Los lunares atípicos son nevos melanocíticos benignos con bordes irregulares y mal definidos, de colores variados en la gama del marrón, con componentes maculares o papulares. Los pacientes con lunares atípicos tienen un mayor riesgo de melanoma. El tratamiento es el control clínico estrecho y la biopsia de las lesiones muy atípicas o que presentan cambios. Los pacientes deben disminuir la exposición al sol y realizar autoevaluaciones de lunares nuevos o de cambios que se observen en los ya existentes.
Los lunares atípicos son nevos con un aspecto clínico e histológico algo diferente (arquitectura desordenada y melanocitos atípicos). Algunos pacientes tienen sólo uno o pocos lunares atípicos; otros tienen muchos. Aunque la mayoría de los melanomas surge de novo, algunos se desarrollan a partir de lunares atípicos (1). Los factores de riesgo para el melanoma incluyen un mayor número de nevos atípicos y una mayor exposición a la radiación ultravioleta y/o la luz solar.
Esta imagen muestra un nevo atípico, con el borde irregular característico y la coloración variable.
Esta imagen muestra un nevo atípico, con el borde irregular característico y la coloración variable.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
Esta imagen muestra nevos atípicos, con bordes irregulares característicos y coloración variable.
Esta imagen muestra nevos atípicos, con bordes irregulares característicos y coloración variable.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
Esta fotografía muestra un nevo (lunar) redondeado con bordes irregulares.
Esta fotografía muestra un nevo (lunar) redondeado con bordes irregulares.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta imagen muestra un nevo atípico, con el borde irregular característico y la coloración variable.
Esta imagen muestra un nevo atípico, con el borde irregular característico y la coloración variable.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
Esta imagen muestra nevos atípicos, con bordes irregulares característicos y coloración variable.
Esta imagen muestra nevos atípicos, con bordes irregulares característicos y coloración variable.
Image courtesy of Marie Schreiner, PA-C.
Esta fotografía muestra un nevo (lunar) redondeado con bordes irregulares.
Esta fotografía muestra un nevo (lunar) redondeado con bordes irregulares.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La propensión a desarrollar lunares atípicos puede ser hereditaria (autosómica dominante) o esporádica sin asociación familiar aparente. El síndrome de lunar atípico-melanoma familiar se refiere a la presencia de múltiples lunares atípicos y melanomas en ≥ 2 familiares de primer grado. Aproximadamente el 10% de los pacientes con melanoma informan antecedentes familiares de melanoma, siendo las mutaciones de CDKN2A el hallazgo subyacente más común; sin embargo, se sabe que se presenta con penetrancia incompleta, variable según la ubicación geográfica (2). Estos pacientes tienen un riesgo bastante más alto de melanoma.
Referencias generales
1. Friedman RJ, Farber MJ, Warycha MA, et al: The "dysplastic" nevus. Clin Dermatol 27(1):103-115, 2009. doi: 10.1016/j.clindermatol.2008.09.008
2. Soura E, Eliades PJ, Shannon K, et al: Hereditary melanoma: Update on syndromes and management: Genetics of familial atypical multiple mole melanoma syndrome. J Am Acad Dermatol. 74(3):395-407, 2016; quiz 408-10. doi: 10.1016/j.jaad.2015.08.038
Signos y síntomas de los lunares atípicos
Los lunares atípicos suelen ser más grandes que otros nevos (> 6 mm de diámetro) y casi siempre redondeados (a diferencia de muchos melanomas), pero con bordes mal definidos y leve asimetría. En cambio, los melanomas tienen color más irregular, y pueden tener áreas de color rojo, azul, blanco, o despigmentadas con aspecto cicatrizal.
Diagnóstico de los lunares atípicos
Evaluación dermatoscópica
Biopsia
Exámenes físicos regulares
Los lunares (nevos) atípicos deben diferenciarse clínicamente del melanoma. Las características que sugieren melanoma, conocidas como el ABCDE del melanoma, son (1):
A: Asimetría— apariencia asimétrica
B: Bordes—bordes irregulares (es decir, no redondos ni ovalados)
C: Color—variación del color dentro del lunar, colores inusuales, o un color muy diferente o más oscuro que otros lunares del paciente
D: Diámetro—> 6 mm
E: Evolución—un lunar nuevo en un paciente > 30 años o un lunar cambiante
Si bien los hallazgos clínicos a veces pueden sugerir el diagnóstico de lunares atípicos (véase tabla Características de los lunares típicos vs atípicos), puede ser difícil la diferenciación visual entre un nevo atípico y un melanoma. Por lo tanto, se deben realizar biopsias de las lesiones más sospechosas para confirmar el diagnóstico y determinar el grado de atipia. Las biopsias deben tratar idealmente de incluir toda la profundidad y la amplitud de la lesión; una biopsia escisional es ideal.
Características de los lunares típicos vs atípicos
Criterios | Lunares típicos | Lunares atípicos |
|---|---|---|
Edad de aparición | Infancia o adolescencia | Siguen apareciendo después de la adolescencia |
Color | De color piel, amarillo amarronados o negros | Marrón a marrón oscuro con una base rosada; suelen ser similares a un huevo frito, con un centro claro u oscuro, con el borde más liso que el centro A menudo, el pigmento se aclara en los bordes o con muescas |
Diámetro | 1-10 mm (normalmente < 6 mm) | 5–12 mm |
Forma | Simétrica con bordes regulares | Puede ser asimétrico o con bordes irregulares |
Localización | En cualquier parte del cuerpo | Más frecuente en la piel expuesta al sol, aunque puede aparecer en áreas cubiertas (p. ej., glúteos, mamas y cuero cabelludo) |
Número de lesiones | ≤ 10 | Una a varias docenas |
Los pacientes con lunares atípicos múltiples o antecedentes familiares o personales de melanoma deben ser controlados periódicamente (p. ej., una vez al año si tienen antecedentes familiares de melanoma, más a menudo si tienen antecedentes personales de melanoma). El riesgo familiar de melanoma también se incrementa significativamente por la presencia de mutaciones CDKN2A (p16), y en menor medida, mutaciones BRCA2, particularmente en el contexto de antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario o páncreas (2, 3).
