En la leucemia mieloide aguda (LMA), la transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora mielocítica de diferenciación anormal y supervivencia prolongada determinan altos números de elementos sanguíneos inmaduros circulantes y reemplazo de la médula ósea normal por células malignas. Los síntomas son cansancio, palidez, propensión a hematomas y hemorragia, fiebre e infección; hay síntomas de infiltración leucémica extramedular sólo en alrededor del 5% de los pacientes (a menudo, manifestaciones cutáneas). El examen del frotis de sangre periférica y la médula ósea es diagnóstico. El tratamiento incluye quimioterapia de inducción para alcanzar la remisión y quimioterapia posremisión (con o sin trasplante de células madre) para evitar la recidiva.
(Véase también Generalidades sobre las leucemias).
En Estados Unidos hubo en 2025 aproximadamente 22.010 casos nuevos de leucemia mieloide aguda (LMA) y aproximadamente 11.090 muertes, casi todas en adultos (1). La leucemia mieloide aguda es ligeramente más común en hombres que en mujeres, pero el riesgo promedio durante toda la vida en ambos sexos es de aproximadamente 0,5% (1 cada 200 estadounidenses).
La LMA comprende aproximadamente el 15% de las leucemias infantiles y a menudo se desarrolla durante el primer año de vida (2). Sin embargo, la incidencia de la leucemia mieloide aguda aumenta con la edad; es la leucemia aguda más frecuente en los adultos, con una mediana de edad de comienzo de 68 años. La leucemia mieloide aguda también puede aparecer como cáncer secundario después de la quimioterapia o la radioterapia por un tipo de cáncer diferente. La leucemia mieloide aguda secundaria es difícil de tratar con quimioterapia sola.
Referencias generales
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML). Accessed February 6, 2026.
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. doi: 10.3322/caac.21219. doi:10.3322/caac.21219
Fisiopatología de la leucemia mieloide aguda
En forma similar a la leucemia linfoblástica aguda, la leucemia mieloide aguda es causada por una serie de aberraciones genéticas adquiridas. Por lo general, la transformación maligna tiene lugar en el nivel de la célula madre pluripotente, aunque a veces afecta una célula madre especializada con capacidad de autorrenovación más limitada. La proliferación anormal, la expansión clonal, la diferenciación aberrante y la disminución de la apoptosis (muerte celular programada) determinan el reemplazo de los elementos normales de la sangre por células malignas.
Clasificación de la leucemia mieloide aguda
La Clasificación de Consenso Internacional ha clasificado los subtipos de LMA (1); al igual que la clasificación de la OMS (2), se basa principalmente en los cambios genéticos o cromosómicos en las células de la LMA:
Leucemia promielocítica aguda (LPA) con t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA (≥ 10%; en los criterios de la OMS, no se requiere un porcentaje mínimo de blastos o promielocitos)
LPA con otros reordenamientos de RARA (≥ 10%)
LMA con t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥ 10%; en los criterios de la OMS no se requiere un porcentaje mínimo de blastos)
LMA con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥ 10%; en los criterios de la OMS no se requiere un porcentaje mínimo de blastos)
LMA con t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-::KMT2A (≥ 10%)
LMA con otros reordenamientos de KMT2A (≥ 10%)
LMA con t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥ 10%)
LMA con inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥ 10%)
LMA con otros reordenamientos de MECOM (≥ 10%)
LMA con t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥ 20%)
LMA con mutación de NPM1 (≥ 10%)
LMA con mutaciones dentro del marco en la región bZIP de CEBPA (≥ 10%)
LMA con mutación de TP53 (10 a 19% [SMD/LMA] y ≥ 20% [LMA])
LMA con mutaciones genéticas relacionadas con mielodisplasia (definidas por mutaciones en ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 o ZRSR2) (10 a 19% [SMD/LMA] y ≥ 20% [LMA])
LMA con anomalías citogenéticas relacionadas con mielodisplasia (definidas por la detección de un cariotipo complejo [≥ 3 anomalías cromosómicas clonales no relacionadas, en ausencia de otras anomalías genéticas recurrentes definitorias de clase]), (del(5q)/t(5q)/add(5q), -7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/add(12p), i(17q), −17/add(17p); o del(17p), del(20q) y/o anomalías clonales idic(X)(q13) (10 a 19% [SMD/LMA] y ≥ 20% [LMA])
Leucemia mieloide aguda, no especificada de otra manera (10 a 19% [SMD/LMA] y ≥ 20% [LMA])
Sarcoma mieloide
Los criterios morfológicos del sistema de clasificación anterior French-American-British (FAB) se utilizan para subtipos que no se especifican de otro modo (NOS).
