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Generalidades sobre los tumores intracraneanos

Por

Steven A. Goldman

, MD, PhD, Sana Biotechnology

Última modificación del contenido ene. 2021
Información: para pacientes
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Los tumores intracraneanos pueden afectar el encéfalo u otras estructuras (p. ej., nervios craneales, meninges). En general se desarrollan durante los primeros años de la vida adulta y la mediana edad pero pueden aparecer a cualquier edad, y cada vez son más frecuentes entre los ancianos. Los tumores encefálicos se observan en un 2% de las autopsias de rutina.

Algunos tumores son benignos, pero dado que la bóveda craneana no deja espacio para la expansión, incluso los tumores benignos pueden causar una disfunción neurológia grave o la muerte.

Clasificación

Hay dos tipos de tumores encefálicos:

Las metástasis cerebrales son aproximadamente 10 veces más frecuentes que los tumores primarios.

Perlas y errores

  • Las metástasis cerebrales son aproximadamente 10 veces más frecuentes que los tumores encefálicos primarios.

Tabla
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Tabla
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Fisiopatología

La disfunción neurológica puede ser el resultado de:

Un tumor maligno puede desarrollar nuevos vasos sanguíneos internos, que pueden sangrar u ocluirse, lo que produce necrosis y disfunción neurológica que imita un accidente cerebrovascular. El sangrado como complicación de los tumores metastásicos es más probable en pacientes con melanoma, carcinoma de células renales, coriocarcinoma o cáncer de tiroides, pulmón o mama.

Los tumores benignos crecen lentamente. Pueden alcanzar un tamaño bastante grande antes de originar síntomas, en parte debido a que muchas veces no hay edema cerebral. Los tumores primarios malignos crecen rápidamente, pero rara vez se extienden fuera del sistema nervioso central. La muerte se produce por el crecimiento local del tumor y, por lo tanto, puede verse tanto en tumores benignos como en malignos. En consecuencia, la diferenciación de benignidad y malignidad tiene menor importancia para el pronóstico de los tumores cerebrales.

Signos y síntomas

Los síntomas causados por tumores primarios y tumores metastásicos son los mismos. Muchos de los síntomas se relacionan con la hipertensión intracraneanea:

  • Cefalea

  • Deterioro de la conciencia

  • Disfunción encefálica focal

La cefalea es el síntoma más frecuente. Puede ser más intensa cuando los pacientes se despiertan del sueño profundo no REM (nonrapid eye movement) (en general, varias horas después de quedarse dormidos) debido a la hipoventilación, que aumenta el flujo sanguíneo cerebral y, por lo tanto, la presión intracraneana suele alcanzar su máximo durante esta fase del sueño. La cefalea también es progresiva y puede empeorar con el decúbito o con la maniobra de Valsalva. Cuando la hipertensión intracraneana es muy alta, la cefalea puede asociarse a vómitos, a veces precedidos por náuseas.

El edema de papila se encuentra en el 25% de los pacientes con un tumor encefálico, pero puede estar ausente incluso cuando la presión intracraneana está elevada. En los lactantes y en los niños muy pequeños, el aumento de la presión puede aumentar el tamaño de la cabeza. Si la presión aumenta lo suficiente, se produce una herniación encefálica Herniación encefálica La hernia cerebral se produce cuando el aumento de la presión intracraneal provoca la prominencia anormal del tejido encefálico a través de orificios en las barreras intracraneales rígidas ... obtenga más información Herniación encefálica .

El deterioro del estado mental es el segundo síntoma en frecuencia. Sus manifestaciones incluyen somnolencia, obnubilación, cambios de la personalidad, trastornos de la conducta y deterioro de la capacidad cognitiva, sobre todo en los tumores encefálicos malignos. También se afectan los reflejos de las vías aéreas.

