El cáncer de páncreas más frecuente es el adenocarcinoma ductal. Los síntomas son pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia. El diagnóstico se establece mediante TC o RM/colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y luego ecografía endoscópica con biopsia. El tratamiento consiste en una combinación de resección quirúrgica y quimioterapia. En algunos casos, también se utiliza radioterapia. El pronóstico es malo porque la enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.
El cáncer de páncreas, principalmente el adenocarcinoma ductal, afecta a alrededor de 66.440 casos y produce 51.750 muertes en los Estados Unidos anualmente (1). La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos que se originan en las células ductales y acinosas. Más adelante se analizarán los tumores pancreáticos endocrinos.
Los adenocarcinomas del páncreas exocrino se originan a partir de las células ductales con una frecuencia 9 veces mayor que a partir de células acinosas; el 80% se localiza en la cabeza de la glándula. Aparecen a una media de edad de 55 años y son de 1,5 a 2 veces más frecuentes en los hombres. El carcinoma de células acinares es una causa rara de cáncer de páncreas. Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma ductal tradicional.
Los factores de riesgo prominentes para el cáncer de páncreas incluyen fumar, antecedentes de pancreatitis crónica, obesidad, y exposición a sustancias químicas (p. ej., beta-naftilamina, bencidina, amianto, benceno, hidrocarburos clorados). El consumo de alcohol y cafeína no parece ser un factor de riesgo.
La herencia juega algún papel; el 10% de los cánceres de páncreas están asociados con un componente genético subyacente. En la actualidad, se ofrecen pruebas genéticas de rutina a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas.
Referencia
Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830.]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Síntomas y signos del cáncer de páncreas
Los síntomas del cáncer de páncreas, como el dolor y la pérdida de peso, son inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico posterior para cuando la enfermedad se ha diseminado. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan tumores localmente avanzados que han comprometido estructuras retroperitoneales, se han diseminado a ganglios linfáticos regionales o han metastizado a hígado o pulmón.
La mayoría de los pacientes tienen dolor abdominal alto intenso, que suele irradiarse a la espalda. Es habitual el pérdida de peso. Los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas provocan ictericia obstructiva (que puede causar prurito) en el 80 al 90% de los pacientes. El cáncer del cuerpo y la cola pueden obstruir la vena esplénica, con la consiguiente esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas, y hemorragia digestiva.
El cáncer causa diabetes en hasta la mitad de los pacientes, lo que provoca síntomas de intolerancia a la glucosa (p. ej., poliuria y polidipsia). Asimismo, en algunos casos, el cáncer de páncreas puede interferir con la producción de enzimas digestivas por el páncreas (insuficiencia pancreática exocrina) y con la capacidad de descomponer los alimentos y absorber los nutrientes (malabsorción). Esta malabsorción provoca distensión y gases, y una diarrea acuosa, grasosa o de olor fétido, con la consiguiente pérdida de peso y deficiencias de vitaminas.
Diagnóstico del cáncer de páncreas
TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM), seguida de ecografía por endoscopia con biopsia por aspiración con aguja fina
Antígeno CA 19-9 para monitorización (no para cribado)
Las pruebas de elección son TC de abdomen con técnica pancreática (protocolo trifásico, cortes de imágenes ≤ 5 mm) o RM/CPRM; a continuación se realiza una ecografía por endoscopia con biopsia por aspiración con aguja fina para el diagnóstico tisular y la resección quirúrgica. La TC o la RM/CPRM se eligen en forma típica sobre la base de la disponibilidad local y la experiencia. Incluso aunque estas pruebas muestren enfermedad irresecable o enfermedad metastásica, se indica una ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina o una aspiración con aguja por vía percutánea de una lesión accesible para obtener un diagnóstico tisular. Si la TC muestra un tumor potencialmente resecable o no muestra un tumor, se puede usar la RM/CPRM o la ecografía endoscópica para estadificar la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles con la TC.
Los pacientes con ictericia obstructiva pueden ser sometidos a CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) como primer procedimiento diagnóstico. En la CPRE, a menudo se inserta un tutor endovascular (stent) para aliviar la obstrucción biliar y permitir la administración de todo tratamiento preoperatorio.
Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina. El aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina indican una obstrucción de los conductos biliares o metástasis hepáticas. Puede utilizarse el antígeno CA 19-9 asociado con el páncreas para controlar a los pacientes con diagnóstico de carcinoma pancreático y para detectar a aquellos de alto riesgo (p. ej., los pacientes con pancreatitis hereditaria; ≥ 2 familiares en primer grado con cáncer de páncreas, síndrome de Peutz-Jeghers o mutaciones BRCA2 o HNPCC) (1). Sin embargo, esta prueba no es bastante sensible ni específica para la detección sistemática poblacional, el nivel de CA 19-9 no siempre está elevado en pacientes con cáncer de páncreas (es decir, no productores). Los niveles elevados deben descender después de un tratamiento exitoso; los aumentos ulteriores indican progresión. Por lo general, los niveles de amilasa y lipasa son normales.
