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Demencia vascular

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

Última modificación del contenido dic. 2019
Información: para pacientes
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La demencia vascular es un deterioro cognitivo agudo o crónico debido a un infarto cerebral difuso o focal que más a menudo se relaciona con la enfermedad cerebrovascular.

La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva.

La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia entre los ancianos. Es más frecuente entre los hombres y suele comenzar después de los 70 años. Ocurre más a menudo en personas que tienen factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo) y en aquellos que han tenido varios accidentes cerebrovasculares. Muchas personas tienen tanto demencia vascular como enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer produce un deterioro cognitivo progresivo y se caracteriza por depósitos de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical... obtenga más información .

  • La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.

  • El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.

Etiología

Las demencias vasculares incluyen las siguientes:

  • Infarto lacunar múltiple: se afectan los pequeños vasos sanguíneos. Los infartos lacunares múltiples ocurren en la sustancia gris y blanca hemisférica profunda.

  • Demencia multiinfarto: se afectan los vasos sanguíneos de tamaño intermedio.

  • Demencia por infarto único en posición estratégica: ocurre un infarto único en un área crucial del encéfalo (p. ej., giro angular, tálamo).

  • Demencia de Binswanger (encefalopatía arterioesclerótica subcortical): esta variante poco frecuente de demencia de vasos pequeños se asocia con una hipertensión grave, mal controlada y con enfermedad vascular sistémica. Provoca pérdida difusa e irregular de los axones y la mielina con gliosis generalizada, muerte del tejido debido a un infarto o pérdida de suministro de sangre a la sustancia blanca del cerebro.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos de la demencia vascular son similares a los de las demás demencias Signos y síntomas La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información (p. ej., pérdida de memoria, deterioro de la función ejecutiva, dificultad para iniciar acciones o tareas, lentitud de pensamiento, personalidad y cambios de humor, problemas de lenguaje). Sin embargo, en comparación con la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular tiende a causar pérdida de memoria más adelante y a afectar la función ejecutiva en primer lugar. Además, los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los infartos.

A diferencia de otras demencias, la demencia multiinfarto tiende a progresar a pasos separados; cada episodio se acompaña por una declinación intelectual, a veces seguida por una recuperación leve. La demencia vascular subcortical causada por el daño isquémico de los pequeños vasos (que incluye el infarto lacunar múltiple y la demencia de Binswanger) tiende a producir pequeños déficits incrementales; por lo tanto, la declinación parece ser gradual.

A medida que la enfermedad progresa, los déficits neurológicos focales a menudo se superponen:

  • Hiperreflexia osteotendinosa

  • Respuesta plantar extensora

  • Alteraciones de la marcha

  • Debilidad de una extremidad

  • Hemiplejías

  • Parálisis seudobulbar con risa y llanto patológicos

  • Otros signos de disfunción extrapiramidal

  • Afasias

La pérdida cognitiva puede ser focal. Por ejemplo, la memoria a corto plazo puede estar menos afectada que en otras demencias. Debido a que la pérdida puede ser focal, los pacientes pueden retener más aspectos de la función mental. Por lo tanto, ellos pueden estar más conscientes de su déficit y la depresión puede ser más frecuente que en otras demencias.

Diagnóstico

  • Generalmente, es similar al diagnóstico de otras demencias

  • Estudios por imágenes neurológicas

  • Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.

  • Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.

  • Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.

La diferenciación entre la demencia vascular y otro tipo de demencias se basa en el criterio clínico. Los factores que indican demencia vascular (o enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular) incluyen los siguientes:

  • Evidencia de infartos encefálicos

  • Score Isquémico de Hachinski elevado

  • Características clínicas de la demencia vascular (p. ej., disfunción ejecutiva prominente, pérdida de memoria leve o ausente)

La confirmación de la demencia vascular requiere antecedentes de accidente cerebrovascular o evidencia de una causa vascular para la demencia detectados en las neuroimágenes. Si se presentan signos neurológicos focales o evidencia de enfermedad cerebrovascular, debe realizarse una evaluación minuciosa para detectar un accidente cerebrovascular Evaluación Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Evaluación .

