La aféresis se refiere al proceso de separar los componentes celulares y solubles de la sangre usando una máquina. La aféresis a menudo se realiza con sangre entera del donante, la cual se centrifuga para obtener componentes sanguíneos individuales (p. ej., glóbulos rojos, plaquetas, plasma, en función de su densidad) para transfundirlos a diferentes pacientes. La aféresis también se usa terapéuticamente en el tratamiento de diversos trastornos (1).
La aféresis terapéutica incluye el intercambio plasmático y la citaféresis.
La aféresis es generalmente tolerada por donantes sanos. Sin embargo, hay muchos riesgos menores y unos pocos riesgos mayores.
La introducción de catéteres venosos de gran calibre necesarios para la aféresis puede causar complicaciones (p. ej., hemorragia, infección, neumotórax).
El anticoagulante citrato puede reducir el calcioionizado sérico.
Reemplazo del plasma del paciente por una solución coloidal (p. ej., albúmina al 5%) o plasma fresco congelado, que reemplaza la IgG y los factores de coagulación.
La mayoría de las complicaciones pueden tratarse con una atención rigurosa al paciente y la manipulación del procedimiento, pero ha habido algunas reacciones graves y unas pocas muertes.
Plasmaféresis
La plasmaféresis se refiere al proceso de separación del plasma de la sangre, generalmente mediante centrifugación o filtración. La plasmaféresis a menudo se realiza en donantes sanos para obtener solo plasma, que se utiliza para la transfusión a los pacientes o como fuente para obtener preparados de derivados del plasma (p. ej., albúmina, factor de coagulación) procedentes de miles de unidades donadas. Debido a que los donantes suelen administrar solo 1 unidad (aproximadamente 500 mL) de plasma y deben estar en buen estado de salud, no es necesario reponer el plasma extraído.
La plasmaféresis también se puede realizar con fines terapéuticos para eliminar ciertas sustancias nocivas (p. ej., autoanticuerpos, complejos inmunes) que circulan en el plasma. Debido a que se deben extraer grandes volúmenes de plasma, los pacientes se transfunden con plasma de donantes sanos; así el proceso se denomina plasmaféresis.
Plasmaféresis
La plasmaféresis terapéutica extrae componentes plasmáticos de la sangre. Un separador de células sanguíneas extrae el plasma del paciente y devuelve los eritrocitos y las plaquetas en plasma o en un líquido que lo reemplaza; para esto se prefiere la albúmina al 5% al plasma fresco congelado (excepto en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica) porque causa menos reacciones y no transmite infecciones. La plasmaféresis terapéutica se asemeja a la diálisis pero, además, puede eliminar sustancias tóxicas unidas a proteínas. El interacambio de 1 volumen elimina alrededor del 65% de estos componentes.
Para que sea beneficiosa, la plasmaféresis debe utilizarse en enfermedades en las que el plasma contiene una sustancia patógena conocida, y la plasmaféresis debe eliminar esta sustancia con más rapidez de la que el organismo la produce. Por ejemplo, en los trastornos autoinmunitarios rápidamente progresivos, puede estar indicada la plasmaféresis para eliminar los componentes plasmáticos nocivos (p. ej., crioglobulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular), mientras que los fármacos inmunosupresores o citotóxicos suprimen su futura producción.
Existen numerosas indicaciones complejas. Los médicos suelen seguir las pautas de la American Society for Apheresis (1). La frecuencia de la plasmaféresis, el volumen por extraer, el líquido de reemplazo y otras variables son individualizadas.
En la aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL), las partículas que contienen apolipoproteína B pueden eliminarse selectivamente del plasma mediante adsorción en una columna, lo que resulta en reducciones agudas del colesterol LDL. Por lo general, se reserva para pacientes con hipercolesterolemia familiar que no responden al tratamiento farmacológico ni dietético.
