El abordaje lateral (descrito aquí) se utiliza con frecuencia y no es difícil de realizar.
La bursitis subacromial, la tendinitis supraespinosa y la tendinitis calcificada pueden ser indistinguibles en sus manifestaciones y respuesta a la terapia de inyecciones.
La bolsa subacromial se encuentra entre el hueso y los tendones suprayacentes. Debido a que es profunda, la bursitis subacromial rara vez causa hinchazón visible o eritema. Sin embargo, no suele requerirsela ecografía en la cama del paciente para la evaluación subacromial y la guía de la aguja.
(Véase también Bursitis Bursitis La bursitis es una inflamación aguda o crónica de una bolsa sinovial. La causa suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones y las enfermedades... obtenga más información 
.)
Indicaciones
Los síntomas de la bursitis no séptica a menudo se tratan de manera eficaz con reposo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, cuando es necesario, la terapia con inyecciones en la bolsa sinovial proporciona un alivio rápido, que puede ser beneficioso para la bursitis subacromial que persiste o se repite a pesar de las medidas conservadoras.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
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Lesión tendinosa no reconocida: la analgesia proporcionada por una inyección de corticosteroides podría retrasar el diagnóstico preciso.
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Diabetes mal controlada: cualquier beneficio de los corticosteroides se compara con el riesgo de empeoramiento del control glucémico.
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Inyección previa de corticosteroides en el mismo sitio: muchos expertos aconsejan esperar 3 a 4 meses entre las inyecciones y no exceder un total de 4 inyecciones de por vida.
Complicaciones
Las complicaciones son raras e incluyen
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Atrofia de la grasa subcutánea, atrofia cutánea, trayectos fistulosos en la piel, y pérdida transitoria de la pigmentación de la piel debido a la inyección subcutánea inadvertida de corticosteroides
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Reacción local dolorosa (a veces llamada brote de corticosteroides) que ocurre dentro de unas pocas horas de la inyección de corticosteroides de depósito y por lo general dura ≤ 48 horas (probablemente una irritación debido a cristales en el excipiente o a la inyección en un depósito calcificado, común en esta área anatómica)
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Infección
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En pacientes diabéticos, hiperglucemia que puede persistir durante semanas después de una inyección de corticosteroides de depósito
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Lesión de tendones, nervios o vasos sanguíneos o inyección de corticosteroides mal dirigida debido a la inserción errática de la aguja
Equipo
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Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico)
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Gasas estériles, guantes estériles, venda adhesiva estéril
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Anestesia en el sitio de inserción de la aguja (p. ej., aerosol de congelación tópica y/o lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, en una jeringa de 3 mL)
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Opcional: para inyección terapéutica, lidocaína al 1% sin epinefrina, con corticosteroides de depósito inyectables (p. ej., acetato de triamcinolona, 20 a 40 mg)
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Hemostat
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Aguja de diámetro 27 pulgadas y 3,81 cm (1,5 pulgadas)
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Algunas jeringas de 3, 5, 10 mL
Tener un asistente es útil.
Consideraciones adicionales
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Para la terapia de inyecciones en la bolsa, el anestésico local y el corticosteroide de depósito a menudo se mezclan en una sola jeringa (el anestésico elimina el dolor de la inyección del corticosteroide).
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Si la anamnesis o el examen físico sugieren una posible bursitis séptica (p. ej., calor, eritema o distensión regionales marcados), suspenda la inyección de corticosteroides.
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La analgesia inmediata después de la inyección de anestésico local ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja y que la bolsa subacromial es la fuente del dolor.
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La bursitis subacromial y la tendinitis supraespinosa no siempre pueden diferenciarse clínicamente y la tendinitis puede ser calcificada, a veces con diseminación a la bolsa (tendinitis calcárea).
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La terapia de inyección puede ser eficaz para cualquiera de estos trastornos; sin embargo, la vía de la inyección puede diferir en la tendinitis.
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Considere la posibilidad de obtener una radiografía del hombro antes de la inyección en pacientes con dolor crónico del hombro de larga data o si los síntomas persisten para identificar otras posibles causas de dolor (p. ej., artrosis glenohumeral, fractura).
Anatomía relevante
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La bolsa subacromial se encuentra inmediatamente superior y lateral al tendón supraespinoso e inferior al arco coracoacromial.
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La inyección en un tendón o un músculo encontrará resistencia y debe evitarse; la inyección en una bolsa (o, a veces, en la vaina tendinosa) es deseable y no encuentra resistencia.
Posicionamiento
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Siente al paciente con el antebrazo apoyado en su regazo. La posición sentada permite que la gravedad distraiga el húmero y ensanche el espacio subacromial.
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Para evitar episodios de vasovagalidad, se debe desviar la cabeza del paciente y orientar su área de trabajo para que el paciente no vea las agujas.
Descripción paso a paso del procedimiento
Realizar el procedimiento utilizando una técnica estéril.
Preparar el sitio
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Marcar el sitio de entrada de la aguja en la piel.
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Preparar el área con solución antiséptica.
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Opcional: aplique campos estériles (p. ej., si se obtiene una muestra de líquido para estudios de microbiología).
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Rocíe un aerosol congelante en el sitio de inserción de la aguja hasta que palidezca y/o inyecte un habón cutáneo de anestésico local (≤ 1 mL).
Inyectar la bolsa
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Se usan guantes estériles.
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Abordaje posterior para la inserción de la aguja: inserte la aguja 2 a 3 cm por debajo del ángulo posterolateral del acromion y diríjala en sentido anterior hacia la apófisis coracoides, apuntando hacia arriba en un ángulo de 10°.
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Abordaje lateral para la inserción de la aguja: insertar la aguja 2 cm por debajo del borde lateral del acromion y sobre la cabeza del húmero.
Si la aguja encuentra el acromion, retirarla alrededor de 1 mm.
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Tire suavemente del émbolo hacia atrás a medida que avanza para descartar la inserción intravascular.
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Inyectar lentamente la mezcla anestésico/corticosteroide y retirar la aguja.
Si la inyección encuentra resistencia, la punta de la aguja puede estar dentro del tendón supraespinoso. Deje de inyectar, retire parcialmente la aguja y luego vuelva a colocarla en posición más superior hasta que la inyección no encuentre resistencia.
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El dolor se alivia de inmediato después de una inyección adecuada de anestésico.
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Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.
Cuidados posteriores
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Prescriba actividad limitada, pero no inmovilice el hombro (para evitar una articulación congelada).
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Recomiende el uso de hielo y antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales hasta que el dolor desaparezca.
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Indíquele al paciente que regrese para una nueva evaluación a fin de excluir la infección si el dolor aumenta de manera continua y progresiva después de varias horas o persiste durante > 48 horas.
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Comience con ejercicios suaves de amplitud de movimiento después de 24 horas y aumente la intensidad después de 2 semanas.
Advertencias y errores comunes
Recomendaciones y sugerencias
Referencia
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1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
