores familiares y sociales se asocian con mayor riesgo. Muchos pacientes con anorexia nerviosa, aunque no todos (3, 4), pertenecen a clases socioeconómicas medias o altas, son meticulosos y compulsivos y tienen patrones muy altos de rendimiento y éxito.
Las normas culturales sobre la imagen corporal pueden desempeñar un papel. En algunas culturas, la obesidad se considera poco atractiva y el deseo de estar delgado es dominante, incluso entre los niños; esto último puede predisponer al desarrollo de anorexia nerviosa. Por ejemplo, en los Estados Unidos, hasta el 40% de las niñas preadolescentes y adolescentes tempranas hacen dieta o toman otras medidas para controlar su peso; sin embargo, solo una pequeña proporción de niñas desarrolla anorexia nerviosa (5, 6).
Además, la participación en actividades que enfatizan la forma corporal o el peso (p. ej., gimnasia, ballet) se ha asociado con el desarrollo de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa (7).
Se ha identificado una predisposición genética para la anorexia nerviosa y los estudios de todo el genoma han comenzado a identificar loci específicos que están asociados a un mayor riesgo (8).
Referencias de los factores de riesgo
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
2. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021;34(6):515-524. doi:10.1097/YCO.0000000000000739
3. Koch SV, Larsen JT, Plessen KJ, Thornton LM, Bulik CM, Petersen LV. Associations between parental socioeconomic-, family-, and sibling status and risk of eating disorders in offspring in a Danish national female cohort. Int J Eat Disord. 2022;55(8):1130-1142. doi:10.1002/eat.23771
4. Huryk KM, Drury CR, Loeb KL. Diseases of affluence? A systematic review of the literature on socioeconomic diversity in eating disorders. Eat Behav. 2021;43:101548. doi:10.1016/j.eatbeh.2021.101548
5. Rodgers RF, Peterson KE, Hunt AT, et al. Racial/ethnic and weight status disparities in dieting and disordered weight control behaviors among early adolescents. Eat Behav. 2017;26:104-107. doi:10.1016/j.eatbeh.2017.02.005
6. Schreiber GB, Robins M, Striegel-Moore R, Obarzanek E, Morrison JA, Wright DJ. Weight modification efforts reported by black and white preadolescent girls: National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Pediatrics. 1996;98(1):63-70.
7. Attia E, Walsh BT. Eating Disorders: A Review. JAMA. 2025;333(14):1242-1252. doi:10.1001/jama.2025.0132
8. Xu J, Igudesman D, Huckins L, Bulik CM. Genetics of Anorexia Nervosa: Translation to Future Personalized Therapies. Psychiatr Clin North Am. 2025 Jun;48(2):293-309.
Signos y síntomas de la anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y persistente.
Incluso aunque tengan bajo peso, la mayoría de los pacientes se preocupan porque pesan demasiado o porque áreas específicas del cuerpo (p. ej., los muslos, las nalgas) son demasiado grandes. Persisten en esfuerzos para perder peso a pesar de que los amigos y la familia les aseguran y les advierten que son delgados o incluso que su peso es significativamente bajo, y consideran cualquier aumento de peso como un fracaso inaceptable de auto-control. La preocupación y la ansiedad sobre el aumento de peso se agravan, incluso cuando llegan a una delgadez extrema.
El término anorexia es poco apropiado, porque el apetito a menudo persiste hasta que se llega a una caquexia significativa. Los pacientes están preocupados por la comida:
Podrían estudiar dietas y calorías.
Pueden caparar, ocultar, y derrochar el alimento.
Podrían coleccionar recetas.
Pueden preparar comidas elaboradas para otras personas.
A menudo, los pacientes exageran la ingestión de comida y las conductas de ocultación, como los vómitos inducidos. Los atracones/purgas se producen en aproximadamente el 45% de los pacientes (1). Otros simplemente restringen su ingesta de alimentos.
Muchos pacientes con anorexia nerviosa también hacen ejercicio excesivo para controlar el peso. Incluso aquellos que son caquécticos tienden a mantenerse muy activos (con programas de ejercicio intensos).
