El dolor persistente en un miembro residual es una enfermedad crónica que difiere del dolor del miembro fantasma y la sensación de miembro fantasma. Aproximadamente el 60% de los individuos con una amputación tiene dolor posamputación en el miembro residual, lo que puede limitar gravemente la función, afectar la calidad de vida e impedir significativamente la rehabilitación (1). El dolor de los miembros residuales debe evaluarse y tratarse agresivamente porque algunas causas pueden ser peligrosas.
La sensación de miembro fantasma es la capacidad de sentir parte o la totalidad de la porción amputada. Es una anomalía sensorial no dolorosa deseable que puede mejorar la propiocepción, la capacidad de sentir la posición del pie protésico en el espacio sin necesidad de mirar hacia abajo. Esto es distinto del dolor del miembro fantasma, que es el dolor que se siente en la parte del miembro que fue extirpada quirúrgicamente.
Referencia general
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021. doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Etiología del dolor después de la amputación
Las causas del dolor después de la amputación incluyen:
Dolor quirúrgico posoperatorio
Infección del tejido profundo (p. ej., osteomielitis, infección vascular del injerto)
Puntos de presión, con o sin desgarro de la piel
Neuroma
Neuropatía
Espolones óseos
Isquemia de los miembros
El dolor posoperatorio de la herida quirúrgica generalmente se resuelve a medida que los tejidos sanan, generalmente en 3 a 6 meses. El dolor que continúa más allá de ese tiempo tiene numerosas causas, que incluyen infección, dehiscencia de la herida, insuficiencia arterial, hematoma, cobertura muscular insuficiente sobre los extremos cortados del hueso y una prótesis preparatoria mal ajustada.
El dolor neuropático es común en los pacientes y generalmente se describe como un dolor punzante o ardiente y generalmente se desarrolla dentro de los 7 días posteriores a la amputación. Puede desaparecer por sí solo, pero a menudo es crónico. Puede ser implacable y grave, o intermitente. Con frecuencia es el resultado del daño de los nervios por una lesión o la sección de los nervios durante la amputación.
Un neuroma doloroso puede formarse en cualquier nervio seccionado (por cirugía o traumatismo) y causar un área de dolor focal o extensa que puede bloquearse temporalmente (como maniobra diagnóstica) mediante la inyección de un anestésico local.
Los pacientes también pueden experimentar dolor en otros miembros, las articulaciones, la espalda y el cuello debido a movimientos corporales compensatorios.
dolor de miembro fantasma
Mayoría de los pacientes experimentan dolor de miembro fantasma en algún momento. El término fantasma no se refiere al dolor, que es real, sino a su ubicación —en un miembro que ha sido amputado—. Se cree que el mecanismo involucra factores periféricos y centrales. El inicio y la duración generalmente se encuentran dentro de los días posteriores a la amputación, pero podrían retrasarse meses o años. Los términos utilizados para describir el dolor de miembro fantasma incluyen hormigueos, disparos, punzadas, palpitaciones, ardor, dolor, pellizcos, pinzamientoss y apretones como de tornillo.
El dolor de miembro fantasma es más intenso después de la amputación, luego disminuye con el tiempo. Se reduce el riesgo de experimentar este dolor si se utilizan tanto anestesia raquídea como anestesia general durante la cirugía (1). Hay terapias de desensibilización posquirúrgica y se recomiendan para reducir el dolor durante la carga de peso inicial en la prótesis.
Las terapias físicas desensibilizantes incluyen:
Golpeteo del miembro residual para reducir el dolor
Baños de contraste calientes y fríos que incluyen sumergir el muñón en agua caliente durante 5 minutos seguido de agua fría durante 1 minuto, durante 3 ciclos
Terapia de espejo que incluye colocar un espejo al lado/yuxtapuesto al miembro amputado, mover el miembro intacto y luego transferirlo al miembro amputado
En muchos pacientes, el dolor del miembro fantasma es más frecuente cuando no se usa la prótesis (p. ej., durante la noche).
Las terapias no farmacológicas que pueden intentarse para aliviar el dolor incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), la acupuntura y la estimulación de la médula espinal (2).
Sensación de miembro fantasma
La mayoría de los pacientes experimentan sensación de miembro fantasma, que es la sensación que se percibe como si la parte amputada aún existiera. La sensación fantasma no debe ser malinterpretada como dolor de miembro fantasma. La sensación del miembro fantasma puede ser beneficiosa para mejorar la propiocepción de la extremidad, pero también puede plantear un problema particular en pacientes con amputaciones de miembros inferiores al levantarse para ir al baño durante la noche. Pueden creer que su miembro todavía está ahí, dar un paso y caerse o lesionarse el miembro residual.
