La taquicardia ventricular es el hallazgo de 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta palpitaciones o colapso hemodinámico y muerte. El diagnóstico se basa en el ECG. El tratamiento de los episodios prolongados consiste en cardioversión o antiarrítmicos en función de los síntomas. Si se considera necesario, el tratamiento a largo plazo debe realizarse con un cardiodesfibrilador implantable.
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
Algunos expertos usan un valor de corte para la frecuencia cardíaca ≥ 100 latidos/minuto para diagnosticar la taquicardia ventricular (TV). Los ritmos ventriculares repetitivos con frecuencias más lentas se denominan ritmos idioventriculares acelerados o TV lenta; por lo general, son benignos y no requieren tratamiento, a menos que los pacientes presenten síntomas hemodinámicos.
La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular presentan una cardiopatía significativa, en particular un infarto de miocardio previo o una miocardiopatía. Los factores que contribuyen a su desarrollo son los trastornos electrolíticos (en particular, hipopotasemia o hipomagnesemia), acidemia, hipoxemia y efectos adversos de fármacos. El síndrome de QT largo (congénito o adquirido) se asocia con una forma específica de taquicardia ventricular, la polimorfa en entorchado (torsades de pointes).
La taquicardia ventricular puede ser monomorfa o polimorfa y no sostenida o sostenida.
Taquicardia ventricular (TV) monomorfa: un solo foco anormal o una vía de reentrada y, por consiguiente, complejos QRS regulares de aspecto idéntico
Taquicardia ventricular polimorfa: varios focos o vías diferentes y complejos QRS irregulares de aspecto variable
TV no sostenida: dura < 30 segundos
Taquicardia ventricular (TV) sostenida: Dura ≥ 30 segundos o finaliza antes debido al colapso hemodinámico que experimenta el paciente
La taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica es un trastorno genético que afecta la regulación intracelular del calcio en el tejido cardíaco. Los pacientes son más susceptibles a desarrollar taquicardias auriculares y/o ventriculares y muerte súbita cardíaca, en particular durante el aumento de la actividad adrenérgica.
La taquicardia ventricular suele complicarse con fibrilación ventricular y, por último, con paro cardíaco.
Signos y síntomas de la taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular de duración breve o frecuencia lenta podría ser asintomática. La taquicardia ventricular sostenida casi siempre genera síntomas, como palpitaciones, síntomas de compromiso hemodinámico o muerte súbita.
Diagnóstico de las taquicardias ventriculares
Electrocardiografía (ECG)
El diagnóstico de taquicardia ventricular se realiza con ECG (véase figura Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho). Toda taquicardia con complejos QRS anchos (QRS ≥ 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario.
Perlas y errores
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El diagnóstico se basa en los hallazgos electrocardiográficos de disociación de la actividad de la onda P, latidos de fusión o de captura, vectores del complejo QRS uniformes en las derivaciones V (concordancia) con discordancia con el vector de la onda T (vectores QRS opuestos) y un eje del complejo QRS en el plano frontal ubicado en el cuadrante noroccidental. El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con la taquicardia supraventricular asociada con bloqueo de una rama del fascículo de His o conducida por una vía accesoria (véase figura Criterios de Brugada modificados para la taquicardia ventricular). No obstante, dado que algunos pacientes toleran bastante bien la taquicardia ventricular, la conclusión de que una taquicardia con complejos QRS anchos que el paciente tolera bien debe ser de origen supraventricular puede ser un error. La administración de fármacos apropiados para la taquicardia supraventricular (p. ej., verapamilo, diltiazem) a aquellos con taquicardia ventricular podría generar un colapso hemodinámico y la muerte del paciente.