Debe considerarse la realización de pruebas de cribado para el cáncer de páncreas en pacientes con síndromes genéticos asociados con mayor riesgo de cáncer pancreático, incluyendo todos los pacientes con las siguientes entidades (1):
Pancreatitis hereditaria
Mutación del gen CDKN2A
1 o más familiares de primer grado con cáncer pancreático con síndrome de Lynch
Mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2, PALB2, y ATM
Los individuos con riesgo promedio de desarrollar cáncer pancreático no requieren pruebas de cribado. El tamizaje en esta población de alto riesgo comienza ya los 50 años o 10 años antes de la edad más joven de inicio en la familia (lo que ocurra antes). Las excepciones incluyen portadores de la mutación CKDN2A y PRSS1 con pancreatitis hereditaria (a los 40 años) y síndrome de Peutz-Jeghers (a los 35 años). En forma típica se indica RM anual, con ecografía endoscópica en las lesiones indeterminadas o de alto riesgo identificadas en la RM de tamizaje.
Referencia del diagnóstico
1. Aslanian HR, Lee JH, Canto MI. AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(1):358-362. doi:10.1053/j.gastro.2020.03.088
Tratamiento del cáncer de páncreas
Resección quirúrgica (pancreatoduodenectomía)
Quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia y radioterapia combinadas (quimiorradioterapia)
Control de los síntomas
Aproximadamente, entre el 80 y el 90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos mayores.
En los pacientes sometidos a resección quirúrgica, la ubicación del tumor en el páncreas determina el tipo de procedimiento que se realiza. Los tumores en la cabeza del páncreas se extirpan con un procedimiento de Whipple (resección de la cabeza pancreática, el duodeno, el yeyuno proximal, el conducto colédoco, la vesícula biliar y un segmento del estómago). Los tumores en el cuello, el cuerpo o la cola generalmente se extirpan con pancreatectomía distal y la cabeza del páncreas se deja in situ.
En el caso de la enfermedad resecable limítrofe, la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) o la quimiorradiación se han utilizado cada vez más debido a la naturaleza agresiva de este subgrupo de la enfermedad y los datos que apoyan la mejora de los resultados oncológicos. Datos de un ensayo aleatorizado mostraron un beneficio en la supervivencia general en pacientes con enfermedad limítrofe resecable que recibieron quimioterapia neoadyuvante comparados con aquellos que se sometieron a cirugía inicial (1).
Los regímenes preferidos para terapia neoadyuvante o adyuvante son FOLFIRINOX (fluorouracilo, oxaliplatino, leucovorina, e irinotecán) o gemcitabina más paclitaxel unido a nanopartículas de albúmina (nab). En un ensayo fundamental, el régimen FOLFIRINOX produjo una supervivencia general mediana de 54 meses después de la resección quirúrgica del adenocarcinoma ductal, que fue significativamente mayor que con gemcitabina (2). Otro ensayo determinó una supervivencia global similar al comparar el uso perioperatorio del régimen de FOLFIRINOX con nab-paclitaxel (mediana de supervivencia global de 23,2 meses con FOLFIRINOX en comparación con 23,6 meses con gemcitabina y nab-paclitaxel) (3).
Si en la operación se encuentra un tumor irresecable y hay una obstrucción gastroduodenal o de los conductos biliares o ésta es inminente, suele realizarse una doble derivación gástrica y biliar para aliviar la obstrucción. En pacientes con lesiones irresecables e ictericia, la colocación endoscópica de un tutor biliar alivia la ictericia. A menudo se realiza la colocación de tutores duodenales. Sin embargo, debe considerarse la derivación quirúrgica en pacientes con lesiones irresecables si la expectativa de vida es > 6-7 meses, debido a las complicaciones asociadas con los tutores.
Tratamiento sintomático
Analgésicos, en general opioides
A veces, procedimientos para mantener la permeabilidad biliar
En ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas
Muchos pacientes con cáncer de páncreas experimentan dolor significativo. Por lo tanto, el tratamiento sintomático es tan importante como controlar la enfermedad. La atención apropiada al final de la vida también debe analizarse dada la alta tasa de mortalidad asociada con la enfermedad (véase también El paciente moribundo).