Dolor persistente del miembro residual
Algunos pacientes con una prótesis asegurada en el receptáculo experimentan dolor crónico recurrente en los miembros residuales causado por irritación crónica de la piel por sudoración y úlceras por presión/fricción. Esto reduce el control de la prótesis y conduce a la pérdida de la función y la independencia, y a una disminución de la calidad de vida. El dolor persistente puede afectar el sueño, aumentar los niveles de estrés e incrementar los problemas de salud conductual (p. ej., ansiedad, depresión, trastornos por consumo de sustancias). El dolor persistente es más común en pacientes con estructuras esqueléticas remanentes cortas y/o deformidades en los tejidos blandos del miembro residual.
Referencias de la etiología
1. Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial. Anesthesiology. 2011 May;114(5):1144-54. doi: 10.1097/ALN.0b013e31820fc7d2. PMID: 21368651
2. Culp CJ, Abdi S. Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician. 2022;25(7):E941-E957.
Evaluación del dolor después de la amputación
La anamnesis y la exploración física suelen ser adecuadas para tomar una evaluar el dolor en el miembro residual, pero a veces es necesario realizar estudios complementarios.
El dolor acompañado de cambios en la piel (p. ej., eritema, ulceración) sugiere irritación o infección de la piel. La infección y el desgarro de la piel producen manifestaciones claras y visibles y deben ser tratados. Un eritema expansivo doloroso e hipersensible a la palpación sugiere celulitis. En pacientes con enfermedad vascular conocida, la ulceración también puede deberse a isquemia recurrente.
El dolor constante sin cambios en la piel sugiere neuropatía, síndrome de dolor regional complejo, infección del tejido profundo y, en pacientes con enfermedad vascular conocida, isquemia recurrente. Si el dolor aumenta con la compresión y/o aparecen manifestaciones sistémicas (p. ej., malestar, fiebre, taquicardia), puede hallarse una infección profunda.
La infección de los tejidos profundos puede ser más difícil de diagnosticar debido a que el edema y el eritema focal pueden no evidenciarse hasta que el dolor ha estado presente durante algún tiempo; las manifestaciones sistémicas como fiebre o taquicardia pueden aparecer primeras y no deben ser ignoradas.
El dolor intermitente sin cambios en la piel que ocurre con el uso de la prótesis y se resuelve con su extracción sugiere problemas de ajuste, un neuroma o espolones óseos. La disestesia y/o la calidad neuropática del dolor sugieren neuroma. El dolor intermitente no relacionado con el uso de la prótesis y sin cambios en la piel sugiere varias posibilidades subyacentes que incluyen neuroma, atrofia por falta de uso de los músculos con cambios tróficos en los vasos, suministro sanguíneo reducido y dolor óseo profundo debido a la médula ósea abierta.
El diagnóstico de un neuroma es sugerido por la historia y el examen físico. El dolor de un neuroma puede tener características neurogénicas, como sensaciones eléctricas, fulgurantes, de hormigueo, agudas, punzantes o de pinchazos. El dolor se localiza típicamente en el miembro residual. Otros síntomas que sugieren un neuroma incluyen la disestesia (sensaciones inusuales y desagradables) que se produce sin estimulación, al contraer los músculos del miembro residual o con una palpación leve de la piel. El dolor neurogénico que aparece mientras se usa la prótesis y desaparece (ya sea rápidamente o con el tiempo) al retirarla también sugiere la presencia de un neuroma. Cuanto más tiempo el neuroma experimenta irritación, ya sea mecánicamente por la prótesis o por la contracción muscular, más tiempo tarda en disiparse. La resonancia magnética y/o la ecografía se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de neuroma.
Los pacientes cuya amputación fue necesaria por la enfermedad arterial periférica isquémica presentan mayor riesgo de isquemia adicional, que puede ser difícil de diagnosticar, pero puede ser sugerida por una tensión transcutánea de O2 muy baja (< 20 mmHg) en la piel de la porción distal del miembro.
Tratamiento del dolor después de la amputación
Modificación de la prótesis y/o interrupción del uso de la prótesis hasta la curación
Tratamiento farmacológico
Neurectomía quirúrgica
Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
Osteointegración transcutánea
Los tratamientos del dolor posoperatorio de la herida quirúrgica están dirigidos a la causa y también pueden incluir la modificación de la prótesis, la interrupción del uso de la prótesis hasta la curación y analgésicos.
