Los trastornos depresivos se caracterizan por tristeza o irritabilidad que es lo bastante grave o persistente para interferir con el funcionamiento o provocar una angustia considerable. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento se realiza con antidepresivos, terapia de apoyo y cognitivo-conductual, o una combinación de estas modalidades.
(Véase también la discusión sobre Trastornos depresivos en adultos).
Los trastornos depresivos en niños y adolescentes incluyen
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Otro trastorno depresivo especificado
El término depresión se utiliza a menudo vagamente para describir un estado de ánimo bajo o de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., enfermedad grave) o pérdidas (p. ej., la muerte de un ser querido). Sin embargo, este tipo de estados de ánimo bajos, a diferencia de la depresión, se producen en oleadas que suelen estar ligadas a pensamientos o recuerdos del evento desencadenante, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran, pueden ser intercaladas con períodos de emoción positiva y humor, y pueden no ir acompañadas de penetrantes sentimientos de inutilidad y auto-odio. El estado de ánimo deprimido dura habitualmente días en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Tales estados de ánimo bajos se llaman más apropiadamente desmoralización o tristeza. Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que desencadenan la desmoralización y el dolor también pueden precipitar un episodio depresivo mayor.
La depresión suele informarse en niños y adolescentes y su prevalencia aumenta con la edad. En una muestra global, el pico de edad de inicio fue de 15,5 años, con los primeros síntomas a los 14 años en el 10%, el 26% a los 18 años y el 47% a los 25 años (1). En otro metanálisis, la prevalencia global de por vida de depresión moderada a grave fue del 19% (2). Sin embargo, la prevalencia de la depresión mayor fue menor, del 4% (3). Las mujeres se ven afectadas casi el doble de veces que los hombres.
Referencias generales
1. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
2. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2022;61(2):287-305. doi:10.1111/bjc.12333
3. Lu B, Lin L, Su X. Global burden of depression or depressive symptoms in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;354:553-562. doi:10.1016/j.jad.2024.03.074
Etiología de los trastornos depresivos
La etiología de la depresión en niños y adolescentes se comprende menos claramente que en adultos, pero se espera que comparta similitudes generales; se cree que en parte es el resultado de las interacciones de factores de riesgo genéticamente determinados y el estrés ambiental (en particular el estrés de la vida temprana, como abuso, lesiones, desastres naturales, violencia doméstica, muerte de un miembro de la familia y privación [1]).
Entre otros factores, la calidad y la cantidad (es decir, tiempo dedicado) del uso de medios y redes sociales han generado preocupaciones porque su uso conduce a una disminución de las interacciones interpersonales presenciales, comportamientos similares a la adicción, ciberacoso y presión social por el aumento de las comparaciones sociales (2). La depresión propiamente dicha se ha asociado con el uso problemático de internet. Sin embargo, el uso moderado, especialmente cuando se utiliza para adquirir conocimiento, puede favorecer la regulación emocional y el desarrollo.
Durante la pandemia de la COVID-19, los síntomas de depresión se duplicaron entre los jóvenes, especialmente entre mujeres y adolescentes mayores (3). Las visitas de atención de salud mental por depresión, así como por ansiedad, aumentaron un 43% en comparación con antes de la pandemia (4). Los niños (de 5 a 11 años) con infección documentada por COVID-19 presentaron mayor riesgo de trastorno bipolar, y los adolescentes tuvieron mayor riesgo de depresión menor, en comparación con controles expuestos al estrés de la pandemia sin evidencia de infección (5).
