La epidermólisis ampollosa es un grupo de 4 enfermedades genéticas muy raras y sus subtipos. La fragilidad epitelial y la fácil formación de ampollas en la piel y las membranas mucosas generalmente se manifiestan al nacer o en la lactancia. Los fenotipos de las enfermedades varían de leves a potencialmente letales. El diagnóstico se realiza por biopsia de piel con inmunofluorescencia o microscopia electrónica de transmisión y análisis genético. El tratamiento es sintomático, y se requiere una participación multidisciplinaria especializada en los casos graves.
La epidermólisis ampollosa ocurre en 20niños cada un millón de nacidos vivos. No hay predilección por sexo. Ocasionalmente, la epidermólisis ampollosa no se reconoce hasta la adolescencia o la adultez temprana.
La epidermólisis ampollosa es un grupo de trastornos hereditarios que implican diversas mutaciones genéticas. Los autoanticuerpos contribuyen. Este grupo de trastornos es distinto de la epidermólisis ampollosa adquirida, que se considera una enfermedad autoinmunitaria, pero no es hereditaria.
Fisiopatología de la epidermólisis ampollosa
Los defectos genéticos en las proteínas de adhesión epitelial dan como resultado fragilidad de la piel y las mucosas, lo que predispone a una fácil formación de ampollas en el epitelio después de un traumatismo menor o, a veces, de forma espontánea. El mecanismo es autoinmunitario, con producción de autoanticuerpos contra un componente del colágeno tipo VII.
Tipos de epidermólisis ampollosa
Se definen cuatro tipos principales de epidermólisis ampollosa, en función del nivel o los niveles de escisión del tejido y la formación de ampollas (véase figura Niveles de escisión de la piel en la epidermólisis ampollosa) en relación con la zona en la membrana basal de la piel (unión dermoepidérmica):
Epidermólisis ampollosa simple: epidermis
Epidermólisis ampollosa de la unión: lámina lúcida de la zona de la membrana basal
Epidermólisis ampollosa distrófica: sublámina densa (dermis superior, justo debajo de la lámina densa de la zona de la membrana basal)
Síndrome de Kindler: variable: intraepidérmico o subepidérmico
Niveles de escisión de la piel en la epidermólisis ampollosa
En esta figura, la zona de la membrana basal se amplía desproporcionadamente para mostrar sus capas. Epidermólisis ampollosa (EA) se forman ampollas simples en los niveles de la epidermis. Se forman ampollas de epidermólisis ampollosa de la unión en la lámina lúcida. Se forman ampollas de epidermólisis ampollosa distrófica en la sublámina densa (dermis superior). Las ampollas del síndrome de Kindler pueden formarse en el nivel intraepidérmico o subepidérmico. |
Los diferentes tipos tienen patrones de herencia distintos. (Véase tabla Algunas características de los principales tipos de epidermólisis ampollosa).
La epidermólisis ampollosa simple es el tipo más común y más leve, y ocurre en aproximadamente el 80% de los casos.
Se definen múltiples subtipos, basados en características tales como
Distribución de las lesiones (localizada o generalizada)
Gravedad relativa cutánea frente a extracutánea
Otros hallazgos en la piel (p. ej., tejido de granulación exuberante, pigmentación moteada, seudosindactilia [fusión de la piel entre los dedos])
Modo de herencia (autosómico dominante o autosómico recesivo)
Genes específicos involucrados
(Véase tabla Algunas características de los principales tipos de epidermólisis ampollosa).
Signos y síntomas de la epidermólisis ampollosa
Todos los tipos de epidermólisis ampollosa se manifiestan con ampollas dolorosas e inapropiadas. La gravedad de los síntomas se correlaciona con la gravedad de la formación de ampollas y cicatrices y varía de leve a grave.
La epidermólisis ampollosa mucocutánea extensa de cualquier tipo puede causar dolor intenso. Las lesiones cutáneas generalizadas causan desequilibrios hídricos y pérdida de proteínas. Las lesiones cutáneas pueden infectarse y las infecciones pueden volverse sistémicas. La afectación de las membranas mucosas puede causar desnutrición y retraso del crecimiento, problemas respiratorios y genitourinarios.
Epidermólisis ampollosa simple
Un subtipo leve causa ampollas locales solo en las palmas y las plantas.
Un subtipo grave generalizado causa ampollas en el tronco, los brazos y el cuello, y la mucosa oral puede verse afectada.
Las ampollas generalmente sanan sin dejar cicatrices porque se encuentran superficiales en la epidermis. Con el tiempo, se desarrolla hiperqueratosis en las palmas y las plantas, ya sea como callos focales o como un engrosamiento difuso en los casos graves.
Epidermólisis ampollosa de la unión
Un subtipo leve afecta solo los codos, las manos, las rodillas y los pies (sitios de fricción típicos) y a menudo disminuye después de la lactancia. También se produce hipoplasia del esmalte, malformaciones ungueales y alopecia. La curación no deja cicatrices extensas.
La formación de ampollas mucocutáneas graves generalizadas puede afectar grandes áreas de la piel y también la conjuntiva, la boca y el tubo digestivo, las vías respiratorias y el tracto genitourinario.
Las placas rojas y húmedas características de la piel (cicatrización a través de la formación de tejido de granulación) alrededor de la boca y la región central de la cara son patognomónicas.
Las ampollas graves sanan con cicatrices porque ocurren en niveles de la unión y dérmicos más profundos. La cicatrización de las lesiones luminales puede causar estenosis sintomáticas. Por ejemplo, la estenosis laringotraqueal puede causar estridor o un llanto débil o ronco, lo que implica compromiso interno y un pronóstico desfavorable. La cicatrización de las lesiones cutáneas puede provocar contracturas articulares y seudosindactilia.