El tratamiento del dolor neuropático es multimodal (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, antidepresivos o medicamentos anticonvulsivos).
En pacientes con un neuroma que causa dolor intenso puede recomendarse una neurectomía quirúrgica.
Si no hay un trastorno médico que cause el dolor, el masaje y los golpes ligeros combinados con la elevación del miembro residual pueden ayudar a aliviar el dolor. Si esto no es eficaz, se pueden usar analgésicos como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol. Si el dolor persiste, la derivación a un especialista en manejo del dolor puede ser útil.
Para el dolor en otras extremidades, articulaciones, espalda y cuello debido a movimientos corporales compensadores, el protésico debe evaluar regularmente la eficiencia estática y cinemática de la prótesis y hacer los ajustes necesarios. Además, los ejercicios regulares de estiramiento y fortalecimiento ayudan a prevenir o equilibrar el cuerpo y aliviar el dolor. Un fisioterapeuta puede ayudar a diseñar un programa adecuado de ejercicios.
Osteointegración transcutánea
La osteointegración transcutánea es una alternativa para los pacientes que han experimentado problemas con una prótesis asegurada en el receptàculo, incluido dolor en el miembro residual (1). Este procedimiento quirúrgico reconstructivo implica la inserción de un implante biocompatible directamente en el hueso residual, lo que modifica la interfase entre el miembro residual y el alvéolo tradicional. Se pueden unir varios accesorios protésicos directamente al implante, lo que elimina el problema de la presión sobre los tejidos no morfológicamente diseñados para soportar peso. Los beneficios incluyen mejoras en la propiocepción, el equilibrio y la movilidad; eliminación de los problemas en la piel por la fricción y la presión entre el miembro residual y un alvéolo; y la reducción del dolor nervioso. Un orificio en la piel en el extremo del miembro residual (estoma) permite que el implante se extienda fuera del miembro y se adhiera a los elementos que lo componen (p. ej., articulaciones, apéndices, dispositivo de atenuación de shocks y cizallamiento, y sistema endoesquelético alineable).
Los sitios de amputación más comunes que resultan más adecuados para la osteointegración incluyen:
Transfemoral
Transtibial
Transhumeral
Transradial
Transfalángica
La osteointegración debe considerarse en pacientes con:
Complicaciones de las prótesis aseguradas en el receptáculo (p. ej., dolor del miembro residual persistente de los miembros, infecciones cutáneas recurrentes, ulceraciones)
Un miembro residual corto que impide la sujeción adecuada del receptáculo
El volumen de los tejidos blandos del miembro residual que impide la fijación adecuada del receptáculo
Deslizamiento del receptáculo debido a la transpiración excesiva
El miembro residual también debe tener una longitud y un volumen óseo adecuados y madurez esquelética.
La osteointegración no está indicada para pacientes que tienen una prótesis con encaje adecuada, que es funcional para las actividades requeridas y que no tienen problemas de dolor residual crónico.
Las contraindicaciones para la osteointegración incluyen:
Anatomía esquelética anormal del miembro residual que impide la integración del implante
Enfermedad ósea que compromete la integridad esquelética del miembro residual (p. ej., osteoporosis, osteomielitis)
Problemas médicos activos que contribuirían a una mala cicatrización (p. ej., enfermedad arterial periférica grave, diabetes no controlada)
Fumar e incapacidad para dejar de fumar durante el período prescrito (lo que afecta la cicatrización ósea)
Probabilidad de incumplimiento de los requisitos de tratamiento y seguimiento
La osteointegración exitosa requiere un equipo multidisciplinario que conste de un cirujano, un protésico y un fisioterapeuta. Los candidatos se someten a un procedimiento de cribado exhaustivo. El especialista en implantes de prótesis evalúa las capacidades físicas y funcionales del paciente y las actividades diarias que determinarán la elección de los componentes protésicos específicos. Después del procedimiento, deben seguirse los protocolos de rehabilitación y las pautas de atención para asegurar que los pacientes continúen recibiendo el apoyo clínico y la atención de seguimiento a largo plazo necesarios para lograr un resultado exitoso.
El riesgo de complicaciones de la osteointegración transcutánea es bajo, pero incluye infección y fractura del hueso en el miembro residual, así como aflojamiento del implante después de la integración. Para minimizar el daño potencial, se inserta un mecanismo entre el implante y la prótesis, que se libera automáticamente durante una caída grave. Esto protege al implante y reduce la posibilidad de fractura ósea.
Referencia del tratamiento
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
