Los trastornos hereditarios de la función plaquetaria son muy poco frecuentes y causan tendencias hemorrágicas de por vida. El diagnóstico se confirma por pruebas de agregación plaquetaria. Por lo general se requiere transfusión de plaquetas para controlar hemorragias graves.
El diagnóstico de los trastornos de la función plaquetaria suele requerir la asistencia de médicos expertos en trastornos de la coagulación. Puede ocurrir una amplia variedad de estos trastornos, con o sin trombocitopenia.
La hemostasia normal requiere:
Adherencia plaquetaria
Activación plaquetaria
La adhesión plaquetaria se produce cuando las plaquetas se unen al subendotelio vascular expuesto, un proceso que requiere factor de Von Willebrand (FvW) y el complejo glucoproteína Ib/IX plaquetario (1).
La activación plaquetaria promueve la agregación plaquetaria y la unión de fibrinógeno, y requiere del complejo glucoproteína IIb/IIIa plaquetario. La activación se produce cuando las plaquetas liberan adenosín difosfato (ADP) de los gránulos densos de almacenamiento y convierten el ácido araquidónico en tromboxano A2 a través de una reacción mediada por la ciclooxigenasa. El ADP liberado actúa sobre el receptor P2Y12 de otras plaquetas, activandolas de esta manera y reclutándolas al sitio de la lesión. Además, el ADP (y tromboxano A2) promueve entonces cambios en el complejo de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa, lo que a su vez aumenta la unión de fibrinógeno, y permite de este modo la agregación plaquetaria.
Se sospecha de trastornos hereditarios de la función plaquetaria en pacientes con trastornos hemorrágicos de toda la vida que presentan recuentos de plaquetas y estudios de coagulación normales y, a veces, antecedentes de hemorragia en otros familiares. Por lo general, el diagnóstico se basa en las pruebas de agregación y secreción plaquetaria; sin embargo, los resultados de estas pruebas pueden ser muy variables y su interpretación a menudo no es concluyente (véase tabla ). Las pruebas de agregación plaquetaria evalúan la capacidad de las plaquetas para agruparse en respuesta al agregado de varios activadores (p. ej., colágeno, adrenalina, ADP, ristocetina).
Las pruebas de secreción plaquetaria miden la liberación del contenido de los gránulos densos de almacenamiento tras la estimulación con estos diversos activadores plaquetarios.
Los estudios de agregación de plaquetas no son fiables cuando los recuentos de plaquetas son < 100.000/mcL (< 100 × 109/L).
Actualmente se dispone de paneles genéticos para identificar cuáles de los cientos de mutaciones posibles podrían estar implicadas.
Resultados de las pruebas de agregación en los trastornos de la función plaquetaria hereditarios
Trastorno | Colágeno, adrenalina y ADP en baja dosis | ADP en alta dosis | Ristocetina |
|---|---|---|---|
Trastornos de la adhesión de las plaquetas (p. ej., el síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de Von Willebrand) | Normal | Normal | Alteración |
Trastornos de amplificación de la activación plaquetaria | Alteración | Normal | Normal |
Trombastenia (p. ej., la pérdida de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa) | Ausente | Ausente | Normal o alteración |
ADP =adenosina difosfato. | |||
Trastornos de adhesión plaquetaria
El síndrome de Bernard-Soulier es un trastorno autosómico recesivo raro. Causa trombocitopenia y afecta la adhesión plaquetaria a través de un defecto en el complejo glucoproteína Ib/IX que se une al FvW (Factor de Von Willebrand) endotelial. La hemorragia puede ser profusa. Las plaquetas son inusitadamente grandes. No se agregan con ristocetina, pero lo hacen normalmente con ADP, colágeno y adrenalina.
También se observan plaquetas grandes asociadas con alteraciones funcionales en la anomalía de May-Hegglin, un trastorno trombocitopénico con inclusiones anormales de glóbulos blancos y en el síndrome de Chédiak-Higashi.
Se requiere transfusión de plaquetas para controlar las hemorragias graves en todos estos trastornos.
La enfermedad de Von Willebrand se debe a una deficiencia o un defecto del factor de Von Willebrand (FvW) que es necesario para permitir la adhesión plaquetaria. A menudo se trata con desmopresina o reposición del FvW (factor de Von Willebrand) con un concentrado de factor VIII de pureza intermedia con inactivación de virus o con productos recombinantes del FvW. Para procedimientos menores, como las intervenciones dentales, el uso de ácido tranexámico suele ser suficiente para prevenir o tratar el sangrado.
Trastornos de activación plaquetaria
Los trastornos de amplificación de la activación plaquetaria son los trastornos hereditarios más frecuentes de la función plaquetaria y producen hemorragia leve. Pueden deberse a una disminución del ADP en los gránulos densos plaquetarios (deficiencia del depósito de reserva), a la incapacidad de generar tromboxano A2 a partir del ácido araquidónico o a la incapacidad de las plaquetas para agregarse entre sí en respuesta al tromboxano A2.
Los estudios de agregación plaquetaria muestran respuestas alteradas al colágeno, a la adrenalina y a dosis bajas de ADP, con una agregación conservada en respuesta a la ristocetina y a dosis altas de ADP. Es posible observar el mismo patrón tras el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o aspirina, cuyo efecto puede persistir durante varios días. Por lo tanto, las pruebas de agregación plaquetaria no deben realizarse a pacientes que han tomado estos medicamentos en los 10 días previos.
Trombastenia
La trombastenia (enfermedad de Glanzmann) es un trastorno autosómico recesivo raro que causa un defecto en el receptor plaquetario de glucoproteína IIb/IIIa; las plaquetas no pueden agregarse. Los pacientes pueden tener hemorragia mucosa grave (p. ej., epistaxis que se detiene sólo después de taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de plaquetas). El diagnóstico se confirma al observar que las plaquetas no muestran agregación después de la exposición a adrenalina, colágeno o, incluso, altas concentraciones de ADP, pero que sí se agregan temporalmente después de la exposición a ristocetina. Por lo general se requiere transfusión de plaquetas para controlar hemorragias graves.
Referencia
1. Hayward CPM, Tasneem S. When it's not Glanzmann thrombasthenia or Bernard-Soulier syndrome: diagnosing other qualitative platelet disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2025;2025(1):137-146. doi:10.1182/hematology.2025000699