Son frecuentes los reportes de distensión y malestares abdominales, y el estreñimiento. La mayoría de las mujeres con anorexia nerviosa desarrollan menstruaciones irregulares y, finalmente, amenorrea. Con frecuencia aparecen depresión y ansiedad.
Los hallazgos físicos frecuentes incluyen bradicardia, hipotensión (particularmente ortostática), hipotermia, cabello tipo lanugo (cabello suave y fino que generalmente se encuentra sólo en los recién nacidos) o hirsutismo leve y edema. La grasa corporal se reduce mucho, así como la masa muscular. Los pacientes que vomitan con frecuencia pueden tener una erosión del esmalte dentario, hipertrofia indolora de las glándulas salivales y/o un esófago inflamado.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
Complicaciones de la anorexia nerviosa
Los trastornos endocrinológicos son frecuentes en la anorexia nerviosa e incluyen
Niveles disminuidos de hormonas gonadales
Niveles ligeramente disminuidos de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
Aumento de la secreción de cortisol
En los pacientes gravemente desnutridos, puede estar afecado practicamente cualquier aparato o sistema importante. Sin embargo, los pacientes no se vuelven inmunosuprimidos, y la susceptibilidad a las infecciones no suele aumentar.
Puede haber deshidratación y alcalosis metabólica, y puede haber hipopotasemia e hiponatremia; todos se agravan por los vómitos inducidos y el uso de laxantes o diuréticos. Se puede observar anemia y trombocitopenia debido a la supresión de la médula ósea. Puede desarrollarse osteoporosis.
La bradicardia es común. Comúnmente se detecta una disminución de la masa muscular, el tamaño de las cámaras y el volumen minuto del corazón; es frecuente el prolapso de la válvula mitral. Algunos pacientes tienen intervalos QT prolongados relacionados con trastornos electrolíticos (en particular, hipopotasemia), que pueden predisponer a taquicardias. Puede producirse la muerte súbita, principalmente debida a una taquiarritmia ventricular.
Diagnóstico de la anorexia nerviosa
Evaluación psiquiátrica
Pruebas de laboratorio y electrocardiografía
Los pacientes no reconocen los riesgos para la salud de la pérdida de peso, el bajo peso corporal y la restricción de la alimentación; por lo general, acuden al médico llevados por familiares o por una enfermedad intercurrente. Los pacientes suelen resistirse a la evaluación y el tratamiento.
Los criterios clínicos para el diagnóstico de anorexia nerviosa del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) incluyen los siguientes (1):
Restricción en la ingesta de alimentos que produce un peso corporal significativamente bajo
Temor a la ganancia excesiva de peso o a la obesidad (específicamente declarado por el paciente o que se manifiesta en el comportamiento que interfiere con el aumento de peso)
Alteración de la imagen corporal (percepción errónea del peso corporal y/o apariencia) o negación de la gravedad de la enfermedad
En los adultos, el bajo peso corporal se define utilizando el índice de masa corporal (IMC). Un IMC de < 17 kg/m2 se considera significativamente bajo; el MC 17 a < 18,5 kg/m2 puede ser significativamente bajo dependiendo del punto de partida del paciente.
Para los niños y adolescentes, se utiliza el percentil del IMC para la edad; el quinto percentil se utiliza generalmente como el punto de corte. Sin embargo, los niños por encima del quinto percentil que no han mantenido su trayectoria de crecimiento proyectado también pueden ser considerados dentro de los criterios de bajo peso corporal; los percentiles de IMC para las tablas según la edad y las tablas de crecimiento estándar están disponibles en los Centers for Disease Control and Prevention (véase CDC Growth Charts). Hay métodos para estimar el IMC específicos para niños y adolescentes.
De lo contrario, los pacientes pueden parecer sanos y tener pocas anomalías en los análisis de sangre, si es que presentan alguna. La clave para el diagnóstico es identificar los esfuerzos activos persistentes para evitar el aumento de peso y eliminar el miedo intenso a la gordura, que no disminuye por la pérdida de peso. Las pruebas de laboratorio y la electrocardiografía pueden ser útiles para identificar alteraciones electrolíticas, anemia y trombocitopenia, detectar arritmias y evaluar el estado nutricional. Las pruebas también pueden ayudar a determinar si está indicada la hospitalización (2).