Referencias de la etiología
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Vidal C, Lhaksampa T, Miller L, Platt R. Social media use and depression in adolescents: a scoping review. Int Rev Psychiatry. 2020;32(3):235-253. doi:10.1080/09540261.2020.1720623
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Fisiopatología de los trastornos depresivos
Los mecanismos que contribuyen a la depresión en la infancia y la adolescencia siguen siendo poco caracterizados, pero pueden atribuirse en parte a una combinación de predisposición genética, una desregulación en las vías de neurotransmisores y factores estresantes ambientales. Las perturbaciones en los sistemas de neurotransmisores, particularmente en las vías serotoninérgica y glutamatérgica que involucran receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), son cruciales para entender la fisiopatología de la depresión, como se evidencia por la eficacia de los antagonistas de NMDA como la ketamina en el tratamiento de casos resistentes (1). Además, pueden existir patrones anormales de activación cerebral en áreas como la corteza cingulada anterior subgenual, la corteza prefrontal ventrolateral y el tálamo (2). Finalmente, la desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal es una característica prominente en jóvenes con trastorno depresivo mayor, que potencialmente puede exacerbar la desregulación emocional y contribuir al inicio de la depresión clínica (3).
Referencias de fisiopatología
1. Ferrari F, Villa RF. The Neurobiology of Depression: an Integrated Overview from Biological Theories to Clinical Evidence. Mol Neurobiol. 2017;54(7):4847-4865. doi:10.1007/s12035-016-0032-y
2.Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD, Gotlib IH. Meta-analysis of Functional Neuroimaging of Major Depressive Disorder in Youth. JAMA Psychiatry. 2015;72(10):1045-1053. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1376
3.Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(2):135-160. doi:10.1007/s10567-011-0084-5
Síntomas y signos de los trastornos depresivos
Las manifestaciones básicas de los trastornos depresivos en niños y adolescentes son similares a las de los adultos, pero se relacionan con preocupaciones típicas de los niños, como tareas escolares y juego. Los niños más pequeños pueden ser incapaces de explicar sus sentimientos o estados de ánimo internos. Debe considerarse depresión cuando niños con buen desempeño previo bajan su rendimiento académico, se retraen de la sociedad o cometen actos delictivos. Los niños mayores y adolescentes suelen poder articular con mayor claridad sus síntomas, que pueden incluir decaimiento, falta de interés en actividades rutinarias y sociales, cambios en el apetito y el peso, problemas para dormir, baja energía, incapacidad para tomar decisiones, e ideación o comportamiento suicida.
En algunos niños con un trastorno depresivo mayor, el estado de ánimo predominante es irritabilidad más que tristeza (una diferencia importante entre las formas infantiles y adultas). La irritabilidad asociada con depresión infantil puede presentarse como hiperactividad y comportamiento antisocial, agresivo.
En niños con discapacidad intelectual, los trastornos depresivos u otros trastornos del estado de ánimo pueden presentarse como síntomas somáticos y alteraciones conductuales.
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo implica irritabilidad persistente y frecuentes episodios de comportamiento que es muy fuera de control, con inicio a los 6 años a 10 años. Muchos niños también tienen otros trastornos, particularmente trastorno desafiante oposicional, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o trastorno de ansiedad. El diagnóstico no se realiza antes de los 6 años o después de los 18 años. Como adultos, los pacientes pueden desarrollar depresión unipolar (en lugar de bipolar) o un trastorno de ansiedad.
Las manifestaciones incluyen la presencia de los siguientes durante ≥ 12 meses (sin ningún período de ≥ 3 meses sin todos ellos):
Estallidos de mal genio recurrentes graves (p. ej., rabia verbal o agresión física hacia las personas o la propiedad) que son manifiestamente desproporcionados en relación con la situación y que se producen ≥ 3 veces/semana, en promedio
Estallidos de mal genio que sean incompatibles con el nivel de desarrollo
Un mal humor irritable presente todos los días durante la mayor parte del día y observado por otros (p. ej., los padres, los profesores, los compañeros)
Los estallidos y el estado de ánimo enojado deben ocurrir en 2 de 3 circunstancias (en el hogar o en la escuela, con sus compañeros).
