La anemia hemolítica autoinmunitaria es causada por autoanticuerpos que reaccionan con los eritrocitos a temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica por anticuerpos calientes) o < 37° C (enfermedad por crioaglutininas). La hemólisis es predominantemente extravascular. La prueba de antiglobulina (de Coombs directa) directa confirma el diagnóstico y puede sugerir la causa. El tratamiento depende de la causa y puede incluir glucocorticoides, esplenectomía, inmunoglobulina IV, inmunosupresores, evitar los desencadenantes (p. ej., el frío) y suspender los fármacos.
Etiología de la anemia hemolítica autoinmunitaria
La anemia hemolítica autoinmune es causada por anomalías extrínsecas al eritrocito.
Anemia hemolítica por anticuerpos calientes
La anemia hemolítica por anticuerpos calientes es la forma más común de anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI); es ligeramente más frecuente en mujeres (1). Los autoanticuerpos de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes suelen reaccionar a temperaturas ≥ 37° C. La anemia hemolítica autoinmunitaria se puede clasificar como:
Primarias (idiopáticas)
Secundario (que ocurre en asociación con un trastorno subyacente como lupus eritematoso sistémico, linfoma o leucemia linfocítica crónica o después del uso de ciertos fármacos)
Algunos fármacos (p. ej., , levodopa, véase tabla Fármacos que causan anemia hemolítica por anticuerpos cálidos) estimulan la producción de autoanticuerpos contra antígenos Rh (tipo metildopa de la anemia hemolítica autoinmune). Otros fármacos estimulan la producción de autoanticuerpos contra el complejo antibiótico-membrana eritrocítica, como parte de un mecanismo transitorio de hapteno; el hapteno puede ser estable (p. ej., penicilina en alta dosis, cefalosporinas) o inestable (p. ej., quinidina, sulfamidas).
En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, la hemólisis se produce, fundamentalmente, en el bazo y no se debe a la lisis directa de los eritrocitos. Puede ser grave y mortal. La mayoría de los autoanticuerpos de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes son IgG. La mayoría son panaglutininas policlonales contra antígenos comunes de los glóbulos rojos.
Enfermedad por crioaglutininas
La enfermedad por crioaglutininas (enfermedad por anticuerpos fríos) está causada por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas < 37° C, pero algunos autoanticuerpos tienen una mayor amplitud térmica (p. ej., > 30° C con mayor probabilidad de causar manifestaciones clínicas). La amplitud térmica de anticuerpos es más importante que su título: cuanto más alta es la temperatura (es decir, más cercana a la temperatura corporal normal) a la que estos anticuerpos reaccionan con los eritrocitos, mayor es la hemólisis.
Las causas incluyen:
Primario o idiopático (generalmente asociado con una población monoclonal de células B en individuos en los que se sospecha un trastorno linfoproliferativo de bajo grado; los anticuerpos generalmente se dirigen contra el antígeno I)
Síndrome de crioaglutininas secundario (ocurre en el contexto de un trastorno subyacente como infecciones, especialmente neumonías por micoplasma o mononucleosis infecciosa con anticuerpos dirigidos contra los antígenos I [micoplasma] o i [virus de Epstein-Barr] o un linfoma manifiesto)
Las infecciones tienden a causar enfermedad aguda, mientras que la enfermedad idiopática (la forma frecuente en los adultos mayores) tiende a ser crónica. La hemólisis crónica se produce en gran medida en el sistema de fagocitos mononucleares extravasculares del hígado y el bazo, pero puede darse hemólisis intravascular en presencia de una enfermedad que amplifica el complemento, como una infección. Por lo general, la anemia no es grave. Los autoanticuerpos en la enfermedad por crioaglutininas son casi siempre IgM clonales.