Diagnósticos diferenciales
Otros trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia o la depresión primaria, pueden producir pérdida de peso y rechazo a la comida, pero los pacientes con estos trastornos no tienen una imagen corporal distorsionada.
Pocas veces, un trastorno médico general grave no identificado puede producir una pérdida sustancial de peso. Los trastornos a considerar incluyen síndromes de malabsorción (p. ej., debidos a enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca), diabetes tipo 1 de inicio reciente, insuficiencia suprarrenal y cáncer. El mal uso de anfetaminas puede producir síntomas similares.
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:pp 381-387.
2. Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023;180(2):167-171. doi:10.1176/appi.ajp.23180001
Tratamiento de la anorexia nerviosa
Suplemento nutricional
Psicoterapia (p. ej., terapia cognitivo-conductual)
En los niños y los adolescentes, tratamiento basado en la familia
A veces, antipsicóticos de segunda generación
El tratamiento de la anorexia nerviosa puede requerir una intervención a corto plazo que salve la vida para restablecer el peso corporal y corregir las alteraciones electrolíticas, en particular en el contexto de hipotensión sintomática, bradicardia extrema u otra arritmia. Cuando la pérdida de peso ha sido importante o rápida, o cuando el peso ha caído debajo del 75% del peso recomendado, su restauración rápida se convierte en un paso crítico y debe plantearse la hospitalización (1). En caso de duda, el paciente debe quedar internado.
El tratamiento ambulatorio puede incluir diversos grados de apoyo y supervisión y comúnmente involucra un equipo de profesionales.
El suplemento nutricional a menudo se indica junto con la terapia conductual, que tiene objetivos claros relacionados con la restauración del peso. La suplementación nutricional comienza con el suministro de alrededor de 30 a 40 kcal/kg/día y se aumenta gradualmente; este régimen puede producir aumentos de peso hasta de 1,5 kg/semana durante la atención hospitalaria y 0,5 kg/semana durante la atención ambulatoria (2–4). Son mejores las alimentaciones orales con alimentos sólidos; muchos planes de restitución del peso también usan suplementos líquidos. Los pacientes desnutridos muy resistentes a veces requieren alimentación por sonda nasogástrica.
El síndrome de realimentación, un trastorno metabólico potencialmente grave caracterizado por hipofosfatemia y otras anormalidades electrolíticas, es inusual y se observa sobre todo entre los pacientes más desnutridos (5).
El calcio elemental y la vitamina D suelen prescribirse para la disminución de la densidad ósea. El papel del estrógeno y los bisfosfonatos no está claro (6).
Una vez establecida la situación nutricional y el balance electrolítico, comienza el tratamiento a largo plazo. La psicoterapia ambulatoria es la piedra fundamental del tratamiento. Los tratamientos deben hacer hincapié en los resultados conductuales como la normalización de la alimentación y el peso. El tratamiento debe continuar durante un año completo después de que se restablezca el peso. Son mejores los resultados en adolescentes que han tenido el trastorno < 6 meses.
La terapia familiar, en particular la que usa particularmente el modelo de Maudsley (también llamado tratamiento basado en la familia), es útil en los adolescentes (3, 6, 7). Este modelo tiene 3 fases:
Se enseña a los miembros de la familia cómo volver a alimentar al adolescente (p. ej., a través de una comida familiar supervisada) y así restablecer el peso (al contrario de abordajes anteriores, este modelo no asigna la culpa por el desarrollo del trastorno a la familia ni al adolescente).
Se regresa gradualmente el control sobre la alimentación del adolescente.
Una vez que el adolescente puede mantener el peso restaurado, la terapia se enfoca en generarle una identidad saludable.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se complica por el aborrecimiento que tienen los pacientes por el aumento del peso y la negación de la enfermedad. El médico debe intentar mantener una relación estable, interesada y tranquila mientras se estimula firmemente una ingesta calórica razonable.
