Generalidades sobre la revascularización para los síndromes coronarios agudos

La reperfusión inmediata no es tan urgente en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) no complicado y angina inestable (síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST [SCASEST]), en quienes es infrecuente que la arteria responsable del infarto esté completamente ocluida en el momento de la presentación, o en pacientes con angina inestable que responden al tratamiento médico. Por lo general, estos pacientes se someten a una angiografía en las primeras 24 a 72 horas de hospitalización en el caso del SCASEST (Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) de riesgo intermedio a alto, o antes del alta si esta se realiza en pacientes con SCASEST de bajo riesgo, para identificar las lesiones coronarias que requieran una intervención coronaria percutánea o una cirugía de revascularización miocárdica. (Véase Estratificación del riesgo y estrategia de tratamiento para el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.)

Se opta por una estrategia no intervencionista y una prueba con tratamiento médico en los pacientes en quienes la angiografía evidencia:

• Solo una pequeña área de miocardio en riesgo

• Morfología de la lesión no susceptible de intervención coronaria por vía percutánea

• Enfermedad insignificante en términos anatómicos (< 50% de estenosis coronaria)

• Enfermedad de tronco común izquierdo significativa en los pacientes que no son candidatos para cirugía de revascularización miocárdica

Asimismo, la angiografía o la intervención coronaria por vía percutánea deben retrasarse para intentar el tratamiento médico en pacientes con riesgo quirúrgico elevado y altas probabilidades de presentar complicaciones o de morir durante el procedimiento.

En cambio, los pacientes con dolor torácico persistente a pesar del tratamiento médico máximo o en los que aparecen complicaciones (p. ej., aumento significativo de la troponina cardíaca, shock cardiogénico, insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular, arritmias inestables) deben trasladarse directamente a la sala de hemodinámica para identificar las lesiones coronarias que requieran intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica.

La cirugía de revascularización miocárdica puede ser preferible a la intervención coronaria percutánea en las siguientes situaciones:

• Pacientes con enfermedad coronaria de alta complejidad que afecta al tronco coronario izquierdo

• Pacientes con diabetes y enfermedad multivaso que afecta a la arteria descendente anterior

• Pacientes con enfermedad multivaso compleja o difusa

• Pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y enfermedad multivaso o afectación compleja del tronco coronario izquierdo que son candidatos a cirugía

• Tras una intervención coronaria percutánea fallida

• Tras una intervención coronaria percutánea que provoque una disección de la arteria coronaria

• Cuando la intervención coronaria percutánea no es técnicamente factible (p. ej., en presencia de lesiones largas o cercanas a las bifurcaciones)

Los fibrinolíticos no están indicados en la angina inestable ni en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (2). El riesgo supera el beneficio potencial.

La intervención coronaria percutánea de urgencia es el tratamiento de elección para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST cuando los pacientes acuden en < 12 a 24 horas desde el inicio de los síntomas y un operador experimentado puede realizar la intervención coronaria percutánea en el tiempo adecuado (tiempo desde la puerta o el primer contacto médico hasta el inflado del balón < 90 minutos, o < 120 minutos en caso de traslado entre hospitales) (1, 2). Las indicaciones para la intervención coronaria percutánea urgente en una fase más tardía del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (> 24 horas desde el inicio de los síntomas) incluyen la inestabilidad hemodinámica y las arritmias malignas que requieran un marcapasos transvenoso o cardioversiones de repetición. Si las lesiones requieren un bypass aortocoronario de urgencia (p. ej., enfermedad coronaria de alta complejidad que afecta al tronco coronario izquierdo, diabetes y enfermedad multivaso que afecta a la arteria descendente anterior), la mortalidad es significativa y la tasa de morbilidad es mayor (3, 4).

Si es probable que se produzca un retraso significativo en la disponibilidad de la intervención coronaria percutánea y los síntomas se iniciaron < 12 horas antes de la presentación, se debe realizar una trombólisis a los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sin contraindicaciones (véase tabla Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST) (2). La reperfusión con fibrinolíticos es más eficaz si los fármacos se administran en los primeros minutos u horas después del inicio del infarto de miocardio. Cuanto más temprano se inicia la infusión del fibrinolítico, mayores son las probabilidades de que el resultado sea exitoso. El objetivo es lograr un tiempo entre la llegada y la inserción de la aguja de entre 30 y 60 minutos. El mayor beneficio se observa en las primeras 3 horas, pero los fármacos pueden ser eficaces hasta 12 horas después. Si se administran junto con aspirina, los fibrinolíticos reducen la tasa de mortalidad intrahospitalaria en un 40% en comparación con la aspirina sola (5). El uso prehospitalario de fibrinolíticos por paramédicos capacitados puede reducir de manera significativa el tiempo hasta el tratamiento y debe considerarse en situaciones en las que no sea posible realizar una intervención coronaria percutánea en los primeros 90 minutos, en particular en pacientes que consultan en las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas (6).

Independientemente de ello, los pacientes sometidos a trombólisis deben ser trasladados a un centro con capacidad para realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP) para una angiografía electiva y una posible ICP entre 2 y 24 horas después de la administración de fibrinolíticos (2). Si el dolor torácico o la elevación del segmento ST persisten ≥ 60 minutos después de iniciar el tratamiento fibrinolítico, o si el dolor y la elevación del segmento ST reaparecen, debe realizarse inmediatamente una intervención coronaria percutánea de rescate.

Las características y la selección de los fármacos fibrinolíticos se analizan en otra sección.