La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda con anormalidades genéticas recurrentes. La leucemia promielocítica aguda es un subtipo de particular importancia, que representa del 10 al 15% de los casos de leucemia mieloide aguda y afecta a un grupo etario más joven (mediana de edad 31 años) y un grupo étnico particular (hispanos). Los pacientes suelen presentar un trastorno de la coagulación (p. ej., coagulación intravascular diseminada [CID]).
La neoplasia mieloide relacionada con terapia (t-NM) es un subtipo de SMD/LMA causado por tratamiento previo con ciertos medicamentos antineoplásicos (p. ej., agentes alquilantes, hidroxiurea e inhibidores de topoisomerasa II). La mayoría de las neoplasias mieloides relacionadas con terapia (t-NMs) ocurren entre 1 y 10 años después de la terapia inicial, con una latencia más prolongada para los agentes alquilantes (latencia media de 5 a 7 años) y la hidroxiurea (10 a 20 años) que para los inhibidores de la topoisomerasa II (latencia media de 6 meses a 3 años). Los agentes alquilantes causan deleciones cromosómicas y translocaciones desequilibradas. La hidroxiurea provoca del(17p), mutaciones de TP53 y cariotipos complejos, incluidas del(5q,7q y 7), e inhibe TP53. Los inhibidores de la topoisomerasa II conducen a translocaciones cromosómicas equilibradas, particularmente reordenamientos de KMT2A.
El sarcoma mieloide se caracteriza por infiltración mieloblástica extramedular de la piel (leucemia cutis), encías y otras superficies mucosas.
Referencias de la clasificación
1. Weinberg OK, Porwit A, Orazi A, et al. The International Consensus Classification of acute myeloid leukemia. Virchows Arch. 2023;482(1):27-37. doi: 10.1007/s00428-022-03430-4
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Signos y síntomas de la leucemia mieloide aguda
Por lo general, los síntomas de la leucemia mieloide aguda pueden estar presentes sólo días a semanas antes del diagnóstico. Los síntomas de presentación más comunes se deben a la hematopoyesis interrumpida, lo que genera:
Anemia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
La anemia puede manifestarse con fatiga, debilidad, palidez, malestar general, disnea de esfuerzo, taquicardia y dolor torácico durante el esfuerzo.
La trombocitopenia puede causar sangrado de la mucosa, hematomas espotáneos, petequias/púrpura, epistaxis, sangrado de las encías y sangrado menstrual abundante. La hematuria y la hemorragia digestiva son infrecuentes. Los pacientes pueden presentar hemorragia espontánea, incluidos hematomas intracraneales o intraabdominales.
Granulocitopenia (neutropenia), que puede conducir a un alto riesgo de infecciones, incluidas las de etiologías bacterianas, micóticas y virales. Los pacientes pueden presentar fiebre y una infección grave y/o recurrente. A menudo, no se identifica la causa de la fiebre, aunque la granulocitopenia puede favorecer una infección bacteriana de progresión rápida y potencialmente fatal.
La leucemia cutis se manifiesta con pápulas eritematosas, algunas con superficies erosionadas, en un paciente con leucemia mieloide aguda.
© Springer Science+Business Media
La leucemia cutis está causada por la infiltración de las células leucémicas en la piel y puede tener varias apariencias, como pápulas o nódulos, y placas, y puede ser eritematosa, marrón, hemorrágica o violácea/gris azulada.
Esta fotografía muestra lesiones papulonodulares eritematosas en un paciente con leucemia mieloide aguda.
© Springer Science+Business Media
Sin embargo, la infiltración de células leucémicas en otros sistemas de órganos tiende a ser menos común en la leucemia mieloide aguda que en la leucemia linfoblástica aguda:
El infiltrado puede aumentar el tamaño del híhado, el bazo y los ganglios linfáticos.
La infiltración de médula ósea y perióstica puede causar dolor óseo y articular.
La infiltración meníngea puede provocar parálisis de los nervios craneales, dolor de cabeza, síntomas visuales o auditivos, estado mental alterado y ataque isquémico transitorio/accidente cerebrovascular.
Diagnóstico de la leucemia mieloide aguda
Hemograma completo y frotis de sangre periférica
Examen de médula ósea (aspiración y biopsia con aguja)
Estudios histoquímicos, citogenéticos, de inmunofenotipificación y de biología molecular
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Los primeros análisis que se realizan son hemograma completo y frotis periférico; la pancitopenia y los blastos periféricos sugieren una leucemia aguda. En el frotis periférico, los blastocitos pueden acercarse al 90% del recuento de glóbulos blancos. Pueden observarse bastones de Auer en los mieloblastos.
