Los traumatismos faciales contusos pueden fracturar la mandíbula u otros huesos del tercio medio facial. Los síntomas dependen de la localización de la fractura. Las radiografías o la TC son diagnósticas. El tratamiento puede incluir cirugía y/o fijación externa.
Las fracturas de mandíbula se sospechan en pacientes con maloclusión postraumática, o edema focalizado y dolor a la palpación sobre un segmento de la mandíbula. Otros signos incluyen defectos de la superficie oclusal dental, roturas en la cresta alveolar y anestesia en el área de los nervios alveolar o el mentoniano. Algunas fracturas producen una inestabilidad palpable. Las fracturas del cóndilo mandibular suelen causar dolor preauricular, edema y limitación de la apertura de la boca (trismo). Con una fractura condílea unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado cuando se abre la boca.
Las fracturas del tercio medio facial, que incluye el maxilar, el cigoma, la órbita y los huesos nasales, pueden producir una irregularidad en el contorno liso de las mejillas, las eminencias malares, los arcos cigomáticos o los rebordes orbitarios. La malaoclusión traumática y las fracturas de los rebordes alveolares superiores pueden sugerir una fractura maxilar que compromete la superficie oclusal.
La clasificación de Le Fort (véase figura ) puede usarse para describir las fracturas del tercio medio facial (1). En combinación o como alternativa, se pueden utilizar sistemas de clasificación que se centren en componentes específicos del tercio medio facial, como el complejo nasoorbitoetmoidal o el complejo cigomaticomaxilar.
La fractura del suelo orbitario es sugerida por la anestesia del nervio infraorbitario, el enoftalmos o la diplopía. Una lesión cerca de la órbita requiere un examen ocular que incluya como mínimo una evaluación de la agudeza visual, las pupilas, los movimientos extraoculares y la presión intraocular (véase también Fractura en estallido).
La fractura del arco cigomático se sugiere por el trismo y un defecto en la palpación del arco cigomático. Una depresión en la mejilla homolateral puede o no ser visible inicialmente debido al edema.
Cuando el traumatismo es lo suficientemente grave como para fracturar los huesos faciales, pueden haber asociados daño cerebral y fracturas de las vértebras cervicales. En las lesiones graves por impactos, la hemorragia y el edema debidos a las fracturas faciales pueden comprometer las vías aéreas.
Clasificación de Le Fort para fracturas del macizo medio facial
I: solo el maxilar inferior; II: reborde infraobitario; III: desprendimiento completo del macizo medio facial del cráneo (disociación craneofacial). |
Diagnóstico de las fracturas mandibulares y de la porción media de la cara
Radiografía y/o TC
Esta radiografía panorámica muestra una zona radiolúcida (flecha) en el ángulo de la mandíbula, que representa una fractura.
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Esta radiografía panorámica muestra una lucencia (flecha inferior) en el cuerpo de la mandíbula, compatible con una fractura, que llega a las raíces de algunos dientes anteriores inferiores. También hay una fractura del ángulo mandibular izquierdo (flecha).
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Se puede utilizar una radiografía panorámica como estudio de diagnóstico por imágenes inicial para detectar una fractura mandibular aislada. La TC de cortes finos (cortes de 1 mm) en los planos axial y coronal es la modalidad de diagnóstico por imágenes preferida para evaluar las fracturas faciales.
Referencia general
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Tratamiento de las fracturas mandibulares y de la porción media de la cara
Intubación endotraqueal, si es necesaria
Tratamiento de la fractura
A veces antibióticos
Mantener una vía aérea permeable tiene prioridad sobre el manejo de las fracturas. Si las fracturas causan alteración significativa del tejido, hemorragia o edema dentro de la vía aérea, puede ser necesaria una vía aérea endotraqueal oral para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
El tratamiento definitivo de una fractura facial es complejo y puede incluir la fijación interna.
Fracturas de alvéolos dentales
Las fracturas a través del alvéolo dental se consideran fracturas abiertas porque se comunican con la cavidad oral. Se recomienda profilaxis con antibióticos que cubran la flora oral aerobia y anaerobia (p. ej., clindamicina o ampicilina-sulbactam) y administrados por vía oral en forma de líquido o por vía parenteral (1). La avulsión dental y la fractura mandibular o maxilar concurrentes pueden requerir reimplantación, estabilización del diente y manejo de la fractura; se requiere atención coordinada por parte de especialistas en odontología y cirugía oral y maxilofacial.
Fracturas de la mandíbula
Para una fractura de mandíbula, el tratamiento varía desde solo una dieta blanda hasta fijación maxilomandibular (MMF, a veces denominada alambrado de la mandíbula; inmovilización de los maxilares superior e inferior con barras de arco, alambres o tornillos) y/o reducción abierta y fijación interna (ORIF; procedimiento quirúrgico en el que se expone el hueso y los fragmentos óseos se realinean y fijan con placas metálicas) (2). Si se realiza la fijación en las primeras horas tras la lesión, se debe retrasar el cierre de posibles laceraciones bucales o del labio hasta reducir la fractura.
La alimentación se restringe a líquidos, purés y suplementos nutricionales. Los médicos a veces aconsejan a los pacientes con fijación maxilomandibular que lleven alicates cortaalambres consigo en caso de vómitos.
Debido a que solo se pueden cepillar las superficies vestibulares de los dientes durante la fijación maxilomandibular, los médicos suelen recomendar enjuagues bucales con clorhexidina (p. ej., enjuague de 60 segundos con 30 mL de clorhexidina al 0,12% cada mañana y noche) para controlar la formación de placa, la infección y la halitosis. La fisioterapia, incluidos los ejercicios de apertura mandibular (p. ej., apertura bucal máxima, movimientos laterales), suele ayudar a recuperar la función después de retirar la fijación.
La duración de la fijación puede ser de hasta 6 semanas y depende de la ubicación y gravedad de la lesión y del paciente (p. ej., edad o cualquier factor que afecte el tiempo de cicatrización); la combinación de FMM y RAFI generalmente permite una movilización más temprana. Las fracturas condíleas pueden necesitar sólo 2 a 3 semanas de fijación maxilomandibular, seguidas de una dieta blanda. Sin embargo, las fracturas de cóndilo bilaterales con desplazamiento grave pueden requerir reducción abierta y fijación interna (RAFI). Las fracturas condíleas en niños no deben inmovilizarse rígidamente porque puede producirse anquilosis y alteraciones del desarrollo facial (3). Suele resultar suficiente con una fijación flexible (elástica) durante 5 a 10 días.
Fracturas del macizo medio facial
Las fracturas del macizo medio facial se tratan quirúrgicamente si causan maloclusión, enoftalmos, diplopia, anestesia del nervio infraorbitario o deformidad estética inaceptable. El tratamiento quirúrgico suele consistir en la estabilización interna con tornillos y placas finas. A menudo, la cirugía puede postergarse hasta que disminuya el edema para determinar el grado de deformidad. Sin embargo, si se requiere la cirugía, es mejor hacerla en un plazo de aproximadamente 14 días tras la lesión, porque después de este tiempo, el callo óseo puede dificultar la reducción.
Referencias del tratamiento
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
