El gamma-hidroxibutirato (GHB) es un sedante y euforígeno que produce una intoxicación similar a la del alcohol. Suele consumirse por vía oral. El cuadro tóxico incluye mareos, pérdida de coordinación, ataxia, náuseas y vómitos. Cuando se combina con alcohol, el GHB puede provocar disminución del nivel de conciencia o coma, depresión respiratoria, convulsiones y, en casos excepcionales, la muerte. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y, a veces, el análisis de orina. El manejo consiste en la monitorización y, en ocasiones, el uso de ventilación mecánica.
El gammahidroxibutirato (GHB) tiene una estructura similar a la del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA). Aunque la venta de GHB está prohibida en muchos países, dos precursores inmediatos, la gamma-butirolactona (GBL) y el 1,4-butanodiol, suelen ser fáciles de adquirir al por menor.
El GHB es objeto de uso y abuso en diversos contextos. Esta sustancia ha sido empleada en agresiones sexuales mediante sumisión química. Los culturistas pueden utilizar GHB debido a que estimula la liberación de hormona de crecimiento, aunque este incremento es mínimo. En uso terapéutico, el GHB se denomina oxibato de sodio y constituye un tratamiento para la narcolepsia.
Los nombres callejeros del gammahidroxibutirato incluyen G, GHB, Goop y éxtasis líquido.
Fisiopatología del consumo de GHB
El GHB se une al receptor GABA-B, de manera similar a los fármacos fenibut y baclofeno. Por el contrario, las benzodiazepinas y los barbitúricos se unen al receptor GABA-A. No obstante, los efectos clínicos son comparables.
Por lo general, el GHB se consume por vía oral en forma líquida. Una vez que penetra en la circulación sistémica, puede atravesar la barrera hematoencefálica.
Signos y síntomas de la toxicidad por gamma hidroxibutirato (GHB)
Los efectos a corto plazo del consumo de GHB incluyen sensaciones de relajación, tranquilidad, fatiga y desinhibición.
A dosis más altas, pueden aparecer signos de toxicidad, como mareos, pérdida de coordinación, ataxia, náuseas y vómitos.
El cuadro clínico de la sobredosis consiste en un breve período de euforia seguido de un estado de coma. El mioclono es una manifestación distintiva, aunque no diagnóstica, de algunos casos de sobredosis de GHB. El mioclono puede distinguirse de la actividad convulsiva porque es breve y no afecta a todo el cuerpo.
La combinación de GHB con otros sedantes, incluido el etanol, potencia sus efectos sedantes y puede provocar apnea.
Diagnóstico de la toxicidad por gamma hidroxibutirato (GHB)
Anamnesis y examen físico
Para el diagnóstico definitivo, análisis de GHB en orina mediante cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas
El diagnóstico definitivo de toxicidad por GHB requiere demostrar la presencia de una cantidad tóxica de GHB en el paciente cuando este presenta síntomas concordantes. En la práctica, este nivel de certeza es difícil de alcanzar, por lo que el tratamiento debe iniciarse sobre la base de un diagnóstico presuntivo a la espera de las pruebas confirmatorias. Un cuadro clínico sugestivo es el de un paciente que refiere la ingestión de un líquido seguida de euforia y posterior somnolencia.
No existen hallazgos en la exploración física que distingan de manera fiable la toxicidad por GHB de la causada por otros sedantes-hipnóticos. El médico debe proceder a la evaluación habitual de un toxíndrome por sedantes-hipnóticos. Se debe solicitar una gasometría y otros análisis de sangre, que incluyen: glucemia (mediante una prueba rápida en el lugar de asistencia, si está disponible), perfil metabólico completo, concentraciones de salicilato, paracetamol y etanol, y niveles de cualquier medicación que el paciente tenga prescrita actualmente. Se deben realizar un análisis y un cribado toxicológico de orina.
En pacientes con hipoventilación, se administra una dosis única de naloxona para descartar toxicidad por opioides. El flumazenil, útil para diagnosticar la toxicidad aguda por benzodiazepinas, carece de utilidad en el diagnóstico o la reversión de la toxicidad por GHB. El GHB y las benzodiazepinas se unen a receptores diferentes.
El GHB (gamma-hidroxibutirato) no se detecta en las pruebas habituales de detección de drogas en orina. Puede detectarse en la orina durante un máximo de 12 horas mediante cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas. Cuanto mayor sea el intervalo entre la ingestión y la obtención de la muestra, más difícil resultará estimar la cantidad ingerida. El médico debe actuar con cautela al atribuir la somnolencia del paciente al GHB a partir de un hallazgo de laboratorio, ya que los consumidores habituales desarrollan tolerancia.
No está indicado realizar pruebas de detección de GBL ni de 1,4-butanodiol. Ambos se convierten rápidamente en GHB.
Tratamiento del uso de gamma hidroxibutirato (GHB)
Monitorización mediante pulsioximetría y capnografía
A veces ventilación mecánica
Se debe consultar a un toxicólogo clínico en caso de ingestión conjunta de GHB con otra sustancia, o en casos de ingestión aislada de GHB si el paciente no se recupera espontáneamente tras 8 horas de monitorización, tal como se describe a continuación.
Prevención de la absorción
No existen medidas de rutina para prevenir la absorción del GHB.
No está indicado el uso de carbón activado, lavado gástrico ni irrigación intestinal total en el tratamiento de la toxicidad por GHB, dado que este suele ingerirse en forma líquida.
Aumento de la excreción
El pKa del GHB es aproximadamente 4,7, lo que lo clasifica como un ácido débil. La alcalinización de la orina no tiene una utilidad clínica demostrada en el tratamiento de la toxicidad por GHB.
