(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos (véase también Función pulmonar neonatal), que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante... obtenga más información .)
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos Fisiología perinatal La transición de la vida intrauterina a la extrauterina implica múltiples cambios fisiológicos y funcionales. También Professional.see chapter Problemas perinatales. (Véase también Estructura... obtenga más información , que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe haber una persona experta en reanimación neonatal Reanimación neonatal El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en... obtenga más información . La edad gestacional Edad gestacional La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal. La edad gestacional es el principal determinante de la madurez de los órganos. La edad... obtenga más información y los parámetros de crecimiento Parámetros de crecimiento en los recién nacidos Los parámetros de crecimiento y la edad gestacional ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal. El crecimiento es influido por factores genéticos y nutricionales, así como por condiciones... obtenga más información ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.
Etiología
No hay producción de cantidades adecuadas de agente tensioactivo hasta etapas relativamente tardías de la gestación (34 a 36 semanas); por consiguiente, el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) aumenta cuando mayor es la prematurez Recién nacidos prematuros Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro. La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier... obtenga más información . Otros riesgos incluyen embarazos múltiples Embarazo multifetal El embarazo multifetal representa > 1 de los embarazos. Un embarazo multifetal (múltiple) ocurre en hasta 1 cada 30 partos. Los factores de riesgo de embarazo múltiple incluyen Estimulación... obtenga más información , diabetes materna Diabetes mellitus durante el embarazo El embarazo agrava la diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina) y tipo 2 (no dependiente de la insulina) preexistente pero no parece exacerbar la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía... obtenga más información y ser hombre de etnia blanca.
El riesgo disminuye en caso de retraso del crecimiento fetal, preeclampsia o eclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información , hipertensión materna Hipertensión en el embarazo Las recomendaciones con respecto a la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipertensivos (incluida la preeclampsia) están disponibles en el American College of Obstetricians... obtenga más información , rotura prolongada de membranas y uso materno de corticoides.
Hay raros casos hereditarios, causados por mutaciones de los genes de la proteína del agente tensioactivo (SP-B y SP-C) y del transportador de la casete de unión a ATP A3 (ABCA3).
Fisiopatología
El agente tensioactivo pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y lipoproteínas secretados por los neumonocitos tipo II (véase también Función pulmonar neonata Función pulmonar neonatal La transición de la vida intrauterina a la extrauterina implica múltiples cambios fisiológicos y funcionales. También Professional.see chapter Problemas perinatales. (Véase también Estructura... obtenga más información ). Disminuye la tensión superficial de la película de agua que reviste los alvéolos, lo que reduce su tendencia a colapsarse y el trabajo requerido para insuflarlos.
Con la deficiencia de agente tensioactivo, se necesita una mayor presión para abrir los alvéolos. Sin una presión suficiente en la vía aérea, los pulmones presentan atelectasia difusa, lo que desencadena inflamación y edema pulmonar Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información 
. Como la sangre que atraviesa las porciones atelectásicas del pulmón no se oxigena (lo que genera una cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda), el recién nacido presenta hipoxemia. Hay disminución de la distensibilidad pulmonar, lo que aumenta el trabajo respiratorio. En los casos graves, el diafragma y los músculos intercostales se fatigan, y se produce retención de CO2 y acidosis respiratoria Acidosis respiratoria La acidosis respiratoria es el aumento primario de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) con incremento compensador de la concentración de bicarbonato (HCO3−) o sin este... obtenga más información .
Complicaciones
Las complicaciones del SDR son la hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información 
, la lesión de la sustancia blanca periventricular, el neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información 
, la displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido que suele ser causada por la ventilación prolongada y es definida, además, por el grado de prematurez y el requerimiento... obtenga más información 
, la sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información y la muerte del recién nacido. Las complicaciones intracraneales se han vinculado a hipoxemia, hipercarbia, hipotensión, fluctuaciones de la tensión arterial e hipoperfusión cerebral ( ver Hemorragia intracraneal Hemorragia intracraneal En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información ).
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del SDR son respiraciones rápidas, trabajosas, con quejido, que aparecen inmediatamente o pocas horas después del parto, con retracciones supraesternal y subesternal y aleteo nasal. A medida que progresa la atelectasia y la insuficiencia respiratoria, empeoran los síntomas y aparece cianosis, letargo, respiración irregular y apnea, y por último puede ocurrir insuficiencia cardíaca si no se establece una expansión pulmonar, una ventilación y una oxigenación adecuadas.
Los recién nacidos que pesan < 1.000 g pueden tener pulmones tan rígidos que no pueden iniciar ni mantener la respiración en la sala de partos.
