Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p. ej., abscesos, tumor). Estas tienen utilidad limitada para la detección y el diagnóstico de la enfermedad hepatocelular generalizada (p. ej., hepatitis), y se requieren modalidades especiales para diagnosticar la cirrosis.
Ultrasonido
La ecografía, cuya vía tradicional es la transabdminal y requiere un período de ayuno, permite obtener información estructural, pero no funcional. Es la técnica de imagen menos costosa, más segura y de primera línea para visualizar el sistema biliar. También es la modalidad más sensible para visualizar la vesícula biliar (1, 2). La ecografía es el procedimiento de elección para
Cribado de malformaciones en las vías biliares
Evaluación de las vías hepatobiliares en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
Diferenciación de las causas intrahepática y extrahepática de la ictericia
Cribado para masas hepáticas
A la izquierda, una ecografía abdominal que muestra múltiples cálculos biliares (flechas). A la derecha, una radiografía simple de abdomen que muestra cálculos biliares radiopacos (flechas).
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Los riñones, el páncreas y los vasos sanguíneos también pueden observarse en la ecografía hepatobiliar. Asimismo, la ecografía puede medir el tamaño del bazo y, en consecuencia, ayuda a diagnosticar la esplenomegalia, que sugiere hipertensión portal.
Esta técnica puede ser difícil de obtener en pacientes con gas intestinal u obesidad y depende del operador. La ecografía endoscópica puede mejorar la resolución para identificar anomalías hepatobiliares. La ecografía por vía endoscópica incorpora un transductor de ecografía en la punta de un endoscopio y proporciona imágenes con mayor resolución, incluso en presencia de gas intestinal.
Los cálculos biliares producen ecos intensos con sombra acústica distal que se mueven con la gravedad. La ecografía transabdominal es muy precisa (sensibilidad > 94%) para la detección de cálculos biliares > 2 mm de diámetro (3). La ecografía por vía endoscópica puede detectar cálculos tan pequeños como de 0,5 mm (microlitiasis) en la vesícula biliar o las vías biliares. La ecografía transabdominal y por vía endoscópica también puede identificar "barro biliar" (una mezcla de material particulado y bilis) en forma de ecos de bajo nivel que se depositan en la porción declive de la vesícula biliar y carecen de sombra acústica.
Los hallazgos en la colecistitissuelen incluir
Engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm)
Líquido pericolecístico
Retención de un cálculo en el cuello vesicular
Hipersensibilidad a la palpación de la vesícula biliar con el transductor ecográfico (signo ecográfico de Murphy)
La obstrucción extrahepática se sugiere en presencia de conductos biliares dilatados. En la ecografía transabdominal y en la endoscópica, los conductos biliares se identifican como estructuras tubulares carentes de ecos. El diámetro normal del conducto colédoco es < 6 mm, aumenta un poco con la edad y puede alcanzar 10 mm después de la colecistectomía. Los conductos dilatados son casi patognomónicos de obstrucción extrahepática si se asocian con un cuadro clínico acorde. Las obstrucciones iniciales o intermitentes que no dilatan los conductos pueden pasar inadvertidas en la ecografía. La ecografía transabdominal podría no revelar el nivel o la causa de la obstrucción biliar (p. ej., la sensibilidad para los cálculos en el colédoco está en el rango del 40 al 70%) (2, 4). La ecografía por vía endoscópica posee mayor rendimiento.
Las lesiones hepáticas localizadas > 1 cm de diámetro suelen poder detectarse con ecografía transabdominal. En general, los quieste carecen de ecos, mientras que las lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecogénicas. El carcinoma se presenta como una masa sólida inespecífica. La ecografía se empleó para identificar carcinomas hepatocelulares en pacientes con riesgo elevado (p. ej., hepatitis B crónica o cirrosis). La ecografía tiene una especificidad limitada y con frecuencia no se conoce por completo la vascularización de la lesión o la composición tisular y no se puede diagnosticar de manera concluyente el carcinoma hepatocelular. La resonancia magnética con realce de contraste proporciona una excelente resolución de tejidos blandos y caracterización vascular multifásica, lo que permite distinguir de manera fiable las lesiones benignas de las malignas. Como la ecografía puede ubicar lesiones localizadas, puede emplearse para guiar la aspiración y la biopsia (5).