Epidermólisis ampollosa distrófica
Los subtipos leves y moderados afectan principalmente solo los codos, las manos, las rodillas y los pies. A menudo ocurren malformaciones en las uñas, que pueden ser el único síntoma en casos leves.
Un subtipo grave se manifiesta con ampollas mucocutáneas difusas al nacer. Toda la superficie de la piel y la mucosa oral y gastrointestinal pueden verse afectadas. A menudo, faltan grandes áreas de piel, que se desprenden durante el parto. La cicatrización causa una variedad de complicaciones internas y externas. La seudosindactilia ocurre casi siempre.
Las ampollas leves sanan con cicatrices no graves (peor en la forma moderada) y con quistes miliares. Las ampollas graves sanan con cicatrices porque ocurren en niveles más profundos.
Síndrome de Kindler
El síndrome de Kindler no tiene subtipos.
Las ampollas, en particular las que afectan el dorso de las manos y de los pies. Los episodios repetidos conducen a una atrofia progresiva de la piel (piel delgada y arrugada), que puede extenderse a otras áreas.
La fotosensibilidad, que puede ser leve, distingue el síndrome de Kindler de los otros 3 tipos mayores de epidermólisis ampollosa.
La poiquilodermia (constelación de atrofia de la piel, cambios pigmentarios y telangiectasias) es común.
La cicatrización mucocutánea conduce a estenosis esofágicas y genitourinarias, ectropión y pseudosindactilia. Las ampollas graves del síndrome de Kindler sanan con cicatrices porque ocurren en niveles más profundos.
Diagnóstico de la epidermólisis ampollosa
Biopsia y pruebas de inmunofluorescencia o microscopia electrónica de transmisión
Análisis de mutaciones de los genes
La epidermólisis ampollosa se sospecha sobre la base de la presentación clínica. Los antecedentes familiares pueden indicar el modo de herencia y, por lo tanto, el tipo posible; herencia autosómica dominante (epidermólisis ampollosa simple, epidermólisis ampollosa distrófica) o herencia autosómica recesiva (epidermólisis ampollosa de la unión, epidermólisis ampollosa distrófica, síndrome de Kindler, rara vez epidermólisis ampollosa simple).
El diagnóstico diferencial incluye ampollas de fricción comunes y epidermólisis ampollosa adquirida.
El diagnóstico de tipos y subtipos específicos se basa en la historia familiar, la biopsia y las pruebas de inmunofluorescencia o la microscopia electrónica de transmisión de una ampolla recién inducida (no de las palmas o las plantas) y el análisis de mutación genética en una muestra de sangre.
La prueba de inmunofluorescencia o la microscopía electrónica de transmisión determina la nivel de escisión y de formación de ampollas.
Los estudios genéticos generalmente se realizan para confirmar un tipo específico de enfermedad y guiar el asesoramiento genético. (Véase tabla Algunas características de los principales tipos de epidermólisis ampollosa).
Las posibles pruebas prenatales deben discutirse con las familias que tienen antecedentes de epidermólisis ampollosa.
Pronóstico de la epidermólisis ampollosa
La epidermólisis ampollosa de la unión grave y la epidermólisis ampollosa distrófica causan una mortalidad significativa antes de los 2 años. La epidermólisis ampollosa grave generalizada también puede ser letal. La muerte ocurre después de complicaciones como infección, desnutrición y deshidratación.
Las ampollas tienden a disminuir con la edad.
Los pacientes con epidermólisis ampollosa de la unión, epidermólisis ampollosa distrófica y síndrome de Kindler pueden desarrollar carcinomas escamocelulares de la piel y las membranas mucosas en la edad adulta.
La enfermedad crónica puede ser debilitante y alterar la vida. Sin embargo, algunos síntomas graves pueden disminuir con el tiempo a medida que el crecimiento somático vuelve a expandir la luz interna que fue estenosada por cicatrices previas.
Tratamiento de la epidermólisis ampollosa
Prevención de la fricción y el traumatismo de la piel y las mucosas
Tratamiento para promover la curación de los sitios con ampollas
Prevención y tratamiento de complicaciones
(See also Wound International's 2017 best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
El tratamiento de la epidermólisis ampollosa es sintomático; es probable que se necesite especialización multidisciplinaria para las enfermedades graves y crónicas (1).
Se utilizan todos los medios para reducir la fricción de la piel. Los recién nacidos y los bebés se manejan con exquisita delicadeza. La ropa suave, los muebles acolchados y la temperatura ambiente fresca ayudan a reducir la formación de ampollas.
Una dieta blanda y ablandadores de las heces pueden ser útiles si el tubo digestivo se ve afectado.
Las ampollas deben incidirse y cubrirse con vendajes adecuadamente, según las instrucciones de un especialista en cuidado de heridas, para evitar daños e infecciones en la piel. Se pueden usar vendajes y cintas mínimamente adherentes; a menudo, las vendas cubiertas con vaselina se mantienen en su lugar con una envoltura de gasa poco ajustada.
Se administran medicamentos según sea necesario para el dolor, lel prurito y la infección.
El tratamiento quirúrgico puede incluir la colocación de un tubo de gastrostomía, la dilatación esofágica y la corrección de la seudosindactilia y las contracturas.
Referencia del tratamiento
1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 9:76, 2014. doi: 10.1186/1750-1172-9-76
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Wound International: Best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa (2017)