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor es un episodio depresivo característico que dura ≥ 2 semanas. Ocurre en hasta el 2.8% de los niños menores de 13 años y el 5.6% de los adolescentes (1). El trastorno de depresión mayor puede aparecer por primera vez a cualquier edad pero es más frecuente después de la pubertad (2), alcanzando aproximadamente el 11% entre los 13 y 18 años de edad (3, 4). Sin tratamiento, la depresión mayor puede remitir en 6-12 meses. El riesgo de recurrencia es mayor en los pacientes que tienen episodios graves, que son más jóvenes, o que han tenido múltiples episodios. La persistencia de los síntomas depresivos leves incluso durante la remisión es un fuerte predictor de recurrencia.
Para el diagnóstico, ≥ 1 de los siguientes deben estar presentes durante la mayor parte del día casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas (5):
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según lo indicado por el informe subjetivo o la observación realizada por otros
Pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades (a veces, expresada como profundo aburrimiento)
Además, deben estar presentes ≥ 4 de los siguientes:
Disminución de peso cuando no se está haciendo dieta (en los niños, incapacidad de lograr el aumento de peso esperado), aumento de peso, o disminución o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia casi todos los días
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse y tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) o ideación o planes suicidas
Sentimientos de inutilidad (es decir, al sentirse rechazados y no queridos) o de culpa excesivos o inapropiados
En los adolescentes, la depresión mayor es un factor de riesgo de fracaso académico, abuso de sustancias y comportamiento suicida. Mientras están deprimidos, los niños y los adolescentes tienden a atrasarse académicamente y pierden relaciones importantes con compañeros. En la depresión muy grave, pueden surgir síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo persistente (distimia)
La distimia es un estado de ánimo deprimido e irritable persistente que dura casi todo el día por más días que los que no durante ≥ 1 año más ≥ 2 de las siguientes opciones:
Falta o exceso de apetito
Insomnio o hipersomnia
Baja energía o fatiga
Baja autoestima
Escasa concentración
Sentimientos de desesperanza
Los síntomas pueden ser menos intensos que los de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, debido a la cronicidad de este trastorno, puede percibirse como más incapacitante que el trastorno depresivo mayor, a pesar de que sus síntomas suelen ser menos intensos.
Un episodio depresivo mayor puede ocurrir antes del inicio o durante el primer año (es decir, antes de que se cumpla el criterio de duración para el trastorno depresivo persistente).
El trastorno depresivo especificado de otra manera se refiere a la presencia de síntomas de un trastorno depresivo pero que no cumplen con todos los criterios para diagnosticar alguno de ellos.
Referencias de los signos y síntomas
1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression?. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1263-1271. doi:10.1111/j.1469-7610.2006.01682.x
2. Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence?. Nat Rev Neurosci. 2008;9(12):947-957. doi:10.1038/nrn2513
3. World Health Organization. Adolescent Mental Health in the European Region: Factsheet for World Mental Health Day 2018; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2018
4. Avenevoli S, Swendsen J, He JP, Burstein M, Merikangas KR. Major depression in the national comorbidity survey-adolescent supplement: prevalence, correlates, and treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.e2. doi:10.1016/j.jaac.2014.10.010
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
Diagnóstico de los trastornos depresivos
Evaluación psiquiátrica
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El diagnóstico de trastornos depresivos se basa en síntomas y signos, y los tipos específicos pueden clasificarse utilizando los criterios del DSM-5-TR (1).
Las fuentes de información incluyen una entrevista con el niño o el adolescente e información de padres, cuidadores y maestros. Se dispone de varios cuestionarios breves para el cribado; los de uso común en Estados Unidos son el Patient Health Questionnaire - Nine Item (PHQ-9) (Cuestionario de salud del paciente - Nueve preguntas [PHQ-9]) y el Beck Depression Inventory (Inventario de Depresión de Beck) (2, 3). (Véase Depression Assessment Instruments para estos y otros inventarios e instrumentos de evaluación.) Ayudan a identificar algunos síntomas depresivos, pero no pueden usarse solos para el diagnóstico. Una serie de preguntas cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas para el diagnóstico de depresión mayor basados en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DMS-5-TR).