En el diagnóstico diferencial de pancitopenia grave, deben considerarse la anemia aplásica, las infecciones virales (p. ej., la mononucleosis infecciosa), la deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de ácido fólico. Las reacciones leucemoides (leucocitosis granulocítica significativa [es decir, leucocitos > 50.000/mcL, > 50 × 109/L] producidos por la médula ósea normal) en respuesta a la enfermedad infecciosa nunca se manifiestan con recuentos elevados de blastos.
El examen de médula ósea (aspiración y biopsia con aguja) se realiza de forma rutinaria. Los blastos en la médula ósea suelen corresponder al 25 al 95% de las células en los pacientes con leucemia mieloide aguda.
Los estudios histoquímicos, citogenéticos, de inmunotipificación y de biología molecular ayudan a distinguir los blastocitos de la leucemia linfoblástica aguda de los de la leucemia mieloide aguda u otros procesos patológicos. Los estudios histoquímicos incluyen tinción de mieloperoxidasa, que es positiva en células de origen mieloide. La cristalización de los gránulos ricos en mieloperoxidasa conduce a la formación de bastones Auer (inclusiones azurófilas lineales en el citoplasma de las células blásticas), que son patognómicas de la leucemia mieloide aguda. La detección de marcadores inmunofenotípicos específicos (p. ej., CD13, CD33, CD34, CD117) es esencial para clasificar las leucemias agudas.
Para la LMA con anomalías genéticas recurrentes, así como anomalías citogenéticas relacionadas con el SMD, véase Clasificación de la LMA.
Los resultados de un hemograma con recuento diferencial, y de la aspiración y la biopsia de la médula ósea, pueden utilizarse en el siguiente algoritmo de múltiples pasos para establecer un diagnóstico genético de leucemia mieloide aguda (LMA) (véase Clasificación de la LMA). Se aplica en pacientes que presentan ≥ 10% de blastos mieloides o equivalentes de blastos en la médula ósea o sangre periférica, y que se han sometido a pruebas citogenéticas.
Paso 1: ¿Están presentes las anomalías genéticas recurrentes que definen la LMA? Sí → Diagnóstico: LMA con alteración genética recurrente; No → Ir al Paso 2
Paso 2: ¿Presenta mutación de TP53 con una frecuencia alélica variante ≥ 10%? Sí → Si blastos ≥ 20% → LMA con mutación de TP53 o Si blastos 10 a 19% → SMD/LMA con mutación de TP53; No → Proceder al Paso 3.
Paso 3: ¿Existen mutaciones en los genes del SMD según la clasificación de la LMA? Sí → Si blastos ≥ 20% → LMA con mutación genética relacionada con mielodisplasia, o si blastos 10 a 19% → SMD/LMA con mutación del gen relacionado con la mielodisplasia; No → Proceder al Paso 4.
Paso 4: ¿Existen anomalías citogenéticas relacionadas con mielodisplasia según la clasificación de la LMA? Sí → Si blastos ≥ 20% → LMA con anomalía citogenética relacionada con mielodisplasia o si blastos 10 a 19% → SMD/LMA con anomalía citogenética relacionada con mielodisplasia; No → Proceder al Paso 5.
Paso 5: Si no se aplica ninguna de estas condiciones: Si blastos ≥ 20% → LMA, no especificada de otra manera (LMA-NE) o si blastos 10 a 19% → SMD/LMA, no especificada de otra manera (SMD/LMA-NE).
Algoritmo para el diagnóstico de la leucemia mieloide aguda (LMA)
SMD = síndromes mielodisplásicos; VAF = frecuencia alélica variante. |
Las complicaciones de la LMA pueden estar presentes incluso antes del tratamiento y requieren pruebas diagnósticas adicionales:
Pruebas de coagulación en pacientes con sangrado y cultivos en aquellos con signos de infección
Pruebas de química sérica para detectar posibles anomalías, incluyendo niveles elevados de transaminasas hepáticas y creatinina, o glucosa baja que sugiera seudohipoglucemia.
TC de la cabeza en pacientes con síntomas y signos del sistema nervioso central
Ecocardiografía o gammagrafía de adquisición sincronizada (MUGA) para evaluar la función cardíaca basal antes de administrar antraciclinas, que son cardiotóxicas
Tratamiento de la leucemia mieloide aguda
Para pacientes médicamente aptos: quimioterapia (inducción y consolidación) con o sin trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas
Para pacientes médicamente frágiles: terapias menos intensivas
Para todos: atención sintomática
El tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA) depende de la condición médica general del paciente. Los pacientes médicamente aptos tienden a ser más jóvenes y tienen anormalidades citogenéticas de menor riesgo, mejor estado funcional y menos comorbilidades que los pacientes médicamente frágiles.