Los pacientes con dolor de moderado a intenso deben recibir un opioide por vía oral en dosis adecuadas para aliviar el dolor (4). La preocupación respecto de la adicción no debe ser un obstáculo para el control eficaz del dolor. En el dolor crónico, lo mejor suelen ser preparados de acción prolongada (p. ej., fentanilo transdérmico, oxicodona, oximorfona). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en algunos pacientes. En casos de dolor intolerable, los opiáceos administrados por infusión subcutánea o IV, epidural o intratecal proporcionan alivio adicional.
Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un tutor biliar no alivian el prurito secundario a ictericia obstructiva, puede tratarse el prurito con colestiramina (4 g por vía oral de 1 a 4 veces al día).
La insuficiencia pancreática exocrina se trata con cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipasa). Hay una serie de productos comerciales disponibles y la cantidad de enzima por cápsula varía. La dosis necesaria varía según los síntomas del paciente, el grado de esteatorrea y el contenido de grasa de la dieta. El pH intraluminal óptimo es de 8; por lo tanto, algunos médicos indican un inhibidor de la bomba de protones o un bloqueante H2 2 veces al día.
Debe controlarse estrictamente la diabetes mellitus.
Referencias del tratamiento
1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al. Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol. 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
4. Coveler AL, Mizrahi J, Eastman B, et al; Precision Promise Consortium. Pancreas Cancer-Associated Pain Management. Oncologist. 2021 Jun;26(6):e971-e982. doi: 10.1002/onco.13796
Pronóstico del cáncer de páncreas
El pronóstico del cáncer pancreático varía según el estadio pero, en términos generales, es malo, porque muchos pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. En un estudio basado en la población, se encontró que la supervivencia a 5 años estaba por debajo del 5% a pesar de la mejora en la supervivencia en un subconjunto de pacientes que se sometieron a resección quirúrgica (1).
Referencia del pronóstico
1. Bengtsson A, Andersson R, Ansari D. The actual 5-year survivors of pancreatic ductal adenocarcinoma based on real-world data. Sci Rep. 2020 Oct 2;10(1):16425. doi: 10.1038/s41598-020-73525-y
Conceptos clave
El cáncer de páncreas tiene una alta tasa de mortalidad, en general porque solo se diagnostica en un estadio tardío.
Los factores de riesgo importantes son tabaquismo y antecedentes de pancreatitis crónica.
El diagnóstico incluye TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM) y ecografía endoscópica con biopsia; los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales, y el antígeno CA 19-9 no es bastante sensible o específico como para ser utilizado para el cribado poblacional.
Aproximadamente, entre el 80 y el 90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos mayores.
La combinación de cirugía y quimioterapia ofrece los mejores resultados oncológicos en los pacientes que son candidatos para la resección quirúrgica.
Controle los síntomas con analgesia adecuada, derivación gástrica o biliar para aliviar los síntomas de obstrucción y, en ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas.
Cistoadenocarcinoma
El cistoadenocarcinoma es un cáncer pancreático adenomatoso raro que proviene de la degeneración maligna de un cistoadenoma mucoso y se manifiesta por dolor abdominal alto y una masa abdominal palpable. La degeneración de un cistoadenoma pancreático es rara y ocurre en alrededor del 1 al 3% de los casos de neoplasias quísticas serosas (1).
El diagnóstico del cistadenocarcinoma se realiza por TC o RM de abdomen, que suele mostrar una masa quística que contiene restos; la masa puede malinterpretarse como un adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático.
A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistoadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. La resección quirúrgica generalmente se recomienda para neoplasias quísticas serosas del páncreas, > 4 cm o con características sospechosas o de alto riesgo en los estudios de diagnóstico por imagen debido a su riesgo de transformación maligna. Una vez que ocurre su transformación maligna en cistadenocarcinoma, la progresión de la enfermedad y el manejo son similares a los del adenocarcinoma ductal.
Referencia de cistoadenocarcinoma
1. Van Dyke TJ, Johlin FC, Bellizzi AM, Howe JR. Serous Cystadenocarcinoma of the Pancreas: Clinical Features and Management of a Rare Tumor. Dig Surg. 2016;33(3):240-248. doi:10.1159/000444721
Neoplasias mucinosas papilares intraductales
Las neoplasias intraductales mucinosas papilares son neoplasias quísticas que promueven la hipersecreción de moco y la obstrucción ductal. La histología puede ser benigna, límite o maligna. La mayoría de los tumores (80%) afectan a mujeres y se localizan en la cola del páncreas (66%).