La anamnesis debe incluir factores relacionados, como violencia doméstica, abuso y explotación sexual y reacciones adversas a fármacos. Es importante hacer cribado de comportamiento suicida (p. ej. ideación, gestos, intentos). También es importante preguntar acerca del uso de medios y redes sociales; particularmente para establecer la duración y si el uso ocurre durante horas diurnas o nocturnas. También deben considerarse los trastornos del estado de ánimo subyacentes y las condiciones que pueden causar ansiedad.
Se requiere una revisión cuidadosa de los antecedentes y pruebas de laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos orgánicos (p. ej., mononucleosis infecciosa, trastornos tiroideos, trastornos por uso de sustancias) que pueden causar síntomas similares.
Deben considerarse otros trastornos psiquiátricos que pueden aumentar el riesgo o modificar la evolución de los síntomas depresivos (p. ej., ansiedad, y trastornos bipolares). Algunos niños que acaban presentando un trastorno bipolar o esquizofrenia pueden debutar con depresión mayor.
Tras el diagnóstico de depresión, debe evaluarse más a fondo el contexto familiar y social para identificar (y modificar) factores de estrés que puedan haber precipitado la depresión.
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. https://doi.org/10.1037/t00742-000
Tratamiento de los trastornos depresivos
Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela, incluyendo psicoterapia
Farmacoterapia (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Estimulación magnética transcraneal incorporada con otros tratamientos
Hospitalización para el manejo hospitalario de crisis depresivas agudas
Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y trastornos relacionados*
Medicación | Usos | Semivida (h) | Sustratos del CYP (citocromo P450) | Comentarios/Precauciones |
|---|---|---|---|---|
ISRS | ||||
Citalopram | TOC en niños ≥ 6 años | 35 horas | 2C19, 2D6 | Para metabolizadores lentos del 2C19, dosis inicial más baja, titulación más lenta y reducción del 50% de la dosis de mantenimiento |
Escitalopram (enantiómero S del citalopram) | Depresión mayor en niños ≥ 12 años | 27–32 horas | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetina† Norfluoxetina (metabolito activo de la fluoxetina) | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, depresión mayor en niños > 8 años | 119–264 horas Norfluoxetina: 144–384 horas | 2D6 | — |
Fluvoxamina | TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, TOC en niños > 8 años | 16 horas | 2D6 | — |
Paroxetina† | TOC en niños > 6 años | 21 horas | 2D6 | — |
Sertralina | TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social en niños ≥ 6 años | 26 horas | 2C19, 2B6, 2D6 | Para metabolizadores lentos de 2B6, dosis inicial más baja, titulación más lenta y reducción del 25% de la dosis de mantenimiento |
ISRSN | ||||
Duloxetina | TAG en niños de 7-17 años | 10–12 horas | 2D6, IA2 | los IRSN tienen actividad noradrenérgica y pueden aumentar el riesgo de hipertensión |
Venlafaxina, de liberación inmediata | Depresión en niños ≥ 8 años | 5–11 horas | 2D6 | IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina): Datos limitados sobre la dosis óptima; riesgo de aumento del comportamiento suicida (en adolescentes con ideación suicida preexistente); no tan efectivos como otros medicamentos, posiblemente porque se han usado dosis bajas |
Venlafaxia, de liberación prolongada | TAG en niños > 7 años | — | — | |
*Los fármacos enumerados se utilizan en la práctica clinica para todos los trastornos de ansiedad, el TOC y la depresión. Se ha obtenido la aprobación de la FDA para algunas enfermedades; la falta de aprobación de la FDA para otras enfermedades se debe a la falta de estudios suficientes y no a otras razones. Los más comúnmente utilizados en todas las afecciones son la sertralina y el escitalopram. | ||||