Perlas y errores
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Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho
El complejo QRS dura 160 millisegundos. Puede identificarse una onda P independiente en DII (flechas). El eje frontal medio está desviado a la izquierda. |
Tratamiento de la taquicardia ventricular
Agudo: a veces se indica cardioversión sincronizada con corriente directa; en ocasiones, antiarrítmicos clase I o clase III
Largo plazo: en general, se requiere un cardiodesfibrilador implantable
Aguda
El tratamiento de la taquicardia ventricular aguda depende de los síntomas y la duración de la TV.
La TV sin pulso requiere desfibrilación con ≥ 100 joules.
La TV sostenida estable puede tratarse con cardioversión sincronizada con corriente continua con ≥ 100 joules.
La TV estable sostenida también puede ser tratada con medicamentos antiarrítmicos de clase I o III por vía IV (véase tabla Fármacos antiarrítmicos). La lidocaína actúa rápidamente, pero con frecuencia es ineficaz. Si la taquicardia no responde a la lidocaína, puede intentarse con procainamida por vía intravenosa, aunque podría tardar hasta 1 hora en actuar. Con frecuencia se indica amiodarona IV pero por lo general no funciona con rapidez. Si la procainamida o la amiodarona por vía intravenosa fracasa, debe indicarse cardioversión.
La taquicardia ventricular no sostenida no requiere tratamiento, salvo que los episodios sean bastante largos o frecuentes para ocasionar síntomas. En esos casos, deben indicarse los mismos antiarrítmicos que para la taquicardia ventricular sostenida.
A largo plazo
El objetivo primario es prevenir la muerte súbita más que sólo suprimir la arritmia. Este propósito se logra a través del implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Sin embargo, la selección de los candidatos al tratamiento es compleja y se basa en la probabilidad estimada de TV peligrosa para la vida del paciente y en la gravedad de las cardiopatías subyacentes (véase tabla Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables).
No se requiere tratamiento a largo plazo cuando el episodio inicial de taquicardia ventricular se debió a una causa transitoria (p. ej., durante las primeras 48 horas posteriores a un infarto de miocardio) o reversible (trastornos del equilibrio ácidobase o electrolíticos, efectos de fármacos arritmogénicos).
En ausencia de una causa transitoria o reversible, los pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida requieren en forma típica un cardiodesfibrilador implantable. La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular sostenida y cardiopatía estructural significativa también deben recibir un beta-bloqueante. Si no es posible implantar un cardiodesfibrilador, la amiodarona podría ser el antiarrírmico de elección para prevenir la muerte súbita.
Dado que la taquicardia ventricular no sostenida constituye un marcador de riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con cardiopatías estructurales, estos individuos (en particular los que presentan una fracción de eyección < 0,35) requieren estudios adicionales. En estos pacients está indicado el implante de un cardiodesfibrilador implantable.
Cuando la prevención de las taquicardias ventriculares es importante (en general, en pacientes con cardiodesfibrilador implantable y episodios frecuentes de taquicardia ventricular), debe intentarse la administración de antiarrítmicos o ablación transcatéter o en forma quirúrgica para destruir el sustrato arritmogénico. Se pueden indicar todas las clases de antiarrítmicos (Ia, Ib, Ic, II o III). Como los beta-bloqueantes son seguros, se consideran de primera elección salvo que estén contraindicados. Si se requiere otro fármaco, suele administrarse sotalol y luego, amiodarona.
La ablación transcatéter se emplea sobre todo en individuos con taquicardia ventricular asociada con síndromes definidos (p. ej., del tracto de salida del ventrículo derecho o de la cara izquierda del tabique [de Belhassen, sensible al verapamilo]) sin otras cardiopatías.
Conceptos clave
Toda taquicardia con complejos anchos (QRS ≥ 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular (TV) hasta demostrar lo contrario.
Los pacientes que no tienen pulso deben ser cardiovertidos.
Se puede intentar la cardioversión sincronizada o fármacos antiarrítmicos si el paciente se encuentra estable.
Los pacientes que tuvieron un episodio de TV sostenida sin una causa transitoria o reversible normalmente requieren un cardiodesfibrilador implantable (CDI).