Debido a que el tratamiento de la leucemia mieloide aguda es complejo y está evolucionando, es mejor hacerlo en el centro más especializado disponible, particularmente durante las fases críticas (p. ej., inducción de remisión); para la mayoría de los pacientes, los ensayos clínicos son la primera opción cuando están disponibles.
Pacientes médicamente aptos con leucemia mieloide aguda
En pacientes médicamente aptos, el tratamiento inicial es la quimioterapia de inducción para tratar de inducir una remisión completa (1). Los pacientes en remisión se someten a una terapia de consolidación que puede incluir un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
La remisión completa se define como < 5% de células blásticas en la médula ósea, recuento absoluto de neutrófilos > 1000/mcL (> 1 × 109/L), recuento de plaquetas > 100.000/mcL (> 100 × 109/L), y falta de necesidad de transfusión de sangre.
El esquema de inducción básico (conocido como 7+3) incluye citarabina mediante infusión IV continua o altas dosis durante 7 días; se administra daunorrubicina o idarrubicina por vía IV por 3 días durante este período. Por lo tanto, el tratamiento causa mielosupresión significativa, con infección o hemorragia. Hay latencia significativa antes de la recuperación de la médula. Durante este período, el tratamiento preventivo meticuloso y la terapia sintomática son fundamentales.
Las tasas de remisión completa con 7+3 son aproximadamente del 70 al 85% (genética favorable), 60 al 75% (genética intermedia) y 25 al 40% (genética adversa) (1)(véase ). Las tasas de remisión completa también dependen de factores de riesgo específicos del paciente y de la enfermedad (p. ej., LMA secundaria frente a de novo). Sin embargo, la mayoría de los pacientes que logran una remisión completa con 7+3 (u otro régimen de inducción convencional) finalmente recaen.
La reinducción generalmente se recomienda para pacientes con leucemia residual el día 14, aunque no hay evidencia de alta calidad de que mejore el resultado. La leucemia residual se define de forma variable como blastos en la médula ósea > 10% con celularidad de la médula ósea > 20%. Los diversos regímenes de reinducción recomendados incluyen diferentes dosis de citarabina. Algunos incluyen antraciclinas con o sin un tercer agente.
Se pueden usar varios medicamentos con la quimioterapia tradicional 7+3 o en lugar de ella. La adición de midostaurina, un inhibidor de la cinasa, a 7+3 parece prolongar la supervivencia en ciertos pacientes (p. ej., adultos < 60 años con diagnóstico reciente de leucemia mieloide aguda con mutación de FLT3) (2).
El quizartinib (un inhibidor oral de la tirosina cinasa) puede usarse en combinación con quimioterapia de inducción convencional con citarabina y antraciclina, seguida de consolidación con citarabina, y continuarse como monoterapia de mantenimiento en pacientes adultos con LMA recién diagnosticada que presentan mutaciones de duplicación en tándem interna de FLT3. Como alternativa, la adición de quizartinib al régimen 7+3 duplicó la supervivencia (32 meses) (3) en comparación con aproximadamente 15 meses en el brazo de solo quimioterapia (15 meses).
Gemtuzumab ozogamicina (un conjugado de anticuerpo-fármaco dirigido contra CD33) se puede combinar con quimioterapia en pacientes con leucemia mieloide aguda CD33 positiva recién diagnosticada. Gemtuzumab ozogamicina también se usa a veces como monoterapia para inducción y consolidación.
En muchos regímenes se indica una fase de consolidación tras la remisión. Esto puede llevarse a cabo con los fármacos administrados para la inducción u otros fármacos. Los esquemas con citarabina (HiDAC) en alta dosis pueden prolongar la duración de la remisión, en particular cuando se indican como tratamiento para la consolidación en pacientes < 60 años. Para los pacientes con leucemia mieloide aguda no promielocítica (distinta de la leucemia promielocítica aguda) con citogenética favorable en primera remisión completa, la consolidación con citarabina en dosis altas se considera la terapia estándar posterior a la inducción.