En la exploración el murmullo vesicular está disminuido y pueden auscultarse estertores.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Gases en sangre arterial (GSA; hipoxemia e hipercapnia)
Radiografía de tórax
Sangre, líquido cefalorraquídeo y cultivos de aspirado traqueal
Se arriba al diagnóstico del SDR por la presentación clínica, incluidos el reconocimiento de los factores de riesgo, los gases en sangre arterial que revelan hipoxemia e hipercapnia y la radiografía de tórax. Esta última muestra atelectasia difusa descrita clásicamente como con aspecto de vidrio esmerilado, con broncogramas aéreos visibles y baja expansión pulmonar; hay escasa correlación entre el aspecto y la gravedad clínica.
Los diagnósticos diferenciales son:
Neumonía por estreptococo grupo B Neumonía neonatal La neumonía neonatal es la infección pulmonar de un recién nacido. Puede comenzar dentro de horas del nacimiento, como parte de un síndrome de sepsis generalizada, o después de 7 días, limitada... obtenga más información y sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información
Hipertensión pulmonar persistente Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es la persistencia de la constricción arteriolar pulmonar o el regreso a ella, que causa una reducción intensa del flujo sanguíneo pulmonar... obtenga más información
Aspiración
Anomalías cardiopulmonares congénitas Generalidades sobre las anomalías cardiovasculares congénitas La cardiopatía congénita es la anomalía congénita más frecuente, que ocurre en casi el 1% de los nacidos vivos ( 1). Entre los defectos de nacimiento, la cardiopatía congénita es la principal... obtenga más información
Por lo general, los recién nacidos requieren hemocultivos. Los cultivos de LCR no se realizan rutinariamente después del nacimiento porque hay una baja incidencia de meningitis asociada con sepsis de inicio temprano, pero pueden indicarse en ciertos casos (p. ej., hemocultivos positivos para bacilos gramnegativos, preocupación por sepsis de inicio tardío) (1 Referencia del diagnóstico El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con < 37 semanas de gestación... obtenga más información ). Clínicamente, la neumonía por estreptococo grupo B es sumamente difícil de diferenciar del SDR; por consiguiente, debe iniciarse antibioticoterapia hasta conocer el resultado de los cultivos.
Cribado
El SDR puede preverse antes del nacimiento realizando pruebas de maduración pulmonar fetal, que se realizan en líquido amniótico obtenido por amniocentesis o recolectado de la vagina (en caso de rotura de membranas) y ayudan a determinar el momento óptimo del parto. Dichas pruebas están indicadas en caso de partos programados antes de las 39 semanas cuando los ruidos cardíacos fetales, las concentraciones de gonadotropina coriónica humana y las mediciones ecográficas no permiten confirmar la edad gestacional y en caso de partos no programados entre las semanas 34 y 36.
Los exámenes del líquido amniótico incluyen la
El cociente lecitina/esfingomielina
La prueba índice de estabilidad de la espuma (cuanto más agente tensioactivo haya en el líquido amniótico, mayor es la estabilidad de la espuma que se forma cuando el líquido se combina con etanol y se agita)
Cociente agente tensioactivo/albúmina
El riesgo de SDR es bajo cuando el cociente lecitina/esfingomielina es > 2, hay fosfatidil glicerol, el índice de estabilidad de la espuma es = 47 o el cociente agente tensioactivo/albúmina es > 55 mg/g.
Referencia del diagnóstico
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Pronóstico
Con tratamiento, el pronóstico es excelente; la mortalidad es < 10%. Con apoyo ventilatorio adecuado solo, finalmente comienza la producción de agente tensioactivo y, una vez iniciada, el SDR se resuelve en el término de 4 a 5 días. Sin embargo, entretanto la hipoxemia grave puede provocar insuficiencia multiorgánica y muerte. La mayor prematurez se asocia con un mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar o ambas.
Tratamiento
Se indica surfactante intratraqueal
Oxígeno suplementario según sea necesario
Ventilación mecánica según sea necesario
El tratamiento específico del SDR se realiza con agente tensioactivo intratraqueal. Este tratamiento exige intubación endotraqueal Ventilación mecánica Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información , que también puede ser necesaria para lograr ventilación y oxigenación adecuadas.
Hay una creciente evidencia que apoya el uso de técnicas de ventilación menos invasivas, como la presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información ), incluso en lactantes muy prematuros (1 Referencias del tratamiento El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con < 37 semanas de gestación... obtenga más información ). Se ha demostrado que los lactantes con SDR que reciben CPAP nasal y que necesitan una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) creciente se benefician con la intubación breve para administrar surfactante seguido de extubación inmediata (1 Referencias del tratamiento El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con < 37 semanas de gestación... obtenga más información ). La administración de surfactante intratraqueal a través de un catéter delgado es una técnica más reciente que también ha demostrado ser beneficiosa para reducir el riesgo de displasia broncopulmonar. Ambas técnicas muestran una tendencia a reducir los casos de displasia broncopulmonar pero no los días de ventilación mecánica (2, 3 Referencias del tratamiento El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con < 37 semanas de gestación... obtenga más información ).