Los trastornos generalizados (p. ej., cirrosis, hígado graso) pueden detectarse con ecografía.
La elastografía es una prueba no invasiva para medir la rigidez hepática como índice de fibrosis hepática. En este procedimiento, el transductor emite una vibración que induce una onda elástica de cizallamiento. Se mide la velocidad a la que se propaga la onda a través del hígado; la rigidez del hígado acelera esta propagación. Se utilizan dos tecnologías principales: elastografía transitoria (Fibroscan) y elastografía de onda de corte (integrada en máquinas de ecografía convencionales), cada una con sus propios beneficios específicos. La elastografía a menudo se usa en combinación con análisis de sangre para evaluar la fibrosis hepática, particularmente en pacientes con hepatitis C crónica y enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica.
Ecografía Doppler
Este método no invasivo se emplea para determinar la dirección del flujo sanguíneo y la permeabilidad de los vasos sanguíneos que rodean el hígado, en particular la vena porta. Sus usos clínicos abarcan
Detección de la hipertensión portal (p. ej., que se sospecha en presencia de flujo colateral significativo y en función de la dirección del flujo o por el aumento del diámetro de la vena porta > 13 a 15 mm)
Evaluación de la permeabilidad de las derivaciones hepáticas (p. ej., portacava quirúrgica, transhepática percutánea)
Evaluación de la permeabilidad de la vena porta antes del trasplante de hígado y detección de trombosis en la arteria hepática después de un trasplante
Evaluación de la permeabilidad de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)
Detección de estructuras vasculares inusuales (p. ej., transformación cavernosa de la vena porta)
Evaluación de la vascularización de un tumor antes de una cirugía
Tomografía computarizada (TC)
La tomografía computarizada (TC) suele utilizarse para identificar masas hepáticas, incluido el carcinoma hepatocelular, en particular metástasis pequeñas, con una especificidad de ~ 80% (6). La TC con contraste intravenoso ofrece exactitud para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos y para distinguirlos de otras masas abdominales. La obesidad y el gas intestinal no pueden comprometer las imágenes tomográficas. La TC puede detectar esteatosis hepática y el aumento de la densidad hepática asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es menos útil que la ecografía para identificar la obstrucción biliar, pero a menudo representa el mejor método para evaluar el páncreas.
Resonancia magnética (RM)
La resonancia magnética (RM) se utiliza para obtener imágenes de vasos sanguíneos (sin contraste), conductos y tejido hepático. La RM es superior a la TC y la ecografía para el diagnóstico de hepatopatías generalizadas (p. ej., hígado graso, hemocromatosis) y para aclarar la etiología de defectos localizados (p. ej., tumores hepáticos, hemangiomas). La RM también revela el flujo sanguíneo y, en consecuencia, complementa a la ecografía Doppler y a la angiotomografía por TC en el diagnóstico de malformaciones vasculares y en el mapeo vascular antes de un trasplante de hígado. Más allá de los estudios de diagnóstico por imágenes convencionales, varias técnicas especializadas de resonancia magnética proporcionan información clínicamente relevante.
La elastografía por resonancia magnética determina la rigidez hepática midiendo la velocidad de las ondas mecánicas a través del hígado. La elastografía por resonancia magnética es una técnica no invasiva altamente precisa para la medición de la fibrosis hepática. Su uso es limitado por el costo.
La cuantificación de hierro por resonancia magnética mide la concentración de hierro hepático en pacientes en los que se sospecha sobrecarga de hierro debido a hemocromatosis o sobrecarga de hierro por transfusiones.
La fracción adiposa de densidad de protones por resonancia magnética (MR-PDFF) mide con precisión el contenido de grasa hepática. Dada su capacidad para medir la grasa en todo el hígado, se asocia con una menor tasa de error que la biopsia hepática. En este momento, aunque se recomienda como prueba de elección para la evaluación cuantitativa de la esteatosis, su uso clínico se ve limitado por la disponibilidad y el costo (7, 8).
