Imagen cardíaca con radionúclidos

SPECT en angina de pecho de comienzo reciente

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Imágenes de tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT) en reposo y con esfuerzo en un varón de 52 años con angina de comienzo reciente. Las imágenes obtenidas durante el esfuerzo (las hileras de imágenes o los mapas polares indican Str o Stress) muestran un área extensa de isquemia en el territorio irrigado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que no se observa en reposo (las hileras de imágenes o los mapas polares indican Rst o Rest). La angiografía confirmó una oclusión de 95 a 99% en la bifurcación de dicha arteria en su primera rama diagonal. Los estudios de diagnóstico por imágenes con estrés muestran menos absorción (más púrpura o mate) que las áreas brillantes en reposo.

Imagen proporcionada por James R. Corbett, MD.

La SPECT detecta rayos gamma emitidos por radionúclidos (talio-201 y tecnecio-99m) para evaluar la perfusión miocárdica en reposo y bajo estrés. Por lo general, la SPECT utiliza un sistema de cámara rotatoria y reconstrucción tomográfica a fin de producir una imagen tridimensional. Con los sistemas SPECT multicabezal, suele poder completarse la obtención de imágenes en ≤ 10 minutos. La comparación visual entre las imágenes de estrés y las retardadas puede complementarse con información cuantitativa. Con SPECT, lo siguiente puede ser identificado:

• Anomalías regionales (incluidas las inferiores y posteriores)

• Pequeñas áreas de infarto

• Vasos responsables del infarto

También es posible medir la masa de miocardio infartada y viable, lo que contribuye a definir el pronóstico.

En la PET, se inyecta un trazador radiactivo emisor de positrones en el paciente y se utiliza una tomografía computarizada convencional para mostrar la ubicación del tejido donde se capta el trazador y se emiten positrones. Dependiendo del trazador utilizado, la PET puede evaluar la perfusión o el metabolismo celular.

Los agentes de perfusión son radionúclidos que se utilizan para rastrear la cantidad de flujo sanguíneo que entra en una región específica y por lo tanto son útiles para detectar un déficit de perfusión miocárdica no evidente en reposo. Incluyen dióxido de carbono marcado con carbono-11 (C-11), agua marcada con oxígeno-15 (O-15), amoníaco marcado con nitrógeno-13 (N-13), flurpiridaz marcado con flúor-18 (F-18) y rubidio-82 (Rb-82). Sólo el Rb-82 no requiere un cilotrón en el resonador.

Los agentes metabólicos son análogos radiactivos de sustancias biológicas normales que son absorbidos y metabolizados por las células. Incluyen:

• Desoxiglucosa marcada con F-18 (F-18 FDG)

• C-11 acetato

La fluorodesoxiglucosa marcada con flúor-18 (F-18 FDG) detecta el aumento del metabolismo de la glucosa en condiciones de isquemia y, en consecuencia, permite distinguir el miocardio isquémico pero aún viable del tejido cicatricial. La sensibilidad es mayor que la obtenida con las pruebas de imagen de perfusión miocárdica con tecnecio-99m (utilizadas en la SPECT), lo que posiblemente hace que los estudios de diagnóstico por la imagen con FDG sean útiles para seleccionar a los pacientes para la revascularización y para evitar dichos procedimientos cuando solo hay tejido cicatricial. Esta aplicación puede justificar el mayor costo de la PET en comparación con la SPECT. La FDG también se ha utilizado para detectar trastornos inflamatorios cardiovasculares (p. ej., cables de un marcapasos infectados, vasculitis aórtica, sarcoidosis cardíaca).

La absorción del acetato de carbono-11 parece reflejar el metabolismo global del oxígeno en los miocitos. La absorción no depende de ciertos factores potencialmente variables como la glucemia, que pueden afectar la distribución de la FDG. Las imágenes con acetato de C-11 pueden predecir mejor la recuperación de la función miocárdica después de una intervención, comparado con las imágenes obtenidas con FDG. No obstante, dada su semivida de sólo 20 minutos, el C-11 debe producirse en un ciclotrón asociado con el tomógrafo.