La TC y la RM pueden mostrar

  • Infartos múltiples bilaterales en el hemisferio dominante y las estructuras límbicas

  • Infartos lacunares múltiples

  • Lesiones periventriculares en la sustancia blanca que se extienden en profundidad

  • En la demencia de Binswanger, leucoencefalopatía en la región semioval del cerebro adyacente a la corteza, a menudo con múltiples lagunas que afectan las estructuras de la profundidad de la sustancia gris (p. ej., ganglios basales, núcleos talámicos)

Tabla
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Pronóstico

La tasa de mortalidad a los 5 años para los pacientes con demencia vascular es de 61%, superior a la de la mayoría del resto de demencias, presumiblemente debido a que coexisten otros trastornos ateroescleróticos.

Tratamiento

  • Medidas de seguridad y sintomáticas

  • Manejo de los factores de riesgo vascular, incluyendo dejar de fumar

La medidas de seguridad y sintomáticas Tratamiento La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información para la demencia vascular son similares a las de las demás demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).

Los síntomas molestos se pueden tratar.

El manejo de los factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) puede retardar la progresión de la demencia vascular y ayudar a prevenir futuros accidentes cerebrovasculares, lo que podría causar más deterioro cognitivo. El manejo incluye lo siguiente:

  • Control de la presión arterial

  • Terapia hipocolesterolémica

  • Regulación de la glucosa en plasma (90 a 150 mg/dL)

  • Dejar de fumar

Algunos fármacos, como los inhibidores de la colinesterasa La enfermedad de Alzheimer produce un deterioro cognitivo progresivo y se caracteriza por depósitos de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical... obtenga más información y la memantina, pueden ser útiles en algunas demencias. Los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar la función cognitiva. La memantina, un antagonista de NMDA (N-metil-d-aspartato), puede ayudar a disminuir la progresión de la pérdida de la función cognitiva en pacientes con demencia moderada a grave y puede ser sinergista cuando se usa con un inhibidor de la colinesterasa.

Sin embargo, la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina es incierta en la demencia vascular. Sin embargo, un ensayo de estos medicamentos resulta razonable porque los pacientes de edad avanzada con demencia vascular también pueden sufrir la enfermedad de Alzheimer.

Cuestiones del final de la vida

Como la introspección y el juicio se deterioran en los pacientes con demencia, puede ser necesario citar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que controle la parte económica. Al comienzo de la demencia, antes de que el paciente esté discapacitado, deben aclararse sus deseos y realizarse los arreglos económicos y legales (p. ej., un poder duradero de abogado para los cuidados de la salud Poder notarial permanente para la atención de la salud Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan indicaciones... obtenga más información ). Cuando estos documentos se firman, debe evaluarse la capacidad Capacidad (competencia) e incapacidad Históricamente, la "incapacidad" era considerada sobre todo un hallazgo clínico y la "incompetencia", considerada un hallazgo legal. Esa distinción, al menos en terminología, ya no se reconoce... obtenga más información del paciente y los resultados de la evaluación deben ser registrados. Las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos es mejor realizarla antes de que se desarrolle la necesidad.

Conceptos clave

  • La demencia vascular puede ocurrir como una serie de episodios separados (que pueden parecer similares a una disminución gradual) o en un solo episodio.

  • Los signos neurológicos focales pueden ayudar a diferenciar la demencia vascular de otras demencias.

  • La confirmación de la demencia vascular se basa en el antecedente de accidente cerebrovascular o los hallazgos de neuroimagen que sugieren una causa vascular.

  • Controlar los factores de riesgo vascular, y si la enfermedad de Alzheimer también podría estar presente, tratar con inhibidores de la colinesterasa y memantina.

Información: para pacientes
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La demencia es el deterioro crónico y global de la capacidad cognitiva. El delirio también implica alteraciones en la capacidad cognitiva. ¿Cuál de las siguientes características diferencia mejor el delirio de la demencia?
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