Criohemoglobinuria paroxística
La hemoglobinuria paroxística por frío (HPF; síndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro de anemia hemolítica autoinmunitaria reactiva al frío. La CHP es más frecuente entre los niños. La hemólisis se debe a la explosición al frío, que incluso puede ser localizada (p. ej., por beber agua fría, lavarse las manos con agua fría). Un anticuerpo IgG se une al antígeno P sobre los eritrocitos a bajas temperaturas y causa hemólisis intravascular y hemoglobinuria después del calentamiento. La mayoría de las veces, aparece después de una enfermedad viral inespecífica o en pacientes por lo demás sanos, aunque afecta a algunos con sífilis congénita o adquirida. La gravedad y rapidez de evolución de la anemia es variable, pero puede ser fulminante. En los niños, esta enfermedad a menudo se resuelve por sí misma.
Fármacos que pueden causar anemia hemolítica por anticuerpos calientes
Mecanismo | Medicamentos |
|---|---|
Autoanticuerpo contra antígenos Rh | Cefalosporinas Diclofenaco Ibuprofeno Interferón alfa Levodopa Ácido mefenámico Metildopa Procainamida Tenipósido Tioridazina Tolmetina |
Hapteno estable | Cefalosporinas Fluoresceína sódica Penicilinas Tetraciclina Tolbutamida (no disponible en los Estados Unidos) |
Hapteno inestable o mecanismo desconocido | Ácido aminosalicílico Anfotericina B Antazolina Cefalosporinas Clorpropamida Doxepina Hidroclorotiazida Isoniacida Probenecid Quinidina Quinina Rifampicina Sulfonamidas Tiopental |
Referencia de la etiología
1. Brodsky RA. Warm Autoimmune Hemolytic Anemia. N Engl J Med. 2019;381(7):647-654. doi:10.1056/NEJMcp1900554
Signos y síntomas de la anemia hemolítica autoinmunitaria
Los síntomas de anemia hemolítica por anticuerpos calientes tienden a ser secundarios a la anemia. Si el trastorno es grave, puede causar fiebre, dolor torácico, síncope o insuficiencia cardíaca o hepática. Es típica la esplenomegalia leve. Los eventos tromboembólicos venosos son frecuentes en pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos cálidos (1).
La enfermedad por crioaglutininas se manifiesta por anemia hemolítica aguda o crónica. Otros síntomas o signos incluyen acrocianosis, fenómeno de Raynaud y cambios oclusivos asociados al frío. La enfermedad por crioaglutininas también se asocia con un riesgo trombótico elevado (2).
Los síntomas de criohemoglobinuria paroxística pueden consistir en dolor intenso en la espalda y las piernas, cefalea, vómitos, diarrea y eliminación de orina de color marrón oscuro; puede haber hepatoesplenomegalia.
Referencias de los signos y síntomas
1. Audia S, Bach B, Samson M, et al. Venous thromboembolic events during warm autoimmune hemolytic anemia. PLoS One. 2018;13(11):e0207218. doi:10.1371/journal.pone.0207218
2. Broome CM, Cunningham JM, Mullins M, et al. Increased risk of thrombotic events in cold agglutinin disease: A 10-year retrospective analysis. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(4):628-635. doi:10.1002/rth2.12333
Diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmunitaria
Frotis periférico, recuento de reticulocitos, lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, bilirrubina indirecta
Prueba de antiglobulina directa
Título de crioaglutininas y prueba de amplitud térmica en la enfermedad por crioaglutininas
Debe sospecharse anemia hemolítica autoinmune en cualquier paciente con anemia hemolítica (como lo sugiere la presencia de anemia y reticulocitosis). En la anemia hemolítica autoinmunitaria por anticuerpos calientes, el frotis periférico suele mostrar microesferocitos y un alto recuento de reticulocitos con pocos esquistocitos o ninguno, lo que indica hemólisis extravascular. Las pruebas de laboratorio indican habitualmente hemólisis (p. ej., aumento de la LDH [Lactato deshidrogenasa] y la bilirrubina indirecta y disminución de haptoglobina). El volumen corpuscular medio (VCM) puede estar elevado debido a la reticulocitosis extrema o a la aglutinación en la enfermedad por crioaglutininas. La anemia hemolítica en el contexto de un recuento bajo de reticulocitos es rara, pero puede ocurrir debido a factores como insuficiencia renal, infección o insuficiencia de la médula ósea y constituye una emergencia médica que requiere transfusiones rápidas.