La disfunción encefálica focal produce algunos síntomas. Entre ellos figuran los déficits neurológicos focales, la disfunción endocrina o las crisis focales (a veces, con una generalización secundaria), dependiendo de la localización del tumor (véase tabla Manifestaciones comunes de localización de tumores cerebrales Manifestaciones de localización más frecuentes de los tumores encefálicos primarios Los tumores intracraneanos pueden afectar el encéfalo u otras estructuras (p. ej., nervios craneales, meninges). En general se desarrollan durante los primeros años de la vida adulta y la mediana... obtenga más información Manifestaciones de localización más frecuentes de los tumores encefálicos primarios ). Los déficits focales muchas veces sugieren la localización del tumor. Sin embargo, en ocasiones no corresponden a la localización del tumor. Estos déficits, denominados falsos signos localizadores, incluyen:

  • Parálisis unilateral o bilateral del recto lateral (con paresia de la abducción del ojo) a causa de la hipertensión intracraneal que comprime el VI nervio craneal

  • La hemiplejía homolateral debida a la compresión del pedúnculo cerebral contralateral contra la tienda del cerebelo (escotadura de Kernohan)

  • Un defecto campimétrico homolateral debido a la isquemia del lóbulo occipital contralateral

Puede haber crisis generalizadas, más frecuente con los tumores encefálicos primarios que en los metastásicos. La alteración de la conciencia Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia El coma es la falta de respuesta de la cual el paciente no puede ser despertado y en el cual los ojos del paciente permanecen cerrados. La alteración de la consciencia se refiere a trastornos... obtenga más información Generalidades sobre el coma y el deterioro de la conciencia puede explicarse por una herniación, la disfunción del tronco encefálico o la disfunción cortical bilateral difusa.

Diagnóstico

  • RM con gadolinio ponderada en T1 o TC con contraste

Los tumores encefálicos en fase temprana muchas veces suelen diagnosticarse mal. Su presencia debe sospecharse en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes signos:

  • Déficits focales o globales progresivos de la función encefálica

  • Crisis comiciales de inicio reciente

  • Cefales persistentes de comienzo reciente sin otra explicación, sobre todo si empeoran con el sueño

  • Pruebas de hipertensión intracraneana (p. ej., edema de papila, vómitos inexplicables)

  • Endocrinopatía hipofisaria o hipotalámica

Pueden hallarse resultados similares de otras masas intracraneanas (p. ej., absceso, aneurisma Aneurismas cerebrales Aneurismas cerebrales: los aneurismas son dilataciones focales en las arterias cerebrales. En los Estados Unidos, los aneurismas cerebrales ocurren en el 3 al 5% de las personas. Los aneurismas... obtenga más información Aneurismas cerebrales , malformación arteriovenosa Malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) Malformaciones arteriovenosas (MAV): las MAV son vasos sanguíneos dilatados en ovillos, en los cuales las arterias fluyen directamente en las venas. Las MAV se presentan principalmente en la... obtenga más información , hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral es el sangrado focal desde un vaso sanguíneo hacia el parénquima cerebral. La causa suele ser la hipertensión. Los síntomas típicos incluyen déficits neurológicos... obtenga más información Hemorragia intracerebral , hematoma subdural Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. El diagnóstico se... obtenga más información , granuloma, quistes parasitarios como la neurocisticercosis Neurocisticercosis Los gusanos helmínticos parasitarios infectan el sistema nervioso central de millones de personas en los países en vías de desarrollo. Las personas infectadas que visitan áreas no endémicas... obtenga más información Neurocisticercosis ) o un accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular isquémico El accidente cerebrovascular isquémico es el resultado de una isquemia cerebral focal asociada a un infarto encefálico permanente (p. ej., resultados positivos en la RM con técnica de difusión)... obtenga más información Accidente cerebrovascular isquémico .