†La fluoxetina y la paroxetina son inhibidores potentes de 2D6, que disminuyen el metabolismo de antipsicóticos (risperidona, aripiprazol, iloperidona, clozapina), aumentando su concentración plasmática. También pueden inhibir el metabolismo de algunos analgésicos a su metabolito activo (oxicodona a oximorfona), pero contrariamente a lo esperado, no inhiben el metabolismo de codeína a morfina. Los inhibidores del 2D6 menos potentes (sertralina) pueden tener efectos similares a dosis más altas. La eficacia de la fluoxetina y la paroxetina en el tratamiento de la depresión se ve comprometida cuando se combinan con trazodona (utilizada para tratar el insomnio). Esto se atribuye a las interacciones del 2D6 y la acumulación de metil-cloro-piperazina, un metabolito de la trazodona asociado con irritabilidad y depresión. El cannabis o cannabidiol (CBD) y el tetrahidrocannabinol (THC) son inhibidores moderados a intensos de las enzimas CYP, que aumentan las concentraciones plasmáticas de los ISRS y contribuyen a efectos adversos (p. ej., diarrea, mareos, fatiga). | ||||
CYP = citocromo P450; FDA = Food and Drug Administration; TAG = trastorno de ansiedad generalizado; TOC = trastorno obsesivo compulsivo; ISRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina; ISRS = inhibidor de la recaptación de serotonina. | ||||
Las medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela deben acompañar el tratamiento directo del niño para mejorar el funcionamiento continuado y establecer acuerdos educacionales apropiados. En un metanálisis en red de ensayos aleatorizados que incluyó niños y adolescentes con depresión, una combinación de psicoterapia y antidepresivos (p. ej., fluoxetina) superó a la psicoterapia sola (1). El enfoque óptimo para preadolescentes es menos claro. La mayoría de los médicos optan por psicoterapia en niños más pequeños; sin embargo, estos pueden recibir fármacos (puede usarse fluoxetina en niños ≥ 8 años), en especial cuando la depresión es grave o no hay respuesta a la psicoterapia. Puede ser necesaria una hospitalización breve en pacientes con crisis agudas, especialmente cuando se identifica comportamiento suicida.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el pilar fundamental de la farmacoterapia. La elección del agente específico depende de la edad del paciente y las propiedades farmacocinéticas del fármaco. La fluoxetina y el escitalopram están aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en niños mayores de 8 y 12 años, respectivamente, y son medicamentos de primera línea cuando se indica un antidepresivo (2). La sertralina y la paroxetina son otros ISRS que se han utilizado para usos no autorizados. La fluoxetina y su metabolito activo norfluoxetina tienen una vida media mucho más larga (7 a 15 días para el metabolito activo) en comparación con otros ISRS como el escitalopram y la sertralina (33 y 26 horas, respectivamente) (3). Aunque la larga vida media de la fluoxetina favorece niveles estables más constantes, puede tener un inicio de acción tardío. Además, si se manifiestan efectos adversos, pueden tardar más tiempo en resolverse. La fluoxetina y la paroxetina también pueden inhibir su propio metabolismo, lo que lleva a aumentos desproporcionados en los niveles plasmáticos con dosis más altas. En cambio, las vidas medias más cortas del escitalopram y la sertralina pueden permitir una titulación de dosis más rápida y dar como resultado un inicio de acción más rápido, y su falta de autoinhibición metabólica puede ser ventajosa para facilitar su eliminación corporal rápida. Se debe notificar a los niños y a sus padres que estos medicamentos pueden tardar de 6 a 8 semanas en alcanzar el estado estacionario. (Véase tabla .)
Los ISRS son sustratos, inhibidores e inductores de las isoenzimas P450 (3). Véanse los paneles de pruebas genéticas para obtener más información sobre la identificación de variantes en enzimas metabolizadoras de fármacos (sobre todo CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6). Estas variantes pueden aumentar el riesgo de efectos adversos de los ISRS o reducir su eficacia; las pruebas son más útiles antes de iniciar el tratamiento o para pacientes que desarrollan una respuesta deficiente o efectos adversos, pero no se recomiendan para aquellos que evolucionan bien o que carecen de factores de riesgo. (Véase tabla .) La utilidad clínica de estos paneles sigue siendo limitada. Los médicos que solicitan estas pruebas deben ayudar a las familias a interpretar los resultados (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).
Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta. El tratamiento generalmente debe continuarse durante 6 meses, incluso cuando parece que los síntomas depresivos han entrado en remisión (4). La mayoría de los médicos optan por tratar durante 1 año o más. Si se decide suspender la farmacoterapia, los ISRS deben reducirse gradualmente.
Otros medicamentos antidepresivos que la investigación basada en adultos ha sugerido que actúan tanto en los sistemas serotoninérgico como adrenérgico/dopaminérgico pueden ser modestamente más eficaces; sin embargo, medicamentos como los IRNS (inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, p. ej. duloxetina, desvenlafaxina); mirtazapina; ciertos tricíclicos, particularmente clomipramina, también tienden a tener más efectos adversos, como hipertensión. Estos fármacos pueden tener especial utilidad en los casos resistentes al tratamiento. Asimismo, se pueden indicar antidepresivos no serotoninérgicos, como bupropión y desipramina, con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para aumentar la eficacia. En la depresión muy grave, los síntomas psicóticos y/o maníacos pueden requerir tratamiento con un fármaco antipsicótico adicional (5, 6). La duración del tratamiento y el esquema de reducción para los ISRSN son similares a los de los ISRS (7).
Los estudios en curso de terapias experimentales con vortioxetina y agomelatina para el tratamiento de la depresión demuestran eficacia y seguridad en niños y adolescentes. La ketamina y su forma más potente, la esketamina, son prometedoras para la reducción de los síntomas depresivos en adolescentes (8). Sin embargo, el uso de ketamina y esketamina es restringido y genera preocupaciones de seguridad.
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica no invasiva que aplica breves pulsos magnéticos al cerebro a través de una bobina electromagnética colocada cerca del cuero cabelludo del paciente. Se cree que la EMT funciona aumentando la actividad glutamatérgica y del GABA, ambas consideradas reducidas en la depresión (9, 10). Un dispositivo de EMT se ha utilizado con éxito en adolescentes con depresión (15 años en adelante) en conjunto con otros tratamientos (p. ej., antidepresivos, psicoterapia), o cuando los tratamientos tradicionales han sido ineficaces. El uso de EMT en niños más pequeños está bajo investigación. Los datos preliminares en adolescentes y adultos jóvenes con depresión y ansiedad también indican una mejora significativa en aquellos con depresión y ansiedad comórbida (11). Los efectos adversos informados en la EMT incluyen dolor en el sitio tratado, cefalea, visión borrosa transitoria que se resuelve después de 5 días (12). Los efectos clínicos y la tolerabilidad de la EMT en adolescentes son similares a los informados en adultos (13-16). Como en adultos, la recaída y recurrencia de la depresión tratada con estimulación magnética transcraneal (EMT) son comunes. La EMT repetitiva puede ser útil en la depresión resistente al tratamiento; sin embargo, los estudios en niños y adolescentes son limitados (17).
Riesgo de suicidio y los antidepresivos
El riesgo de suicidio asociado con varios tratamientos antidepresivos ha sido durante mucho tiempo tema de debate e investigación (18). En 2004, la U.S. Food and Drug Administration realizó un metanálisis que incluyó 23 ensayos de 9 antidepresivos diferentes que revelaron un pequeño pero estadísticamente significativo aumento en la ideación suicida en niños y adolescentes que tomaban un antidepresivo (paroxetina) en comparación con placebo (4 frente a 2%) (19). Este descubrimiento llevó a establecer un recuadro de advertencia en todas las clases de antidepresivos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, ISRS, ISRSN como la venlafaxina, y antidepresivos tetracíclicos como la mirtazapina).