Cuando está disponible, la PET con TC (PET-TC) se considera el patrón de referencia para evaluar la viabilidad miocárdica en comparación con la SPECT (1). La PET también se considera una técnica de imagen importante, junto con la resonancia magnética cardíaca, en el diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca (2).

FDG-PET que muestra miocardio viable

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Disminución de la perfusión miocárdica de las paredes del tabique interventricular (flecha verde) y las paredes inferior (flechas rojas) y apical (flecha azul) en reposo (izquierda) en un paciente con captación normal de desoxiglucosa marcada con Flúor-18 (FDG) durante la determinación de la viabilidad con PET-TC (derecha). Esto es compatible con miocardio en hibernación (viable) (flecha amarilla), que no recibe un flujo sanguíneo suficiente.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Exploración PET-TC con FDG en la miocardiopatía dilatada

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Esta exploración muestra secuencias de tomografías computarizadas (TC) y tomografías por emisión de positrones (PET) combinadas de un corazón con miocardiopatía dilatada.

Las secuencias son vistas de eje corto desde el vértice hasta la base (superior), de eje largo vertical desde el tabique hasta la pared lateral (medio) y de eje largo horizontal desde inferior a anterior (inferior). El orden de cada secuencia va desde la parte superior izquierda a la inferior derecha. La exploración PET utilizada aquí emplea FDG con F-18. Aquí, hay una captación reducida de FDG en porciones del miocardio.

CENTRE JEAN-PERRIN/SCIENCE PHOTO LIBRARY

En los estudios de diagnóstico por la imagen con perfusión miocárdica, los tejidos cardíacos absorben los radionúclidos administrados por vía intravenosa en forma proporcional a su perfusión, y las áreas que captan un menor porcentaje del radionúclido representan regiones con isquemia relativa o absoluta. Tanto la SPECT como la PET se emplean con este fin.

La atenuación de la actividad miocárdica por la presencia de tejido blando suprayacente puede causar resultados falsos positivos. La atenuación por el tejido mamario en las mujeres es muy frecuente. La atenuación por el diafragma y el contenido abdominal puede producir falsos defectos en la pared inferior en ambos sexos, aunque es más frecuente en hombres, mientras que la atenuación debida al tejido mamario es más frecuente en mujeres (1). La atenuación se observa con mayor asiduidad cuando se usa tecnecio-99m (^99mTc) que con talio-201 (Tl-201).

Indicaciones

La imagen de perfusión miocárdica se utiliza con pruebas de esfuerzo para:

• Evaluar pacientes con dolor torácico de origen incierto (tras la evaluación inicial con electrocardiograma y biomarcadores para síndrome coronario agudo) (2)

• Determinar el significado funcional de la estenosis de la arteria coronaria vista en la angiografía

• Determinar la importancia funcional de los vasos colaterales vistos en la angiografía

• Evaluar el éxito de las intervenciones de reperfusión (p. ej., cirugía de revascularización miocárdica [CRM], intervención percutánea, trombólisis)

• Estimar el pronóstico después del infarto de miocardio (3)

Prueba de esfuerzo de medicina nuclear

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Este conjunto de imágenes muestra una prueba de esfuerzo de medicina nuclear normal. Las hileras de imágenes o los mapas polares indicados como Rst o RS se obtienen antes del estrés, y los indicados como Str o ST se obtienen durante el estrés. No hay áreas con disminución de la absorción de radionúclidos. Se observa una absorción similar en reposo y con estrés.

LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Después del infarto agudo de miocardio, las imágenes de perfusión miocárdica pueden ayudar a estimar el pronóstico porque revelan la extensión de la alteración de la perfusión generada por el infarto agudo de miocardio, la magnitud de la cicatrización provocada por infartos previos y la isquemia residual periinfarto u otras áreas de isquemia reversible (4, 5).

Si bien la SPECT está disponible en forma más amplia y es menos costosa, la PET con TC (PET-TC) se considera el patrón de referencia para evaluar la viabilidad miocárdica (6).