La terapia de mantenimiento con una formulación oral de azacitidina se ha asociado con una supervivencia global y una supervivencia sin recaídas significativamente más prolongadas en comparación con el placebo entre los pacientes > 55 años que se encontraban en primera remisión después de la quimioterapia intensiva y no eran candidatos para el trasplante de células madre hematopoyéticas (4). El quizartinib se usa como terapia de mantenimiento para la LMA recién diagnosticada con mutaciones de duplicación en tándem interna de FLT3 después de la consolidación, si el paciente no se somete a un trasplante alogénico. La midostaurina puede continuarse como mantenimiento después de la consolidación. El quizartinib no está indicado como terapia de mantenimiento tras un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
Se dispone de una combinación liposómica de daunorrubicina y citarabina para el tratamiento de adultos con leucemia mieloide aguda relacionada con el tratamiento (t-LMA) o leucemia mieloide aguda con cambios relacionados con mielodisplasia (LMA-CRM) recién diagnosticados. Esta combinación mostró superioridad en la supervivencia global en comparación con la terapia de referencia con citarabina más daunorrubicina (régimen 7+3) en pacientes de 60 a 75 años de edad con diagnóstico reciente de t-LMA (un subtipo de t-NM) o LMA-CRM (otro tipo de LMA secundaria) (5).
El trasplante alogénico de células madre realizado durante la primera remisión completa generalmente puede mejorar el resultado en pacientes con citogenética de riesgo intermedio o adverso. En general, se necesitan de 6 a 12 semanas para prepararse para el trasplante de células madre. Las recomendaciones consisten en continuar con la quimioterapia de consolidación convencional con citarabina en dosis altas mientras se espera el trasplante de células madre definitivo. Las afecciones que pueden hacer que los pacientes no sean elegibles para el trasplante alogénico de células madre incluyen un estado general deficiente y un deterioro moderado a grave de la función pulmonar, hepática, renal o cardíaca.
En la leucemia promielocítica aguda (LPA) y algunos otros casos de LMA, puede haber coagulación intravascular diseminada (CID) cuando se diagnostica la leucemia y puede agravarse a medida que la lisis de las células leucémicas libera sustancias químicas procoagulantes. En la LPA con la translocación t(15;17), el ácido todo-trans-retinoico (tretinoína) corrige la CID en 2 a 5 días; combinado históricamente con daunorrubicina o idarrubicina, este régimen puede inducir la remisión en el 80% al 90% de los pacientes y lograr una supervivencia a largo plazo en el 65% al 70% (6). El trióxido de arsénico también es muy activo en la LPA. La terapia dirigida con tretinoína y trióxido de arsénico sin quimioterapia citotóxica convencional se tolera muy bien y se ha convertido en el tratamiento de referencia en la leucemia promielocítica aguda (LPA) de riesgo bajo e intermedio, con una tasa de remisión completa del 100% y una tasa de curación > 90% (7).
Pacientes médicamente frágiles con leucemia mieloide aguda
En pacientes mayores y médicamente frágiles, la terapia inicial suele ser menos intensiva.
Debido a que la mediana de edad para el diagnóstico de la leucemia mieloide aguda es de 68 años, la mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente en general son ancianos. Los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de tener comorbilidades que limitan sus opciones terapéuticas. Los pacientes de edad avanzada también tienen muchas más probabilidades de tener anormalidades citogenéticas de alto riesgo (p. ej., cariotipo complejo, monosomía 7), leucemia mieloide aguda secundaria derivada de síndromes mielodisplásicos o una neoplasia mieloproliferativa, o leucemia mieloide aguda que es resistente a múltiples medicamentos.
Aunque la quimioterapia intensiva no se utiliza en pacientes mayores, mejora la tasa de remisión completa y la supervivencia global en pacientes < 80 años, particularmente en aquellos con cariotipos de riesgo favorable. Lograr una remisión completa también mejora la calidad de vida al reducir las hospitalizaciones, las infecciones y los requisitos de transfusión.
Los inhibidores de la ADN metiltransferasa decitabina y azacitidina son análogos de nucleósidos pirimidinas que modulan el ADN al reducir la metilación de la región promotora de los genes supresores de tumores. Han mejorado los resultados clínicos en pacientes de edad avanzada con leucemia mieloide aguda de novo, así como en aquellos con s-LMA (leucemia mieloide aguda precedida por síndrome mielodisplásico), t-LMA (leucemia mieloide aguda relacionada con la terapia) y LMA que alberga mutaciones TP53. Uno de estos medicamentos puede administrarse solo como tratamiento de primera línea en muchos pacientes mayores, particularmente aquellos con un estado funcional/de desempeño comprometido, disfunción orgánica o biología tumoral (p. ej., cariotipo, aberraciones moleculares) que predice una respuesta deficiente a la quimioterapia intensiva.