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es más sensible que la TC o la ecografía para diagnosticar trastornos en el conducto colédoco, en particular cálculos. Sus imágenes de las vías biliares y los conductos pancreáticos son comparables a las obtenidas con colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y colangiopancreatografía transhepática percutánea, que son técnicas invasivas (2, 9). En consecuencia, la CPRM es una herramienta útil para la búsqueda sistemática cuando se sospecha obstrucción biliar y antes de la a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica (p. ej., para la observación y la extracción simultánea de cálculos) y ha reemplazado en gran medida el uso de gammagrafías con HIDA (hidroxi o ácido diisopropiliminodiacético). La CPRM es la prueba de cribado de elección para la colangitis esclerosante primaria.
En esta colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) normal, los conductos biliares tienen límites netos casi simétricos en todo el hígado y el conducto hepático derecho (flecha) se une con el conducto hepático izquierdo (punta de flecha) para formar el conducto hepático común cerca del hilio hepático. El conducto hepático común se une con el conducto cístico para formar el conducto colédoco (flecha curva).
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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) combina la endoscopia a través de la segunda porción del duodeno con imágenes con contraste de los conductos biliares y pancreáticos. La técnica consiste en la canulación de la papila de Vater a través de un endoscopio introducido en la porción descendente del duodeno, con inyección posterior de un medio de contraste en los conductos pancreáticos y biliares.
Esta radiografía muestra el endoscopio en su sitio con el extremo en el duodeno. El medio de contraste radiopaco llena el conducto pancreático (conducto blanco horizontal) y los conductos biliares (conducto vertical que se extiende hasta la vesícula biliar).
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La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) proporciona imágenes detalladas de gran parte del área periampular, las vías biliares y el páncreas. Asimismo, este estudio puede ser útil para obtener tejido del conducto biliar para biopsia. La CPRE es la mejor prueba para diagnosticar cánceres ampulares (10). La CPRE es tan precisa como la ecografía por vía endoscópica para identificar cálculos en el conducto colédoco. Como es un método invasivo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se utiliza con mayor frecuencia con fines terapéuticos (como para el diagnóstico y el tratamiento simultáneos) que sólo con fines diagnósticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento de elección para el tratamiento de las lesiones obstructivas biliares y pancreáticas (2), como por ejemplo
Colocación de endoprótesis endovasculares (stents) en estenosis (inflamatorias, anatómicas [post-trasplante hepático], o malignas)
Esfinterotomía (p. ej., para la estenosis papilar, también conocida como disfunción del esfínter de Oddi)
El riesgo general de pancreatitis después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es aproximadamente del 10% (probablemente más cerca del 5% en las pruebas de rutina y del 15% en pacientes de mayor riesgo) (11). El riesgo de pancreatitis es mayor cuando la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) incluye esfinterotomía u otras intervenciones específicas, en pacientes más jóvenes y en mujeres, y en centros o endoscopistas con bajo volumen de pacientes. La tasa es particularmente alta después de la manometría para medir la presión del esfínter de Oddi, pero esto parece estar relacionado con las características del paciente más que con el procedimiento en sí (12, 13). La hidratación con solución de Ringer lactato y la administración de indometacina por vía rectal ayudan a reducir el riesgo de pancreatitis inducida por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (14).
Otras complicaciones después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) incluyen sangrado (1 a 2%), colangitis (0,5 a 3%) y perforación (<1%) (15).
Colangiografía transhepática percutánea
El método consiste en la punción del hígado con una aguja bajo guía fluoroscópica o ecográfica, con canulación del sistema ductal biliar intrahepático periférico por encima del conducto colédoco y la inyección de un medio de contraste.
La colangiografía transhepática percutánea es muy precisa para diagnosticar trastornos biliares y puede ser terapéutica (p. ej., descompresión de las vías biliares, inserción de endoprótesis). Sin embargo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede preferirse en la evaluación y tratamiento de la ictericia obstructiva maligna porque algunos estudios muestran una mayor tasa de complicaciones para la CTP (16, 17).
Colangiografía intraoperatoria
El método consiste en la inyección de un medio de contraste radiopaco durante la laparotomía para obtener imágenes de las vías biliares.