La presencia de abundantes esferocitos en el frotis de sangre periférica sugiere una esferocitosis hereditaria o una anemia hemolítica autoinmunitaria. Los esferocitos son eritrocitos esféricos sin un área de palidez central y suelen ser un poco más pequeños que los eritrocitos promedio. Los esferocitos tienen un aumento de la fragilidad osmótica (debido al aumento de la distensibilidad asociada con la menor superficie de la membrana) en solución fisiológica hipotónica, y esta prueba (de fragilidad osmótica) es positiva en la esferocitosis hereditaria y en la anemia hemolítica autoinmunitaria. La prueba de la antiglobulina directa (de Coombs) puede distinguir ambas enfermedades; el resultado es positivo en la anemia hemolítica autoinmunitaria y negativo en la esferocitosis hereditaria.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
La anemia hemolítica autoinmunitaria se diagnostica mediante la prueba de antiglobulina directa (de Coombs directa) (véase figura ). Se agrega suero con antiglobulinas a los eritrocitos lavados del paciente; la aglutinación indica la presencia de inmunoglobulina o complemento (C) unido a los eritrocitos. En la anemia hemolítica por anticuerpos cálidos, la IgG casi siempre está presente y también puede hallarse C3 (C3b y C3d). En la enfermedad de anticuerpos fríos, C3 está presente mientras que la IgG generalmente está ausente. La prueba es altamente sensible para la anemia hemolítica autoinmunitaria, con un estimado de ~5% de los casos negativos en la prueba de antiglobulina directa (1); pueden producirse resultados falsos negativos si la densidad de anticuerpos es muy baja o, rara vez, si los autoanticuerpos son IgA.
En la mayoría de los casos de anemia hemolítica por anticuerpos cálidos, el anticuerpo es una IgG identificada solo como panaglutinina, lo que significa que no se puede determinar la especificidad del anticuerpo por el antígeno. En la enfermedad por anticuerpos fríos, el anticuerpo suele ser una IgM dirigida contra el hidrato de carbono I/i en la superficie del eritrocito. Los títulos de anticuerpos suelen poder determinarse pero no siempre se correlacionan con la actividad de la enfermedad. La prueba directa de antiglobulina (Coombs directa) puede ser positiva en ausencia de anemia hemolítica autoinmune y, por lo tanto, debe pedirse solo en el entorno clínico adecuado. Un resultado falso positivo en la prueba de antiglobulina directa puede deberse a la presencia de anticuerpos clínicamente irrelevantes o paraproteínas elevadas, debido al tratamiento con inmunoglobulina IV, inmunoglobulina RhD o daratumumab (2). La prueba de antiglobulina directa también puede ser positiva debido a aloanticuerpos después de una transfusión reciente y una reacción transfusional hemolítica tardía.
La prueba de antiglobulina indirecta (de Coombs indirecta) es una prueba complementaria que consiste en mezclar el suero o el plasma del paciente con eritrocitos normales para determinar si dichos anticuerpos están libres en el suero o el plasma (véase figura ). Una prueba de antiglobulina indirecta con resultado positivo y una prueba directa con resultado negativo generalmente indican un aloanticuerpo causado por embarazo, transfusiones previas o reactividad cruzada con lectina más que hemólisis inmunitaria. Ni siquiera la identificación de un anticuerpo caliente define la hemólisis, porque aproximadamente 1 de cada 10.000 donantes de sangre sanos tiene un resultado positivo (3).