Las técnicas de imagen con avidez por el infarto utilizan marcadores radiactivos, como el pirofosfato de Tc-99m y la antimiosina (anticuerpos contra la miosina cardíaca marcados con indio-111 [In-111]), que se acumulan en áreas de miocardio dañado. Las imágenes suelen volverse positivas de 12 a 24 horas después del infarto agudo de miocardio y permanecen positivas durante aproximadamente 1 semana; pueden permanecer positivas si la necrosis miocárdica continúa después del infarto de miocardio o si se desarrollan aneurismas. Esta técnica rara vez se utiliza porque otras pruebas diagnósticas para el infarto de miocardio (p. ej., biomarcadores) están más disponibles y son menos costosas, y porque no proporciona información pronóstica aparte del tamaño del infarto.

El pirofosfato de Tc-99m se utiliza de manera similar para evaluar la infiltración cardíaca en la amiloidosis por transtiretina (un tipo de amiloidosis en la que las láminas de proteína transtiretina mal plegadas pueden acumularse en los tejidos, incluido el corazón). Los depósitos miocárdicos de amiloide transtiretina captan con avidez el pirofosfato de Tc-99m. En ausencia de manifestaciones séricas y urinarias de amiloidosis de cadena ligera (que también puede infiltrar el miocardio y da lugar a una gammagrafía positiva) o de un infarto reciente, una alta tasa de captación en el miocardio indica amiloidosis cardiaca por transtiretina y puede eliminar la necesidad de biopsia de miocardio.

Otros radionúclidos incluyen los ácidos grasos marcados con yodo-123 (I-123), que producen puntos fríos donde el miocardio es isquémico; el citrato de galio-67, que se acumula en sitios de inflamación activa (p. ej., en la miocardiopatía inflamatoria aguda); y la metayodobencilguanidina marcada con I-123, un análogo de neurotransmisor incorporado y almacenado en las neuronas del sistema nervioso simpático y utilizado en investigación para evaluar la insuficiencia cardíaca, la diabetes, el feocromocitoma, ciertas arritmias y la displasia ventricular derecha arritmogénica.

La ventriculografía isotópica se emplea para evaluar la función ventricular. Es útil para medir la fracción de eyección en reposo y durante el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita. Algunos médicos la prefieren porque permite la evaluación seriada de la función ventricular en pacientes que reciben quimioterapia cardiotóxica para el tratamiento del cáncer (p. ej., antraciclinas). No obstante, la ventriculografía isotópica se sustituyó en gran medida por la ecocardiografía, que es menos costosa, no requiere radiación y, en teoría, puede medir las fracciones de eyección con la misma precisión.

Se inyectan eritrocitos marcados con Tc-99m por vía intravenosa. La función del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD) se puede evaluar con:

• Estudios de primer tránsito (un tipo de evaluación latido a latido)

• Imágenes del pool sanguíneo (sincronizadas con electrocardiografía [ECG]) realizadas durante varios minutos (ventriculografía isotópica [MUGA])

Cualquiera de estos estudios puede llevarse a cabo durante el reposo o después del ejercicio. La evaluación del primer paso es rápida y relativamente sencilla, pero la ventriculografía isotópica permite obtener mejores imágenes y está más difundida.

En los estudios de primer paso se obtienen imágenes de 8 a 10 ciclos cardíacos mientras el marcador se mezcla con la sangre y atraviesa la circulación central. Los estudios de primer paso son ideales para evaluar la función del ventrículo derecho y los cortocircuitos intracardíacos.

En la ventriculografía isotópica, la obtención de las imágenes se sincroniza con la onda R del ECG. Luego se obtienen numerosas imágenes de porciones secuenciales breves de cada ciclo cardíaco durante 5 a 10 minutos. El análisis computarizado crea una configuración promedio de la sangre acumulada para cada porción del ciclo cardíaco y sintetiza las configuraciones en un lazo cinemático continuo semejante a un latido cardíaco. El MUGA se ha utilizado para la evaluación funcional del ventrículo izquierdo y derecho en pacientes con cardiopatía coronaria y/o infarto de miocardio, trastornos valvulares cardíacos y en cardiooncología. El MUGA ha sido reemplazado en gran medida por la ecocardiografía, la resonancia magnética cardíaca y otras modalidades de diagnóstico por imágenes, con pocas indicaciones excepto cuando otras imágenes están contraindicadas o no están disponibles (1, 2).