La colangiografía operatoria se indica cuando el paciente desarrolla ictericia y los procedimientos no invasivos son ambiguos, lo que sugiere la presencia de cálculos coledocianos. Luego de este procedimiento, puede explorarse el conducto colédoco para extraer los cálculos en los conductos biliares. Las dificultades técnicas limitaron su uso, en particular durante la colecistectomía por vía laparoscópica.
Colegammagrafía
Con la creciente disponibilidad de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la utilidad de la exploración con HIDA ha disminuido significativamente. La colegammagrafía se realiza con el paciente en ayunas. Se inyecta por vía intravenosa un compuesto iminodiacético marcado con tecnecio (p. ej., ácido hidroxiiminodiacético o diisopropil iminodiacético [HIDA o DISIDA, respectivamente]), que se incorpora en el hígado, se excreta con la bilis e ingresa en la vesícula biliar.
Gammagrafía con HIDA compatible con colecistitis. Se muestran de izquierda a derecha las imágenes adquiridas a los 5, 15, 30 y 60 minutos después de la inyección del marcador radiactivo. Incluso en los momentos tardíos, la vesícula biliar no se llena.
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La gammagrafía HIDA es precisa para el diagnóstico de la colecistitis litiásica aguda (2). Cuando es causada por el impacto de un cálculo en el conducto cístico, la vesícula biliar no aparece en la gammagrafía porque el radionúclido no puede ingresar en ella. Esta falta de visualización permite obtener un diagnóstico bastante exacto (excepto los resultados falsos positivos en algunos pacientes en estado crítico). No obstante, la colegammagrafía rara vez resulta necesaria en la práctica clínica para diagnosticar una colecistitis aguda.
Si se sospecha una colecistitis alitiásica, debe evaluarse la vesícula biliar antes y después de la administración de colecistocinina (empleada para estimular la contracción de la vesícula biliar). La disminución del conteo gammagráfico permite medir la fracción de eyección vesicular. La disminución del vaciado, medida como fracción de eyección, sugiere una colecistitis alitiásica.
La colegammagrafía también detecta filtraciones de bilis (p. ej., después de una cirugía o un traumatismo) y malformaciones anatómicas (p. ej., quistes coledocianos congénitos, anastomosis coledocoentéricas). Después de la colecistectomía, la colegammagrafía puede medir el flujo de bilis, que a su vez contribuye a la identificación de una estenosis papilar (disfunción del esfínter de Oddi).
Sin embargo, en los trastornos hepáticos colestásicos agudos o crónicos, la colegammagrafía no es precisa como prueba diagnóstica porque con la colestasis, los hepatocitos excretan cantidades más bajas del radiotrazador en la bilis. Además, el uso de opioides puede afectar los resultados, dando lugar a resultados falsos positivos.
Gammagrafía hepática con radionúclidos
La ecografía y la TC reemplazaron en gran medida a la gammagrafía con radionúclidos, que puede utilizarse para diagnosticar hepatopatías generalizadas y masas hepáticas. La gammagrafía con radionúclidos revela la distribución del radiomarcador inyectado, en general tecnecio (99mTc de azufre coloidal), que se distribuye en forma uniforme dentro del hígado normal. Las lesiones ocupantes de espacio > 4 cm, como los quistes hepáticos, los abscesos, las metástasis y los tumores, se identifican como defectos de llenado. Los trastornos hepáticos generalizados (p. ej., cirrosis, hepatitis) reducen la captación del marcador en el hígado y un mayor porcentaje de la sustancia aparece en el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), disminuye la captación hepática, salvo en el lóbulo caudado, porque se conserva su drenaje en la vena cava inferior.
Radiografía simple de abdomen
Las radiografías simples generalmente no suelen ser útiles para el diagnóstico de las enfermedades hepatobiliares. Las radiografías simples son insensibles a los cálculos biliares, salvo que estén calcificados y sean grandes. Las radiografías simples pueden detectar una vesícula biliar calcificada (en porcelana). Rara vez, en pacientes muy graves, la radiografía muestra aire en el árbol biliar, que sugiere una colangitis enfisematosa.
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