Una vez identificada la anemia hemolítica autoinmune por la prueba de la antiglobulina, los estudios complementarios deben diferenciar entre una anemia hemolítica por anticuerpos calientes y una enfermedad por crioaglutininas, así como el mecanismo responsable de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes. A menudo, es posible efectuar esta determinación observando el patrón de la reacción de antiglobulina directa. Hay 3 patrones posibles:
La reacción es positiva con anti-IgG y negativa con anti-C3. Este patrón es frecuente en la anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática y en la anemia hemolítica autoinmunitaria asociada con fármacos o de tipo metildopa, en general una anemia hemolítica por anticuerpos calientes.
La reacción es positiva con anti-IgG y anti-C3. Este patrón es frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico y anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática, en general una anemia hemolítica por anticuerpos calientes, y es raro en los casos asociados con fármacos.
La reacción es positiva con anti-C3 pero negativa con anti-IgG. Este patrón se observa en la enfermedad por crioaglutininas (donde el anticuerpo es, con mayor frecuencia, IgM). También puede ocurrir en la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, cuando la IgG es de baja afinidad, en algunos casos asociados con fármacos, y en la criohemoglobinuria paroxística.
Otras pruebas pueden sugerir la causa de la anemia hemolítica autoinmunitaria, pero no son definitivas. Por ejemplo, en la enfermedad por crioaglutininas, cuando se utiliza sangre no calentada, los eritrocitos se agrupan en el frotis periférico, y los recuentos celulares automatizados suelen revelar un aumento del volumen corpuscular medio y un valor de hemoglobina falsamente bajo debido a esta agrupación; al calentar el tubo con la mano y volver a contar, los valores son significativamente más cercanos a los normales.
La prueba de amplitud térmica en la enfermedad por crioaglutininas mide el rango de temperatura en el que un autoanticuerpo frío se une a su antígeno. Los anticuerpos fríos que pueden unirse al antígeno por encima de los 28 a 30 °C se consideran potencialmente significativos en términos clínicos y, cuanto más se acerquen a la temperatura corporal central, mayor será la probabilidad de que el anticuerpo cause síntomas y una hemólisis más significativa.
El título de aglutininas frías se determina por la dilución más alta del suero del paciente capaz de aglutinar glóbulos rojos a 4 °C. Un título de 1:64 generalmente forma parte del diagnóstico, aunque por lo general los títulos son más altos y ocasionalmente la enfermedad se diagnostica con títulos más bajos.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Si se sospecha criohemoglobinuria paroxística (CHP), debe efectuarse la prueba de Donath-Landsteiner, que es específica para este trastorno (4). En esta prueba, el suero del paciente se incuba con glóbulos rojos normales a 4° C durante 30 min para permitir la fijación del complemento y luego se calienta a la temperatura corporal. La hemólisis de los eritrocitos durante esta prueba sugiere criohemoglobinuria paroxística (CHP). Debido a que el anticuerpo PCH fija el complemento a bajas temperaturas, la prueba de antiglobulina directa (Coombs directa) es positiva para C3 y negativa para IgG. Sin embargo, el anticuerpo en la CHP es una IgG contra el antígeno P.