El agente tensioactivo acelera la recuperación y reduce el riesgo de neumotórax Neumotórax Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. (Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales... obtenga más información , enfisema intersticial Enfisema pulmonar intersticial (EPI) Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. (Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales... obtenga más información , hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información , displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido que suele ser causada por la ventilación prolongada y es definida, además, por el grado de prematurez y el requerimiento... obtenga más información y mortalidad neonatal intrahospitalaria y al año. Las opciones para el reemplazo de agente tensioactivo incluyen
Beractant
Poractant alfa
Calfactant
Lucinactant
El beractant es un extracto lipídico de pulmón bovino suplementado con proteínas B y C, palmitato de colfoscerilo, ácido palmítico, y tripalmitina; la dosis es de 100 mg/kg cada 6 h a demanda hasta 4 dosis.
El poractant alfa es un extracto de pulmón picado derivada de porcino modificado que contiene fosfolípidos, lípidos neutros, ácidos grasos y proteínas B y C asociadas al agente tensioactivo; la dosis es de 200 mg/kg, seguidos de un máximo de 2 dosis de 100 mg/kg cada 12 h según necesidad.
El calfactant es un extracto de pulmón de ternero que contiene fosfolípidos, lípidos neutros, ácidos grasos y proteínas B y C asociadas al agente tensioactivo; la dosis es de 105 mg/kg cada 12 h hasta 3 dosis según necesidad.
El lucinactant es un agente tensioactivo sintético con un análogo de la proteína B del agente tensioactivo pulmonar, péptido sinapultida (KL4), fosfolípidos y ácidos grasos; la dosis es de 175 mg/kg cada 6 h hasta 4 dosis.
Los surfactantes de origen animal generalmente se consideran superiores a los sintéticos.
La distensibilidad pulmonar puede mejorar rápidamente después del tratamiento. A veces, hay que disminuir con rapidez la presión inspiratoria pico del ventilador para reducir el riesgo de una fuga de aire pulmonar. Asimismo, puede ser necesario reducir otros parámetros del ventilador (p. ej., FiO2, frecuencia).
Referencias del tratamiento
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Prevención
Cuando un feto debe nacer entre las 24 y las 34 sem, la administración a la madre de 2 dosis de betametasona de 12 mg por vía IM con 24 horas de intervalo o 4 dosis de dexametasona de 6 mg por vía IV o IM cada 12 h por lo menos 48 h antes del parto induce la producción fetal de agente tensioactivo (surfactante) y reduce el riesgo de SDR o su gravedad. ( ver Trabajo de parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino El trabajo de parto (contracciones que producen cambios en el cuello uterino) que comienza antes de las 37 semanas de gestación se considera pretérmino. Los factores de riesgo incluyen rotura... obtenga más información .)
El tratamiento profiláctico intratraqueal con agente tensioactivo a los recién nacidos que curren un alto riesgo de presentar SDR (recién nacidos < 30 semanas de gestación completadas en ausencia de exposición prenatal a corticoides) ha mostrado reducir el riesgo de muerte neonatal y de ciertas formas de morbilidad pulmonar (p. ej., neumotórax Neumotórax Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. (Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales... obtenga más información ).
Conceptos clave
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones que generalmente ocurre sólo en los neonatos nacidos con < 37 semanas de gestación; la deficiencia es peor con la prematurez creciente.
En la deficiencia de agente tensioactivo, los alvéolos se cierran o no se abren, y los pulmones presentan atelectasia difusa, lo que desencadena inflamación y edema pulmonar.
Además de producir insuficiencia respiratoria, el SDR aumenta el riesgo de la hemorragia intraventricular, el neumotórax a tensión, la displasia broncopulmonar, la sepsis y la muerte.
Diagnosticar clínicamente y con radiografía de tórax; excluir a la neumonía y los sepsis con cultivos apropiados.
Si se prevé un parto prematuro, evaluar la madurez pulmonar analizando el líquido amniótico del cociente lecitina/esfingomielina, la estabilidad de la espuma o el cociente agente tensioactivo/albúmina.
Se debe administrar soporte respiratorio según sea necesario y tratar con surfactante intratraqueal si el lactante requiere intubación inmediata o si el estado respiratorio empeora con la presión positiva nasal continua en la vía aérea.
Administrar a la madre varias dosis de un corticosteroide parenteral (betametasona, dexametasona) si el tiempo lo permite, y si ella debe dar a luz dentro de las 24 a las 34 semanas de gestación; los corticosteroides inducen la producción de agente tensioactivo fetal y reducen el riesgo o la gravedad del SDR.
