El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de lesión en el pulmón subyacente. Los síntomas incluyen dolor torácico intenso con el movimiento del tronco (incluyendo tos o respiración profunda) o la respiración, disnea y, a veces, hemoptisis, así como sensibilidad a la palpación sobre la costilla lesionada durante el examen. El diagnóstico se realiza observando el movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración; generalmente se realizan radiografía y/o TC de tórax para confirmar la fractura costal y evaluar lesiones adicionales. Sin embargo, este movimiento puede ser difícil de ver si la profundidad inspiratoria está limitada por el dolor o la obnubilación debido a otras lesiones. El tratamiento se realiza con analgésicos y a veces con ventilación mecánica o cirugía.
Una sola costilla puede fracturarse en más de un lugar. Si varias costillas adyacentes (3 o más) se fracturan en ≥ 2 lugares, las fracturas en cada costilla dan como resultado un segmento inestable de la pared torácica que no está conectado mecánicamente al resto de la caja torácica. Si este segmento inestable se mueve paradójicamente (es decir, hacia afuera durante la espiración y hacia adentro durante la inspiración, véase figura Tórax inestable), se denomina tórax inestable.
Los pacientes con tórax inestable generalmente presentan dolor torácico intenso que empeora con la inspiración, la tos o el movimiento; disnea; taquipnea; tos; y, a veces, hemoptisis. Tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones respiratorias, principalmente debido a que la gran cantidad de fuerza necesaria para provocar un tórax inestable típicamente causa una contusión pulmonar subyacente significativa. Además, el movimiento paradójico de tórax inestable aumenta el trabajo respiratorio, y el dolor de la pared torácica tiende a limitar la inspiración profunda y por lo tanto la ventilación máxima.
Tórax inestable
Diagnóstico de tórax inestable
Anamnesis y examen físico
Radiografía de tórax
TC de tórax
El diagnóstico del tórax inestable se basa principalmente en la anamnesis y el examen físico, de manera ideal mediante la observación del movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración. Sin embargo, este movimiento puede ser difícil de ver si la profundidad inspiratoria está limitada por el dolor o la obnubilación debido a otras lesiones. El movimiento paradójico no se produce si el paciente es ventilado mecánicamente, pero el segmento inestable puede ser identificado por su movimiento más extremo hacia el exterior durante el inflado del pulmón. La palpación a menudo puede detectar crepitación del segmento inestable y confirmar el movimiento anormal de la pared torácica.
La radiografía de tórax se realiza típicamente como estudio inicial para detectar lesiones concomitantes (p. ej., neumotórax, contusión pulmonar). Sin embargo, la radiografía de tórax tiene solo un 50% de sensibilidad para detectar fracturas costales (1). La TC de tórax, con o sin contraste, es la modalidad de imagen diagnóstica de elección porque es más sensible que la radiografía para diagnosticar fracturas costales y también puede delinear la ubicación y el grado de desplazamiento de las fracturas. La TC también forma parte de la evaluación en busca de lesiones adicionales.
Referencia del diagnóstico
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Tratamiento del tórax inestable
Tratamiento de sostén
A veces ventilación mecánica
A veces, reparación de fractura de costilla
Se administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable. Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar ser mantenida mecánicamente. El estado de la volemia debe monitorizarse estrechamente, ya que se puede producir daño tanto por hipovolemia (debido a la hipoperfusión pulmonar) como por hipervolemia (debido a un edema pulmonar) (1). En pacientes con tórax inestable, la estabilización quirúrgica temprana de las fracturas costales y esternales parece reducir el riesgo de neumonía, la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica y la muerte (2, 3).
Referencias del tratamiento
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(5 Suppl 4):S351-S361. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
3. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