En la fotoaféresis extracorpórea, la sangre del paciente se hace circular a través de un dispositivo de aféresis que recolecta selectivamente células mononucleares de sangre periférica (linfocitos/monocitos). Estas células se mezclan con un agente fotoactivable (generalmente 8-metoxipsoraleno) y luego se exponen ex vivo a luz ultravioleta A (UVA), que activa el psoraleno para formar enlaces cruzados en el ADN y lleva a los leucocitos tratados hacia la muerte celular programada (apoptosis). El producto celular tratado se reinfunde luego en el paciente, donde funciona menos como una "muerte celular" y más como una terapia autóloga de "reeducación" inmunitaria basada en la apoptosis.
En cuanto a su mecanismo de acción, la fotoaféresis extracorpórea se entiende mejor como inmunomodulación más que como inmunosupresión amplia. Una fracción relativamente pequeña de linfocitos circulantes se trata por sesión, pero el efecto posterior puede amplificarse cuando las células presentadoras de antígeno procesan las células apoptóticas reinfundidas, promoviendo un comportamiento tolerogénico de las células dendríticas, alterando la señalización de citocinas y expandiendo o normalizando las redes de células T reguladoras (Treg), características particularmente relevantes en enfermedades mediadas por células T como la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
La fotoaféresis extracorpórea se usa ampliamente como opción de segunda línea para evitar los corticosteroides para el tratamiento de la EICH crónica, especialmente cuando la enfermedad es refractaria a esteroides o dependiente de ellos, con las respuestas más óptimas y constantes en la afectación cutánea y mucosa. Otras indicaciones incluyen el rechazo del trasplante de corazón y pulmón, y el linfoma crónico de células T.
En la inmunoadsorción, un anticuerpo o antígeno se elimina del plasma mediante la combinación con un antígeno o anticuerpo elegido para unir el anticuerpo o antígeno diana sobre una columna.
Las complicaciones de la plasmaféresis incluyen fiebre, escalofríos, hipotensión, hipocalcemia por toxicidad por citrato, reacciones alérgicas si se infunde plasma de donante e infección; las complicaciones del catéter son similares a las de la citaféresis terapéutica.
Citaféresis
En la citaféresis, los componentes celulares de la sangre (p. ej., glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas) se separan selectivamente por centrifugación según su densidad. La citaféresis se hace a menudo con sangre donada, para que cada componente pueda administrarse a un receptor diferente. También se puede realizar la citaféresis con fines terapéuticos para eliminar los componentes celulares en exceso o defectuosos.
Citaféresis terapéutica
La citaféresis terapéutica extrae componentes celulares de la sangre y devuelve el plasma.
La mayoría de las veces, se utiliza para extraer eritrocitos defectuosos y reemplazarlos por otros normales en pacientes con anemia drepanocítica que presentan los siguientes cuadros.
Síndrome de tórax agudo
Accidente cerebrovascular
Complicaciones del embarazo
Crisis drepanocíticas graves y frecuentes
El intercambio de eritrocitos logra concentraciones de hemoglobina S de < 30% sin el riesgo de aumento de la viscosidad que puede ocurrir con la transfusión simple a causa del aumento del hematocrito.
La citaféresis terapéutica también puede utilizarse para reducir la hiperleucocitosis (citorreducción).
La extracción terapéutica de leucocitos (leucocitaféresis) puede eliminar grandes cantidades de capa leucocítica en unos pocos procedimientos y, a menudo, alivia la leucostasis. Ocasionalmente se realiza en la leucemia mieloide aguda o en la fase acelerada o en la crisis blástica de la leucemia mieloide crónica cuando existe riesgo de síndrome de leucostasis que afecta el cerebro, los pulmones o, rara vez, el corazón. Sin embargo, no se ha demostrado que la leucaféresis mejore la supervivencia global en pacientes con leucemias agudas (1).
Otros usos comunes de la citaféresis son (1):
Recolección de células madre hematopoyéticas de sangre periférica para la reconstitución autóloga o alogénica de la médula ósea (una alternativa al trasplante de médula ósea)
Recolección de linfocitos para el tratamiento del cáncer con inmunomodulación, como la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T)
Las complicaciones son similares a las del intercambio plasmático; sin embargo, debido a que se devuelve el propio plasma del paciente, se evitan las complicaciones relacionadas con el líquido de reposición (plasma o albúmina).
Referencia
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