Referencias del diagnóstico
1. Sachs UJ, Röder L, Santoso S, Bein G. Does a negative direct antiglobulin test exclude warm autoimmune haemolytic anaemia? A prospective study of 504 cases. Br J Haematol. 2006;132(5):655-656. doi:10.1111/j.1365-2141.2005.05955.x
2. Murphy MF, Dumont LJ, Greinacher A; BEST Collaborative. Interference of New Drugs with Compatibility Testing for Blood Transfusion. N Engl J Med. 2016;375(3):295-296. doi:10.1056/NEJMc1515969
3. Hannon JL. Management of blood donors and blood donations from individuals found to have a positive direct antiglobulin test. Transfus Med Rev. 2012;26(2):142-152. doi:10.1016/j.tmrv.2011.08.004
4. Tiwari AK, Aggarwal G, Mitra S, et al. Applying Donath-Landsteiner test for the diagnosis of paroxysmal cold hemoglobinuria. Asian J Transfus Sci. 2020;14(1):57-59. doi:10.4103/ajts.AJTS_132_17
Tratamiento de la anemia hemolítica autoinmunitaria
Transfusión de sangre para la anemia grave (generalmente con respuesta insuficiente de reticulocitos)
En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes inducida por fármacos, la suspensión del fármaco y, a veces, inmunoglobulina IV (IGIV)
Para la anemia hemolítica idiopática por anticuerpos calientes, glucocorticoides y, en casos refractarios, rituximab, inmunoglobulina IV, inmunodepresión (p. ej., con azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida) o esplenectomía
En la enfermedad por crioaglutininas, evitar el frío y tratar el trastorno subyacente; a veces, rituximab con o sin quimioterapia, o inhibidores del complemento
Para la CGP, evitar el frío, inmunosupresores y tratamiento de la sífilis, si está presente. En los niños, esta enfermedad a menudo se resuelve por sí misma.
La transfusión de sangre es el tratamiento más importante para los pacientes que presentan síntomas y que desarrollan rápidamente una anemia grave potencialmente mortal. En esta situación, la transfusión nunca debe evitarse debido a la falta de unidades "compatibles". En general, los pacientes que no han tenido una transfusión de sangre previa o han estado embarazadas tienen un bajo riesgo de hemólisis de sangre ABO-compatible. Incluso si las células transfundidas se hemolizan, la transfusión de sangre puede salvar la vida hasta que se pueda realizar una terapia más definitiva. Se puede administrar eritropoyetina si la respuesta de reticulocitos es inadecuada.
El tratamiento más específico depende del mecanismo de la hemólisis.
Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes
En las anemias hemolíticas por anticuerpos calientes inducidas por fármacos, la suspensión del fármaco reduce la velocidad de hemólisis. En la anemia hemolítica autoinmunitaria de tipo metildopa, la hemólisis suele detenerse en el término de 3 semanas; sin embargo, puede persistir una prueba de la antiglobulina positiva durante > 1 año. En la anemia hemolítica autoinmunitaria mediada por hapteno, la hemólisis cede cuando el fármaco es eliminado del plasma. Los glucocorticoides y/o las infusiones de inmunoglobulina pueden usarse como terapias de segunda línea (1, 2).
En la AHAI idiopática por anticuerpos calientes, los glucocorticoides (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día) son el tratamiento estándar de primera línea. Una vez que se alcanzan valores estables de eritrocitos, se disminuyen gradualmente los glucocorticoides con control de la hemólisis mediante pruebas de laboratorio (p. ej., mediante la concentración de hemoglobina y el recuento de reticulocitos). El objetivo es retirar por completo los glucocorticoides o mantener la remisión con la dosis de glucocorticoides más baja posible. Aproximadamente entre dos tercios y el 80% de los pacientes responden al tratamiento inicial con glucocorticoides; sin embargo, la recidiva o la dependencia de glucocorticoides es común (3, 4, 5). En los pacientes que presentan una recidiva tras la interrupción de los glucocorticoides o en aquellos refractarios a ellos, se suele utilizar rituximab como fármaco de segunda línea. Muchos expertos también agregan rituximab al tratamiento de primera línea, especialmente en casos graves (6). En la práctica clínica se utilizan tres regímenes de dosificación de rituximab. La dosis estándar es de 375 mg/m² IV semanalmente durante 4 semanas; este es el régimen más utilizado y mejor estudiado. Las alternativas incluyen una dosis fija alta de 1000 mg IV el día 1 y el día 15 (2 dosis, con 2 semanas de diferencia), que se ha utilizado en algunos ensayos aleatorizados, y una dosis fija baja de 100 mg IV semanalmente durante 4 semanas. Ambas dosis fijas parecen tener eficacia similar en la AHAI por anticuerpos calientes, pero no en la enfermedad por aglutininas frías; sin embargo, no se han notificado ensayos comparativos.