Algunos dermatólogos observan patrones pigmentarios de las lesiones melanocíticas con mayor resolución utilizando un instrumento manual conocido como dermatoscopio. La dermatoscopia permite al dermatólogo examinar estructuras no visibles típicamente a simple vista. La dermatoscopia puede revelar ciertas características sugestivas de melanoma de alto riesgo (p. ej., velo azul-blanco, puntos y glóbulos irregulares, red pigmentada atípica, red invertida).
Referencias del diagnóstico
1. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW, et al. ABCDE--an evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141(8):1032-1034. doi:10.1001/archderm.141.8.1032
2. Potrony M, Puig-Butillé JA, Aguilera P, et al. Increased prevalence of lung, breast, and pancreatic cancers in addition to melanoma risk in families bearing the cyclin-dependent kinase inhibitor 2A mutation: implications for genetic counseling. J Am Acad Dermatol. 2014;71(5):888-895. doi:10.1016/j.jaad.2014.06.036
3. Gumaste PV, Penn LA, Cymerman RM, et al. Skin cancer risk in BRCA1/2 mutation carriers. Br J Dermatol. 2015;172(6):1498-1506. doi:10.1111/bjd.13626
Tratamiento de los lunares atípicos
Eliminación por escisión o rasurado cuando se desee
Escisión completa de lesiones muy atípicas (a veces también llamadas "con atipia severa") después de la evaluación histopatológica
La extirpación profiláctica de todos los lunares atípicos no es eficaz para prevenir el melanoma y no se recomienda. Sin embargo, puede justificarse la extirpación de los lunares atípicos en las siguientes condiciones:
Un paciente tiene antecedentes de alto riesgo (p. ej., antecedentes personales o familiares de melanoma).
Un paciente no puede garantizar un seguimiento cercano.
El lunar tiene hallazgos dermatoscópicos de alto riesgo.
El lunar está en una ubicación que dificulta o impide el control por parte del paciente de cambios en el lunar.
Los nevos con atipia significativa o grave son lunares que exhiben un alto grado de anormalidad y son difíciles de distinguir del melanoma temprano bajo dermatoscopio. Múltiples estudios de resultados han mostrado que la escisión de nevos con atipia leve o moderada rara vez cambia el diagnóstico, pero la escisión de nevos con atipia grave (basada en diagnóstico histopatológico de tejido) puede detectar melanomas en una proporción pequeña pero clínicamente significativa de casos (1).
Referencia del tratamiento
1. Kim CC, Swetter SM, Curiel-Lewandrowski C, et al. Addressing the knowledge gap in clinical recommendations for management and complete excision of clinically atypical nevi/dysplastic nevi: Pigmented Lesion Subcommittee consensus statement. JAMA Dermatol. 2015;151(2):212-218. doi:10.1001/jamadermatol.2014.2694
Prevención de los lunares atípicos
Protección solar (es decir, ropa protectora, pantalla solar, evitar el sol durante las horas pico, buscar sombra)
Autoexamen regular
Fotografía de cuerpo entero
A veces, vigilancia de los miembros de la familia
Los pacientes con lunares atípicos deben evitar la exposición excesiva a la luz solar y usar protección solar. En pacientes que se protegen de la exposición al sol se debe aconsejar tomar suficientes suplementos de vitamina D. También, es preciso enseñarles a autoevaluarse para detectar cambios en los lunares ya existentes y a reconocer las características de los melanomas. Una fotografía de cuerpo entero puede ayudar a detectar nevos nuevos y monitorizar cambios nevos existentes. Se recomienda un seguimiento con exámenes periódicos.
Si los pacientes tienen antecedentes personales de melanoma (ya sea que se desarrolle a partir de nevos atípicos o de novo) u otros cánceres de piel, los familiares de primer grado también deben ser derivados para su evaluación. Los pacientes que pertenecen a familias propensas a tener melanomas (es decir, ≥ 2 familiares de primer grado con melanomas cutáneos) tienen alto riesgo de desarrollarlos en cualquier momento de la vida (1). Para evaluar el riesgo individual y planificar el seguimiento apropiado, se recomienda un examen cutáneo integral que abarque toda la superficie de la piel (incluyendo el cuero cabelludo y los genitales) al menos una vez en pacientes con alto riesgo familiar.
Referencia de la prevención
1. Fallah M, Pukkala E, Sundquist K, et al. Familial melanoma by histology and age: joint data from five Nordic countries. Eur J Cancer. 2014;50(6):1176-1183. doi:10.1016/j.ejca.2013.12.023
Conceptos clave
El riesgo de melanoma es mayor en presencia de un mayor número de lunares atípicos, mayor exposición al sol, o síndrome de melanoma- multiples lunares atípicos familiares.
Debido a que la diferenciación clínica del melanoma puede ser difícil, biopsie los lunares atípicos más sospechosos.
Se debe seguir de cerca a los pacientes con lunares atípicos, sobre todo los que tienen mayor riesgo de melanoma, y tomar fotografía de cuerpo completo.
Recomendar protección solar (con suplementos de vitamina D) y autoexamen regular para pacientes de alto riesgo.
Se deben hacer exámenes de cuerpo completo de todos los familiares de primer grado de pacientes que tienen melanoma.