Hay que realizar un examen neurológico completo, estudios por la imagen cerebrales y radiografías de tórax (como origen de las metástasis). El estudio de elección es la RM con gadolinio ponderada en T1. La TC con contraste es una alternativa. La RM suele detectar los astrocitomas de bajo grado y los oligodendrogliomas antes que la TC, y muestra con mayor claridad las estructuras encefálicas que se encuentran cerca del hueso (p. ej., la fosa posterior). Si las tomas de todo el encéfalo no muestran con suficiente detalle el área de interés (p. ej., la silla turca, el ángulo pontocerebeloso, el nervio óptico), se deben tomar imágenes menos espaciadas u otras proyecciones especiales de la zona en cuestión. Si los resultados de las neuroimágenes son normales pero se sospecha una hipertensión intracranena, debe considerarse la hipertensión intracraneana idiopática Hipertensión intracraneal idiopática La hipertensión intracraneana idiopática produce un aumento de la presión intracraneana sin que existe una lesión expansiva o una hidrocefalia, probablemente por obstrucción del drenaje venoso... obtenga más información y realizarse una punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información .

Las pruebas especializadas (p. ej., marcadores tumores moleculares y genéticos en sangre y líquido cefalorraquídeo) pueden ser útiles en algunos casos. En los pacientes con sida, los títulos del virus de Epstein-Barr en el líquido cefalorraquídeo habitualmente aumentan cuando se desarrolla un linfoma del sistema nervioso central.

Tratamiento

  • Protección de las vías aéreas

  • Dexametasona para la hipertensión intracraneana

  • Manitol para la herniación

  • Terapia definitiva con resección, radioterapia, quimioterapia o una combinación

La herniación encefálica debida a los tumores se trata con 25-100 g de manitol infundidos por vía IV, un corticoide (p. ej., 16 mg de dexametasona IV, seguidos por 4 mg por vía oral o IV cada 6 h) e intubación endotraqueal. La hiperventilación a una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg puede ayudar a disminuir la presión intracraneal en forma temporaria en emergencias. Las lesiones expansivas requieren una descompresión quirúrgica tan pronto como sea posible.

El aumento de la presión intracraneana como consecuencia de un tumor pero sin herniación se puede tratar con corticosteroides (p. ej., dexametasona 4 mg por vía oral cada 6 a 12 h o prednisona 30 a 40 mg por vía oral 2 veces al día).

El tratamiento del tumor encefálico depende de la patología y la localización (para conocer más detalles sobre el neuroma acústico, véase Neuroma acústico Neurinoma del acústico El neurinoma del acústico, llamado también schwannoma vestibular, es un tumor derivado de las células de Schwann del VIII nervio craneal. Los síntomas incluyen hipoacusia unilateral. El diagnóstico... obtenga más información ). La resección quirúrgica (biopsia por escisión) debe emplearse para diagnóstico y el alivio de los síntomas. Este procedimiento puede curar los tumores benignos. Para los tumores que infiltran el parénquima encefálico, el tratamiento es multimodal. Se necesita la radioterapia, y la quimioterapia parece ser útil en algunos pacientes.

El tratamiento de los tumores metastásicos incluye la radioterapia y, a veces, la radiocirugía estereotáctica. Para los pacientes que presentan una metástasis única, la resección quirúrgica del tumor antes de la radioterapia mejora el resultado.

Cuestiones del final de la vida

Radioterapia craneana y neurotoxicidad

La radioterapia puede aplicarse de manera generalizada a toda la cabeza en el caso de los tumores difusos o multicéntricos o ser local para aquellos bien delimitados.

La radioterapia encefálica localizada puede ser conformada, que implica que se dirige al tumor con el objetivo de preservar el tejido cerebral normal, o estereotáxica, que típicamente involucra terapia con bisturí gamma o haz de protones. Los gliomas se tratan con radioterapia conformada; una terapia bajo guía estereotáxica con bisturí de rayos gamma o de protones es útil para las metástasis. Las recomendaciones actuales indican tratar ≤ 4 lesiones metastásicas con intervenciones estereotáxicas u otras intervenciones de radioterapia focal y tratar > 4 lesiones con radioterapia en todo el encéfalo (1 Referencia del tratamiento Los tumores intracraneanos pueden afectar el encéfalo u otras estructuras (p. ej., nervios craneales, meninges). En general se desarrollan durante los primeros años de la vida adulta y la mediana... obtenga más información Referencia del tratamiento ). La administración de radiación en dosis diarias fraccionadas más pequeñas tiende a maximizar la eficacia mientras se minimiza la neurotoxicidad y el daño al tejido normal del SNC (véase Exposición y contaminación por radiación Las radiaciones ionizantes dañan los tejidos de muchas formas, dependiendo de factores como la dosis de radiación, la tasa de exposición, el tipo de radiación y la parte del cuerpo expuesta... obtenga más información ).