Venetoclax, un inhibidor de la proteína anti-apoptósica de linfoma de células B 2 (anti-apoptotic B-cell lymphoma-2 protein [BCL-2]), se usa en combinación con azacitidina, decitabina o citarabina en dosis bajas para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada en adultos ≥ 75 años, o que tienen comorbilidades que impiden el uso de quimioterapia de inducción intensiva (8). En un estudio de fase 3, los pacientes con LMA confirmada no tratados previamente que no eran candidatos para la terapia de inducción estándar fueron aleatorizados para recibir azacitidina más venetoclax o un placebo. La incidencia de remisión y la supervivencia global fueron mayores en los pacientes que recibieron azacitidina más venetoclax que en los que recibieron solo azacitidina (9).
El glasdegib, un inhibidor de la vía hedgehog también puede usarse en combinación con citarabina en dosis bajas, para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada en pacientes ≥ 75 años o que tienen comorbilidades que impiden el uso de quimioterapia de inducción intensiva.
Ivosidenib, un inhibidor de la isocitrato deshidrogenasa-1 (IDH1), también se utiliza en monoterapia en pacientes con diagnóstico reciente de LMA con mutación en IDH1 que tienen ≥ 75 años o comorbilidades que impiden el uso de quimioterapia de inducción intensiva. Ivosidenib también se usa en combinación con azacitidina para el tratamiento de primera línea y ha mostrado tasas de supervivencia mejoradas en comparación con azacitidina sola (10).
Después de la terapia de inducción y siempre que su estado funcional sea apropiado, los pacientes mayores pueden someterse a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. El trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico prolonga la supervivencia en pacientes mayores. Si los pacientes no son candidatos a regímenes de intensidad completa, se pueden usar regímenes de intensidad reducida (no mieloablativos). Los pacientes ancianos y frágiles que no se someten a un trasplante suelen someterse a quimioterapia de consolidación (p. ej., citarabina o citarabina y antraciclina combinadas con dosis más bajas que las utilizadas para la inducción).
Leucemia mieloide aguda recidivante o resistente
Los pacientes que no han respondido (son resistentes) al tratamiento y los pacientes que han recaído generalmente tienen mal pronóstico. Se puede lograr una segunda remisión en el 30 al 70% de los pacientes que recayeron después de una primera remisión (11). Estas segundas remisiones se logran más fácilmente en pacientes con remisiones iniciales hace > 1 año y/o con citogenética favorable y generalmente son de menor duración que las primeras remisiones.
Los pacientes con leucemia mieloide aguda recidivante o resistente pueden ser candidatos a trasplante alogénico de células madre precedido por quimioterapia de rescate para reinducción. Muchos regímenes quimioterapéuticos de rescate incluyen varias dosis de citarabina combinadas con medicamentos como idarrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona, etopósido, antimetabolitos (p. ej., cladribina, clofarabina, fludarabina) y asparaginasa. A veces se usan regímenes que contienen decitabina y azacitidina.
La infusión de linfocitos de donante es otra opción en la leucemia mieloide aguda recidivante o resistente si el trasplante de células madre alogénicas inicial no tiene éxito. Otras estrategias de tratamiento incluyen enasidenib, un inhibidor de la isocitrato deshidrogenasa-2 (IDH2), u ivosidenib y olutasidenib, inhibidores de la isocitrato deshidrogenasa-1 (IDH1), que pueden ser útiles para pacientes adultos con leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria que tienen una mutación en IDH2 o en IDH1. El gemtuzumab ozogamicina puede usarse como monoterapia para LMA recidivante o refractaria.
Gilteritinib es un inhibidor de la cinasa utilizado para el tratamiento de pacientes adultos que tienen leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria con una mutación en FLT3. En el estudio de fase 3, los pacientes asignados al azar para recibir gilteritinib tuvieron una supervivencia significativamente más larga que los pacientes tratados con quimioterapia (12).
El revumenib, un inhibidor de la menina, el primero de su clase, puede utilizarse para el tratamiento de la leucemia aguda (incluida la LMA) recidivante o refractaria con traslocación de KMT2A en adultos y niños ≥ 1 año (13).
Tratamiento de sostén
El tratamiento de sostén es similar en las leucemias agudas y puede consistir en:
Transfusiones
Antimicrobianos
Hidratación y alcalinización de la orina
Apoyo psicológico
Se administran transfusiones de eritrocitos y plaquetas según sea necesario a pacientes con anemia o sangrado. La transfusión profiláctica de plaquetas se realiza cuando las plaquetas caen a < 10.000/mcL (< 10 × 109/L). La anemia (hemoglobina < 7 o 8 g/dL [< 70 o 80 g/L]) se trata con transfusiones de concentrados de eritrocitos. Las transfusiones de granulocitos no se emplean en forma habitual.