Los estudios observacionales y epidemiológicos posteriores (20) no han encontrado ningún aumento en la tasa de intentos de suicidio o suicidio consumado en pacientes que toman ISRS. Además, a pesar de la disminución en las prescripciones de antidepresivos después de la advertencia, la tasa de suicidios de adolescentes aumentó un 14% (21). Utilizando datos de reclamos comerciales (22) y registros nacionales (23) para estimar los riesgos y los beneficios de los medicamentos en relación con los eventos suicidas, los ISRS se asociaron con un número significativamente disminuido de eventos suicidas. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte basado en la población sueca que incluyó a niños y adolescentes, el riesgo de comportamiento suicida fue mayor en el mes anterior al inicio de los ISRS; este riesgo se revirtió a un efecto protector después del inicio de los ISRS (24). En un metanálisis en red de 2024 que evaluó el uso de ISRS en el riesgo de suicidio en pacientes con trastornos mentales, se encontró que los ISRS ofrecen protección a corto plazo contra la ideación suicida (25). Sin embargo, su eficacia a largo plazo para reducir la ideación y los comportamientos suicidas es menos clara.
La depresión no tratada es en sí misma un factor de riesgo tanto para la ideación suicida como para el suicidio consumado. Los ISRS se toleran mejor que los ISRSN (26) y, junto con la psicoterapia, podrían considerarse como un tratamiento de primera línea. Se informó una mayor tasa de eventos de autolesión (que no incluyeron suicidio consumado) en adolescentes con depresión moderada a grave que fueron tratados con venlafaxina en comparación con aquellos tratados con un ISRS (27). Se recomienda combinar farmacoterapia con psicoterapia y minimizar el riesgo mediante un seguimiento estrecho del tratamiento.
Independientemente de si se usan medicamentos, el suicidio es siempre una preocupación en un niño o adolescente con depresión; por lo tanto:
Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en profundidad los problemas.
El niño o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado.
Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera regular, en el plan de tratamiento.
Perlas y errores
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Referencias del tratamiento
1. Zhou X, Teng T, Zhang Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020;7(7):581-601. doi:10.1016/S2215-0366(20)30137-1
2. Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr. 8(9):26-42F, 2019.
3. Marken PA, Munro JS. Selecting a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: Clinically Important Distinguishing Features. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(6):205-210. doi:10.4088/pcc.v02n0602
4. Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385(5):445-449. doi:10.1056/NEJMra2033475
5. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
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Pronóstico de los trastornos depresivos
La tasa de recuperación de los trastornos del estado de ánimo depresivo en adolescentes es > 90%, pero la recurrencia es común, con alrededor de dos tercios que experimentan al menos 1 recurrencia (1, 2). La depresión de inicio temprano puede asociarse con un mayor riesgo de episodios depresivos persistentes y recurrentes hasta la edad adulta; niveles más altos de ansiedad, uso de sustancias y problemas de funcionamiento social en adultos; y peores resultados de salud, incluida la autolesión suicida (3).
Referencias del pronóstico
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Conceptos clave
En los niños, los trastornos depresivos pueden presentarse como tristeza o irritabilidad.
El trastorno depresivo mayor implica sentirse triste o irritable, o perder interés o placer en casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días durante un período de 2 semanas.
El diagnóstico de un trastorno depresivo se basa en criterios clínicos específicos y se realizan las pruebas de laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos (p. ej., mononucleosis infecciosa, trastornos tiroideos, uso de drogas ilícitas).
La familia y la escuela están involucradas mientras el niño está siendo tratado para mejorar su funcionamiento continuo y proporcionar adaptaciones educativas apropiadas.
En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad sola; en los niños más pequeños, la mayoría de los médicos opta por psicoterapia, aunque si se necesitan, pueden indicarse fármacos (lo que depende de la edad del niño).
En 2004, la FDA (por las siglas en inglés de Agencia federal para alimentos y medicamentos) realizó un metaanálisis que condujo a un recuadro de advertencia sobre el aumento del riesgo de ideación suicida y comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes con todas las clases de antidepresivos; sin embargo, análisis posteriores han demostrado una disminución tanto de la ideación suicida como del comportamiento suicida a corto plazo, pero no está claro si este efecto es sostenido en el tiempo.