El grado de neurotoxicidad depende de:

  • La dosis de radiación acumulada

  • La magnitud de la dosis individual

  • Duración del tratamiento

  • El volumen del tejido irradiado

  • La susceptibilidad individual

Como la susceptibilidad varía, cualquier predicción sobre la neurotoxicidad producida por las radiaciones es imprecisa. Sus síntomas pueden aparecer durante los primeros días (agudos) o meses de tratamiento (tardía inicial). Pocas veces la radiación causa gliomas, meningiomas o tumores de la vaina del nervio periférico años después del tratamiento.

Neurotoxicidad aguda por radiación

En general, la neurotoxicidad aguda implica cefaleas, náuseas, vómitos, somnolencia y, a veces, empeoramiento de los signos neurológicos focales en los niños y los adultos.

La neurotoxicidad aguda se debe en gran parte a la inflamación transitoria y al edema; por lo tanto, es particularmente probable si la presión intracraneal ya es alta. El uso de corticosteroides para disminuir la presión intracraneal puede prevenir o tratar la toxicidad aguda. La toxicidad aguda disminuye con los tratamientos posteriores.

Neurotoxicidad tardía inicial

La neurotoxicidad tardía inicial puede provocar una encefalopatía en los niños y los adultos, que debe distinguirse del empeoramiento o la recidiva del tumor encéfalico con una RM o una TC. Puede ocurrir en niños que han recibido radioterapia encefálica total profiláctica por leucemia; pueden desarrollar somnolencia, que disminuye espontáneamente en varios días o semanas, tal vez más rápidamente si se usan corticoides.

Después de la radioterapia en el cuello o en la parte superior del tórax, la toxicidad tardía inicial puede ocasionar una mielopatía, caracterizada por síntomas espinales como el signo de Lhermitte (una sensación similar a una descarga eléctrica que desciende por la espalda hacia las piernas cuando se flexiona el cuello). Esta mielopatía temprana-tardía en general se resuelve espontáneamente.

Neurotoxicidad tardía diferida

Después de una radioterapia encefálica difusa o de todo el cerebro, muchos niños y adultos desarrollan una neurotoxicidad tardía diferida si sobreviven el tiempo suficiente. La causa más frecuente en los niños es la terapia difusa administrada para prevenir la leucemia o tratar un meduloblastoma. Después de su aplicación, el síntoma más frecuente es la demencia progresiva; los adultos también pueden desarrollar una marcha inestable y síntomas neurológicos focales. La RM o la TC pueden mostrar atrofia cerebral y con frecuencia pérdida de la sustancia blanca.

Después de la terapia focalizada, la neurotoxicidad más a menudo involucra déficits neurológicos focales.

La RM o la TC muestran una masa que puede reforzar con el agente de contraste y ser difícil de distinguir de una recidiva del tumor primario. La biopsia por resección de la masa es diagnóstica y, a menudo, mejora los síntomas.

Después de aplicar radioterapia a un tumor extramedular (p. ej., un linfoma de Hodgkin), puede producirse una mielopatía tardía final. Se caracteriza por paresia progresiva y pérdida sensitiva, a menudo como síndrome de Brown-Séquard (paresia y pérdida de sensibilidad propioceptiva homolaterales, con pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica). La mayoría de los pacientes finalmente se vuelven parapléjicos.

Referencia del tratamiento

  • 1. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541

Información: para pacientes
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