A menudo, se requieren antimicrobianos para la profilaxis y el tratamiento porque los pacientes están inmunosuprimidos; en estos pacientes, las infecciones pueden progresar rápidamente con escaso pródromo clínico. Después de haber realizado los estudios y los cultivos apropiados, los pacientes febriles con recuentos de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) deben comenzar un tratamiento antibiótico bactericida de amplio espectro, eficaz contra microorganismos grampositivos y gramnegativos (p. ej., ceftazidima, piperacilina/tazobactam, meropenem). Las infecciones fúngicas, especialmente las neumonías, son difíciles de diagnosticar, por lo que se debe realizar una TC de tórax temprana para detectar neumonía fúngica (es decir, dentro de las 72 horas de la presentación con fiebre neutropénica, dependiendo del grado de sospecha). La terapia antimicótica empírica se debe dar si la terapia antibacteriana no es eficaz dentro de las 72 h. En pacientes con neumonitis resistente al tratamiento, debe sospecharse una infección por Pneumocystis jirovecii o una infección viral, que se confirma por broncoscopia y lavado alveolar, y se trata en la forma apropiada. Se indica posaconazol, un agente antimicótico de triazol de segunda generación, para la profilaxis primaria en pacientes de edad > 13 años con alto riesgo de desarrollar infecciones invasoras por Aspergillus o Candida por inmunosupresión. La profilaxis con aciclovir o valaciclovir generalmente se recomienda para todos los pacientes.
La hidratación el alopurinol o la rasburicasa se usan para el tratamiento de la hiperuricemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la hiperpotasemia (es decir, síndrome de lisis tumoral) causadas por la lisis rápida de células leucémicas durante el tratamiento inicial de la leucemia mieloide aguda.
El apoyo psicológico puede ayudar a los pacientes y sus familias a sobrellevar la conmoción causada por la enfermedad y las exigencias del tratamiento de un cuadro potencialmente letal.
Referencias del tratamiento
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Myeloid Leukemia, version 3.2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
2. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377(5):454-464. doi:10.1056/NEJMoa1614359
3. Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al; QuANTUM-First Study Group. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10388):1571-1583. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00464-6
4. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
5. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018;36(26):2684-2692. doi:10.1200/JCO.2017.77.6112
6. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997;337(15):1021-1028. doi:10.1056/NEJM199710093371501
7. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121. doi: 10.1056/NEJMoa1300874
8. Estey E, Karp JE, Emadi A, et al. Recent drug approvals for newly diagnosed acute myeloid leukemia: gifts or a Trojan horse?. Leukemia. 2020;34(3):671-681. doi:10.1038/s41375-019-0704-5
9. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629. doi:10.1056/NEJMoa2012971
10. Sanz MA, Lo-Coco F. Modern approaches to treating acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):495-503. doi:10.1200/JCO.2010.32.1067
11. Patzke CL, Duffy AP, Duong VH, et al. Comparison of High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, and Pegaspargase (HAM-pegA) to High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, Cladribine, and Filgrastim (CLAG-M) as First-Line Salvage Cytotoxic Chemotherapy for Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. J Clin Med. 2020;9(2):536. Published 2020 Feb 16. doi:10.3390/jcm9020536
12. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMx220003
13. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43(1):75-84. doi:10.1200/JCO.24.00826
Pronóstico de la leucemia mieloide aguda
Las tasas de inducción de remisión varían del 50 al 85% (1). La tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo (más de 5 años) oscila entre el 30% y el 40% en forma global, pero es del 40-50% en los pacientes más jóvenes tratados con quimioterapia intensiva o trasplante de células madre.
Los factores pronósticos ayudan a determinar el protocolo de tratamiento y su intensidad; por lo general, los pacientes con factores pronósticos muy negativos reciben formas de tratamiento intensivas seguidas de trasplante de células madre alogénicas. En estos pacientes, se cree que los beneficios potenciales de la terapia intensiva justifican el aumento de la toxicidad del tratamiento.
El cariotipo de la célula leucémica es el factor predictivo más importante de la evolución clínica. En función de los reordenamientos cromosómicos específicos, se han identificado tres grupos clínicos: de pronóstico favorable, intermedio y deficiente (véase tabla ).