Mitigación de la toxicidad
El grado de sedación causado por la toxicidad del GHB puede resultar desconcertante para el clínico poco familiarizado con su uso; sin embargo, la mayoría de los pacientes se recuperan por completo en un plazo de 6 a 8 horas.
Si aparece hipoxia y persiste a pesar del oxígeno suplementario, o si aparece hipercapnia y persiste a pesar de la estimulación (p. ej., colocación de una vía aérea nasofaríngea), se debe intubar al paciente. Si no se identifica la necesidad de intubación, se debe monitorizar al paciente de forma continua mediante oximetría de pulso y capnografía, y se prevé una recuperación completa en un plazo de 8 horas.
Uso crónico de GHB
Tolerancia y dependencia
La tolerancia al GHB se desarrolla rápidamente con el uso frecuente; tras apenas unos meses de consumo, los usuarios necesitan tomar GHB cada 3 horas para evitar el síndrome de abstinencia (1). Con el uso crónico, el cerebro expresa menos receptores GABAB y los receptores restantes se desensibilizan al GHB, lo que significa que los usuarios necesitan tomar dosis cada vez mayores con el tiempo para obtener los mismos efectos deseados. El aumento de la tolerancia puede incrementar el riesgo de sobredosis, ya que los usuarios pueden consumir inadvertidamente cantidades peligrosamente elevadas en un intento por replicar los efectos iniciales.
Complicaciones a largo plazo
El uso crónico de GHB puede dar lugar a problemas de memoria y amnesia, dificultad de concentración y alteración en la toma de decisiones, así como a fluctuaciones del estado de ánimo, depresión y ansiedad (2).
Abstinencia
Los síntomas de abstinencia aparecen si no se consume GHB durante varias horas tras un período previo de uso frecuente. Los síntomas se asemejan a los del síndrome de abstinencia alcohólica o a los de la abstinencia de benzodiacepinas (p. ej., temblores, taquicardia, convulsiones y delirio) (3, 4). La abstinencia de GHB puede ser mortal (5).
El tratamiento de la abstinencia de GHB consiste en reintroducir el GHB y reducir la dosis de forma gradual. Los enfoques anteriores contemplaban la reducción progresiva con benzodiacepinas, pero esto conduce a recaídas frecuentes (6). En los pacientes en quienes este enfoque ha fracasado, puede considerarse el baclofeno. No existe una pauta posológica establecida. Los informes de casos sugieren que 10 mg 3 veces al día sustituyen a 6 g de GHB (7). Algunos pacientes se automedican con fenibut, un agonista ilícito del GABA-B, para tratar sus síntomas de abstinencia. Al tratar la abstinencia de GHB, el médico debe indagar sobre el uso de fenibut para determinar las dosis iniciales adecuadas de baclofeno o GHB. Se debe consultar a un toxicólogo clínico para recibir asesoramiento posológico.
Referencias sobre el consumo crónico
1. Dyer JE, Roth B, Hyma BA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med. 2001;37(2):147-153. doi:10.1067/mem.2001.112985
2. Raposo Pereira F, McMaster MTB, Schellekens A, et al. Effects of Recreational GHB Use and Multiple GHB-Induced Comas on Brain Structure and Impulsivity. Front Psychiatry. 2020;11:166. Published 2020 Apr 2. doi:10.3389/fpsyt.2020.00166
3. Wolf CJH, Beurmanjer H, Dijkstra BAG, et al. Characterization of the GHB Withdrawal Syndrome. J Clin Med. 2021;10(11):2333. Published 2021 May 26. doi:10.3390/jcm10112333
4. Neu P, Danker-Hopfe H, Fisher R, Ehlen F. GHB: a life-threatening drug complications and outcome of GHB detoxification treatment-an observational clinical study. Addict Sci Clin Pract. 2023;18(1):62. Published 2023 Oct 21. doi:10.1186/s13722-023-00414-w
5. Wood DM, Warren-Gash C, Ashraf T, et al. Medical and legal confusion surrounding gamma-hydroxybutyrate (GHB) and its precursors gamma-butyrolactone (GBL) and 1,4-butanediol (1,4BD). QJM. 2008;101(1):23-29. doi:10.1093/qjmed/hcm117
6. Beurmanjer H, Luykx JJ, De Wilde B, et al. Tapering with Pharmaceutical GHB or Benzodiazepines for Detoxification in GHB-Dependent Patients: A Matched-Subject Observational Study of Treatment-as-Usual in Belgium and The Netherlands. CNS Drugs. 2020;34(6):651-659. doi:10.1007/s40263-020-00730-8
7. LeTourneau JL, Hagg DS, Smith SM. Baclofen and gamma-hydroxybutyrate withdrawal. Neurocrit Care. 2008;8(3):430-433. doi:10.1007/s12028-008-9062-2
Conceptos clave
El gamma-hidroxibutirato (GHB) es un sedante y euforígeno que produce una intoxicación similar a la del alcohol.
El cuadro tóxico incluye mareos, pérdida de coordinación, ataxia, náuseas y vómitos. Cuando se combina con alcohol, el GHB puede causar depresión respiratoria, convulsiones y, en raras ocasiones, la muerte. .
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, tras excluir el consumo de otras drogas (p. ej., alcohol) y, en ocasiones, en análisis de orina.
El tratamiento de la toxicidad leve consiste en la observación. La toxicidad grave puede requerir asistencia respiratoria mecánica.
Los síntomas de abstinencia incluyen temblores que se asemejan a escalofríos y taquicardia, son similares a los de la abstinencia de alcohol y de benzodiazepinas, y pueden ser potencialmente letales.