El tratamiento también incluye un seguimiento regular y, a menudo, un equipo de profesionales de la salud, incluido un nutricionista, que puede proporcionar planes de comidas específicos o información sobre las calorías necesarias para recuperar el peso hasta alcanzar un nivel normal.
Aunque la psicoterapia es el tratamiento primario, a veces los medicamentos ayudan. La olanzapina puede ayudar a aumentar de peso (3).
Referencias del tratamiento
1. Khalifa I, Goldman RD. Anorexia nervosa requiring admission in adolescents. Can Fam Physician. 2019;65(2):107-108.
2. Grilo CM. Treatment of Eating Disorders: Current Status, Challenges, and Future Directions. Annu Rev Clin Psychol. 2024;20(1):97-123. doi:10.1146/annurev-clinpsy-080822-043256
3. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?. Am J Psychiatry. 1998;155(4):548-551. doi:10.1176/ajp.155.4.548
4. Bargiacchi A, Clarke J, Paulsen A, Leger J. Refeeding in anorexia nervosa. Eur J Pediatr. 2019;178(3):413-422. doi:10.1007/s00431-018-3295-7
5. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015;48(7):866-873. doi:10.1002/eat.22390
6. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
7. Accurso EC, Fitzsimmons-Craft EE, Ciao AC, Le Grange D. From efficacy to effectiveness: comparing outcomes for youth with anorexia nervosa treated in research trials versus clinical care. Behav Res Ther. 2015;65:36-41. doi:10.1016/j.brat.2014.12.009
Pronóstico de la anorexia nerviosa
Las tasas de mortalidad son relativamente altas en la anorexia nerviosa, aunque es probable que la enfermedad leve no reconocida rara vez lleve a la muerte (1–3). Un metanálisis que incluyó 35 estudios y más de 12.000 participantes con anorexia nerviosa informó una tasa de mortalidad de 5,1 muertes cada 1000 personas-año (entre estas muertes, 1,3 cada 1000 personas-año se debieron a suicidios) (4).
Con tratamiento, el pronóstico es el siguiente:
La mitad de los pacientes recupera la mayor parte o todo el peso perdido y se revierte cualquier complicación endocrina o de otro tipo.
Aproximadamente una cuarta parte tiene una evolución intermedia y puede recidivar.
La cuarta parte restante tiene un mal pronóstico, que incluye recidivas y complicaciones físicas y mentales persistentes
Los niños y adolescentes que reciben tratamiento para la anorexia nerviosa parecen correr un riesgo similar de recaída en comparación con los adultos (1).
Referencias del pronóstico
1. de Rijk ESJ, Almirabi D, Robinson L, Schmidt U, van Furth EF, Slof-Op 't Landt MCT. An overview and investigation of relapse predictors in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2024;57(1):3-26. doi:10.1002/eat.24059
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
3. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
4. Solmi M, Monaco F, Højlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138. doi:10.1002/wps.21182
Conceptos clave
Los pacientes con anorexia nerviosa tienen un miedo intenso a ganar peso o engordar que persiste a pesar de todas las pruebas en contrario.
En el tipo restrictivo de anorexia nerviosa, los pacientes restringen la ingesta de alimentos y a veces ejercitan excesivamente, pero no tienen regularmente atracones ni purgas.
En el tipo con atracones/purga, los pacientes presentan regularmente atracones y/o se inducen el vómito, y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas en un intento de eliminar los alimentos.
En los adultos, el IMC es significativamente bajo (por lo general, IMC < 17 kg/m2), y en los adolescentes el percentil del IMC es bajo (generalmente < del percentil 5) o no aumenta lo esperado para un crecimiento normal.
Pueden desarrollarse alteraciones endocrinas o electrolíticas o arritmias cardíacas, y puede producirse la muerte.
Tratar con suplementación nutricional, psicoterapia (p. ej., terapia cognitiva-conductual) y, para los adolescentes, terapia basada en la familia; la olanzapina puede ser útil.