Las neoplasias intraductales mucinosas papilares se clasifican en términos generales en tres tipos: conducto principal, conducto ramificado y de tipo mixto.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal se diagnostica cuando el tumor compromete el conducto pancreático principal. Esto suele provocar dilatación del conducto principal (a menudo hasta > 10 mm), así como eliminación de mucina a través del esfínter de Oddi. La neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal conlleva un alto riesgo de cáncer subyacente, y se ofrece resección quirúrgica sistemática en el momento del diagnostico.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar de un conducto es el resultado de la afectación neoplásica de una ramificación lateral del conducto pancreático principal. Estos tumores no dilatan el conducto pancreático principal. A diferencia de lo observado en la neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal, la neoplasia intraductal mucinosa papilar de las ramas de los conductos se asocia con un riesgo variable de cáncer, y la decisión de operar o examinar el tumor se basa en una serie de estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas endoscópicas (a menudo con análisis de biopsia y líquido del quiste). Si se ofrece vigilancia, está suele llevarse a cabo con una combinación de imágenes y ecografía endoscópica.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar de tipo mixto tiene características tanto de neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal como del conducto de la rama, que a su vez produce dilatación tanto del conducto principal como de sus ramas asociadas. La neoplasia intraductal mucinosa papilar de tipo mixto tiene el mismo perfil de riesgo de malignidad que la neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal y se trata de manera similar con resección quirúrgica.
Los síntomas la neoplasia intraductal mucinosa papilar consisten en dolor y episodios recurrentes de pancreatitis. A menudo, se ven incidentalmente en imágenes transversales que se realizan por alguna otra razón.
El diagnóstico de la neoplasia intraductal mucinosa papilar se realiza mediante imágenes transversales (TC o RM). A menudo, la ecografía endoscópica con aspiración y citología se utiliza como adyuvante para aclarar el diagnóstico. Un hallazgo clásico en la endoscopia que indica neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal es el aspecto en boca de pez causado por la extrusión de mucina a través del esfínter de Oddi.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con neoplasia intraductal mucinosa papilar que han progresado a carcinoma invasivo o que presentan características que sugieren un alto riesgo de desarrollar cáncer. Las guías de Fukuoka actualizadas se suelen usar para guiar el manejo de neoplasias intraductales mucinosas papilares (1). En general, el hallazgo de "estigmas de alto riesgo," como un conducto pancreático principal > 1 cm, un nódulo mural con realce de contraste > 5 mm, o ictericia obstructiva, justifica considerar la resección quirúrgica. Las características sospechosas en los estudios de diagnóstico por imágenes (quiste > 3 cm, nódulo mural con realce de contraste < 5 mm, pared del quiste engrosada o con realce de contraste, tamaño del conducto principal de 5 a 9 mm, corte abrupto del conducto principal con atrofia glandular distal, adenopatía, CA19-9 sérico elevado, crecimiento del quiste > 5 mm/año durante 2 años) requieren un examen mediante ecografía endoscópica con citología del líquido del quiste. Luego se recomienda cirugía si la citología confirma cáncer, o si la ecografía endoscópica identifica características sospechosas de malignidad, incluyendo nódulos murales de límites netos > 5 mm o afectación del conducto principal del quiste.
Para los pacientes con cáncer subyacente, la terapia sistémica posoperatoria es similar a la del adenocarcinoma de páncreas.
Referencia de neoplasia mucinosa papilar intraductal
1. Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, J, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017 Sep-Oct;17(5):738-753. doi: 10.1016/j.pan.2017.07.007
Conceptos clave
El cistoadenocarcinoma es un cáncer pancreático adenomatoso raro que proviene de la degeneración maligna de un cistoadenoma mucoso y se manifiesta por dolor abdominal alto y una masa palpable.
El diagnóstico del cistoadenocarcinoma se realiza por TC o RM abdominal.
A diferencia del adenocarcinoma ductal pancreático, el cistoadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno y se trata habitualmente con cirugía.
Los neoplasmas intraductales papilares-mucinosos (IPMN) son neoplasias quísticas que producen hipersecreción de moco y obstrucción ductal.
La histología de las neoplasias intraductales mucinosas papilares puede ser benigna, límite o maligna.
Las neoplasias intraductales mucinosas papilares se clasifican en términos generales en tres tipos: conducto principal, conducto ramificado y de tipo mixto.
Los síntomas la neoplasia intraductal mucinosa papilar consisten en dolor y episodios recurrentes de pancreatitis.
El diagnóstico de la neoplasia intraductal mucinosa papilar se realiza mediante imágenes transversales (TC o RM).
La resección quirúrgica suele ser el tratamiento de elección para los pacientes con neoplasia intraductal mucinosa papilar que ha progresado a carcinoma invasor o para aquellos que presentan características de alto riesgo para malignidad.
