La polimialgia reumática es un síndrome asociado en forma estrecha con arteritis de células gigantes (arteritis temporal). Afecta a adultos 55 años. Produce dolor intenso y rigidez en músculos proximales, sin debilidad ni atrofia, y síntomas sistémicos inespecíficos. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevadas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento con corticoides en bajas dosis es efectivo. Una respuesta dramática y rápida a dosis bajas a moderadas de prednisona o metilprednisolona apoya el diagnóstico.
(Véase también Generalidades sobre la vasculitis).
La polimialgia reumática afecta a adultos > 55 años; la relación mujeres:hombres es de 2:1.
Dado que la polimialgia reumática se asocia con arteritis de células gigantes, algunos expertos consideran que ambas afecciones son aspectos distintos de un mismo proceso. La polimialgia reumática es más frecuente. Algunos pacientes con polimialgia reumática desarrollan arteritis de células gigantes, pero el 40 a 60% de aquellos con arteritis de células gigantes presentan una polimialgia reumática. La polimialgia reumática puede preceder a la arteritis de células gigantes, ser posterior, o presentarse simultáneamente.
La etiología y la patogenia de la polimialgia reumática se desconocen. Los hallazgos en la ecografía y la RM sugieren que es probable que se deban a sinovitis y bursitis axial de bajo grado.
Signos y síntomas de la polimialgia reumática
La polimialgia reumática se caracteriza por un dolor proximal bilateral de los músculos del hombro y de la cintura pélvica y de los músculos de la espalda (superior e inferior) y del cuello. Es típica la rigidez matinal, que se prolonga por más de 60 minutos. Los síntomas del hombro reflejan bursitis proximal (p. ej., subdeltoidea, subacromial) y, con menor frecuencia, tenosinovitis bicipital o sinovitis articular. Las molestias pueden despertar a los pacientes del sueño y empeoran por la mañana; en ocasiones, son lo suficientemente graves como para evitar que los pacientes salgan de la cama y realicen actividades simples. El paciente puede sentir debilidad muscular debido al dolor, pero no hay debilidad muscular objetiva.
Diagnóstico de polimialgia reumática
Signos clínicos
Exclusión de otras causas
La polimialgia reumática se sospecha en pacientes mayores con síntomas típicos. Deben excluirse otras posibles causas.
Los estudios incluyen eritrosedimentación, proteína C reactiva, hemograma completo, concentración de hormona tirotrofina y CK. En > 80% de los pacientes, la eritrosedimentación está marcadamente elevada, a menudo > 100 mm/hora, por lo general > 50 mm/hora (método de Westergren). La proteína C-reactiva también está elevada. Pueden hacerse otros estudios, como electromiograma, biopsia y otras pruebas (p. ej., factor reumatoide), que son normales en polimialgia reumática y sirven para descartar otras afecciones.
Los siguientes hallazgos permiten distinguir polimialgia reumática de:
Artritis reumatoidea: en la polimialgia reumática no se observa sinovitis crónica de pequeñas articulaciones, lesiones erosivas o destructivas, nódulos reumatoides, ni factor reumatoideo, en alrededor del 80% de los pacientes (aunque puede haber inflamación articular). En el 20% restante puede ser difícil diferenciarla de la artritis reumatoide.
Miositis autoinmune: en la polimialgia reumática predomina el dolor sobre la debilidad; los valores de enzimas musculares y el electromiograma y la biopsia muscular son normales.
Hipotiroidismo: en la polimialgia reumática, los resultados de estudios de función tiroidea y enzimas musculares son normales.
Mieloma múltiple: en la polimialgia reumática no se observa gammapatía monoclonal.
Fibromialgia: en la polimialgia reumática, los síntomas son más localizadas, la velocidad de eritrosedimentación está elevada, y hay dolor a la palpación y la amplitud de movimiento (activo y pasivo) de los hombros, incluso cuando se distrae al paciente.
Tratamiento de la polimialgia reumática
Prednisona
Se comienza con prednisona, 15 a 20 mg por vía oral 1 vez al día, que produce una mejoría notable, a menudo rápida (horas o días). Esta respuesta ayuda a establecer el diagnóstico, Si se sospecha una arteritis de células gigantes, la dosis de corticosteroides debe ser mayor, y debe hacerse una evaluación diagnóstica para identificar arteritis de células gigantes.
La efectividad del tratamiento se controla por los síntomas, la velocidad de eritrosedimentación, y la proteína C-reactiva. A medida que los síntomas mejoran, se disminuyen los corticoides a la menor dosis clínicamente efectiva, con independencia de la eritrosedimentación. La proteína C reactiva es más útil que la velocidad de eritrosedimentación en la orientación de la respuesta al tratamiento, ya que esta última podría estar elevada en forma persistente en los adultos mayores debido a otras razones. Algunos pacientes pueden interrumpir los corticoides en alrededor de 2 años, sin presentar recidivas, mientras que otros requieren pequeñas dosis durante años. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) rara vez son suficientes.
Algunos pacientes que no pueden disminuir su dosis de prednisona y que tienen recurrencias frecuentes, pueden beneficiarse con el agregado de metotrexato (10 a 15 mg por vía oral 1 vez/semana, si la función renal es normal). El agregado de un segundo fármaco en la polimialgia reumática es controvertido, ya que los ensayos aleatorizados controlados han demostrado un beneficio mínimo o nulo. Los ensayos que utilizaron fármacos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) (infliximab y adalimumab) y rituximab no han mostrado beneficios.
En pacientes mayores, el médico debe controlar y tratar las complicaciones del uso de corticoides (p. ej., diabetes, hipertensión). Los pacientes que toman prednisona durante largos períodos deben recibir un bifosfonato para prevenir osteoporosis.
La arteritis de células gigantes puede desarrollarse al inicio de la polimialgia reumática o mucho más tarde, a veces incluso después de que la enfermedad ha curado. Por ello, debe indicarse al paciente que consulte inmediatamente ante la aparición de cefalea, dolor muscular durante la masticación y, en especial, alteraciones visuales.
Conceptos clave
La polimialgia reumática afecta a adultos > 55 años, y causa mialgias proximales y rigidez muscular.
Se detecta en el 40 a 60% de los pacientes con arteritis de células gigantes.
El diagnóstico es clínico, a veces apoyado por la evidencia de una velocidad de eritrosedimentación elevada y una dramática respuesta a dosis bajas o moderadas de corticosteroides.
Se trata con corticosteroides, que se disminuyen con el tiempo y si es posible.
Se debe advertir al paciente acerca de los síntomas de arteritis de células gigantes.