Clasificación del riesgo de leucemia mieloide aguda sobre la base de firmas genéticas en el diagnóstico inicial
Pronóstico | Anomalía genética |
|---|---|
Favorable | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML::RARA t(16;16) o inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 NPM1 mutado sin FLT3-ITD CEBPA con mutación en marco bZIP |
Intermedia | Cariotipo normal con NPM1 mutado con FLT3-ITD NPM1 de tipo silvestre con FLT3-ITD (sin lesiones genéticas de riesgo adverso) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A Anomalías citogenéticas y/o moleculares no clasificadas como favorables o adversas |
Escaso | inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2::MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-reordenado −5 o del(5q); −7; −17/abn(17p) t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A-reordenado t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP Cariotipo monosómico Cariotipo complejo definido como ≥ 3 anomalías cromosómicas no relacionadas en ausencia de otras anomalías genéticas recurrentes definitorias de clase; excluyendo cariotipos hiperdiploides con ≥ 3 trisomías (o polisomías) sin anomalías estructurales Mutaciones de ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 y/o ZRSR2 Mutación de TP53 |
ITD = duplicación en tándem interna (internal tandem duplication). Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | |
Otros factores que sugieren un peor pronóstico incluyen:
Fase mielodisplásica previa
Leucemia mieloide aguda relacionada con la terapia
Los factores pronósticos adversos específicos del paciente incluyen edad ≥ 65 años, mal estado general y comorbilidades. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener anormalidades citogenéticas de alto riesgo, leucemia mieloide aguda secundaria y leucemia mieloide aguda que es resistente a múltiples medicamentos.
La enfermedad residual mínima (ERM) se define como tener de < 0,1 a 0,01% (según el ensayo utilizado) de células leucémicas en la médula ósea. En la leucemia mieloide aguda, la enfermedad residual mínima (ERM) se puede evaluar mediante la detección del inmunofenotipo asociado con la leucemia por citometría de flujo multiparamétrica o mediante la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) específica para la mutación. Estas herramientas son precisas para el pronóstico, pero no se utilizan habitualmente en la práctica clínica (2).
La enfermedad mínima residual detectable antes del trasplante es un factor pronóstico independiente de resultados adversos después del trasplante (3). Sin embargo, en pacientes en primera remisión completa con una prueba positiva para enfermedad mínima residual, no hay evidencia suficiente para respaldar la administración de ciclos adicionales de quimioterapia intensiva antes del trasplante. Una prueba negativa para enfermedad mínima residual no necesariamente indica la erradicación completa de la leucemia mieloide aguda, sino que indica la presencia de la enfermedad por debajo del umbral de detección del ensayo en la muestra analizada. Por el contrario, no todos los pacientes con enfermedad mínima residual detectable finalmente recidivan. Es importante destacar que la enfermedad residual mínima en las pruebas moleculares puede persistir en niveles bajos sin significado pronóstico y, por lo tanto, se considera "operativamente negativa" si los valores se mantienen por debajo de los umbrales asociados con riesgo de recaída. Por ejemplo, en la leucemia mieloide aguda con factor de unión nuclear [inv(16) y t(8;21)] y en la leucemia mieloide aguda con mutación de NPM1, puede observarse una expresión transcripcional persistente de bajo nivel después de la terapia, pero no predice la recaída (4).
Referencias del pronóstico
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
2. Cloos J, Valk PJM, Thiede C, et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. Published online December 15, 2025. doi:10.1182/blood.2025031480
3. Sanz J, Bug G, Ciceri F, et al. Measurable residual disease-guided interventions in patients with acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic cell transplantation: best practice recommendations from the European Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Harmonisation and Guidelines Committee. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):e586-e596. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00426-7
4. Puckrin R, Atenafu EG, Claudio JO, et al. Measurable residual disease monitoring provides insufficient lead-time to prevent morphologic relapse in the majority of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia. Haematologica. 2021;106(1):56-63. Published 2021 Jan 1. doi:10.3324/haematol.2019.235721
Conceptos clave
La leucemia mieloide aguda es la leucemia aguda más común en los adultos.
Las anomalías cromosómicas y genéticas moleculares son comunes e influyen sobre el pronóstico y el tratamiento.
En pacientes médicamente aptos, trate con quimioterapia de inducción y consolidación seguida de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (en pacientes con características genéticas intermedias y desfavorables).
En pacientes médicamente frágiles se deben usar regímenes menos intensivos, como los inhibidores de la ADN metiltransferasa, en combinación con el inhibidor de linfoma de células B 2 (BCL-2) venetoclax, y se debe considerar el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
En pacientes con recaídas y/o resistentes, se debe indicar quimioterapia de rescate seguida de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas cuando sea posible, o terapias dirigidas.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