Otros tratamientos incluyen el uso de fármacos inmunosupresores adicionales, ácido fólico y/o esplenectomía. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los pacientes muestran una respuesta sostenida después de la esplenectomía (7).
En casos de hemólisis fulminante, se puede utilizar inmunosupresión con pulsos de glucocorticoides en altas dosis o ciclofosfamida. En la hemólisis menos grave pero no controlada, las infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) han permitido un control transitorio.
El tratamiento a largo plazo con inmunosupresores (incluidos ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo, azatioprina, sirolimús, ciclosporina y fostamatinib) ha resultado eficaz en pacientes en los que los glucocorticoides y la esplenectomía han sido ineficaces (6, 8).
La presencia de anticuerpos panaglutinantes en una anemia hemolítica por anticuerpos calientes dificulta las pruebas de compatibilidad con la sangre del donante. Además, las transfusiones podrían sobreagregar un aloanticuerpo al autoanticuerpo, lo que acelera la hemólisis. Por lo tanto, las transfusiones deben administrarse con prudencia cuando la anemia no es grave pero no deben suspenderse en pacientes con anemia hemolítica autoinmune grave o progresiva, sobre todo cuando el recuento de reticulocitos es insuficiente para compensarlo.
Debido a que las tasas de tromboembolismo venoso son más altas en los pacientes con AHAI por anticuerpos cálidos, se debe mantener la profilaxis farmacológica durante la hospitalización (6, 9).
Enfermedad por crioaglutininas
En muchos casos, evitar todo entorno frío y otros factores desencadenantes de la hemólisis puede ser todo lo que se necesita para prevenir la anemia sintomática.
En los casos que ocurren en un paciente con un linfoma, el tratamiento se centra en la enfermedad subyacente. Para la enfermedad primaria por crioaglutininas, se suele utilizar rituximab, a veces con bendamustina, y los regímenes de quimioterapia que se utilizan para tratar los trastornos linfoproliferativos de células B pueden ser eficaces.
La inhibición del complemento con sutimlimab puede utilizarse en pacientes con anemia grave cuya enfermedad requiere una respuesta más rápida al tratamiento o en aquellos con anemia sintomática para dar tiempo a que el rituximab u otras terapias de depleción de células B surtan efecto. Sutimlimab también se utiliza en pacientes con anemia sintomática sin respuesta a las terapias de depleción de células B o en aquellos con contraindicación o preferencia por evitar las terapias de depleción de células B. En un ensayo clínico se demostró que el sutimlimab, un inhibidor de la vía clásica del complemento, aumenta los niveles de hemoglobina y disminuye los requerimientos de transfusión en aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad por crioaglutininas (10). Sin embargo, sutimlimab no mejora los síntomas inducidos por el frío, como el fenómeno de Raynaud o la acrocianosis. Se recomienda la vacunación contra agentes infecciosos, especialmente bacterias encapsuladas, al menos 2 semanas antes del tratamiento con sutimlimab, o se puede usar profilaxis antimicrobiana.
En casos graves, la plasmaféresis es un tratamiento temporal eficaz. Deben administrarse transfusiones en caso de anemia grave, calentando la sangre y los líquidos mediante un calentador en línea.
La esplenectomía no suele ser útil y los glucocorticoides tienen una eficacia limitada y no deben utilizarse como tratamiento.
Criohemoglobinuria paroxística
En la criohemoglobinuria paroxística (CHP), el tratamiento consiste en evitar estrictamente la exposición al frío. Los glucocorticoides han sido eficaces, pero su uso debe reservarse para los pacientes con casos progresivos o idiopáticos y sus efectos no se han estudiado sistemáticamente en ensayos aleatorizados.
La esplenectomía no es útil.
El tratamiento de una sífilis concomitante puede curar la criohemoglobinuria paroxística.
Referencias del tratamiento
1. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with drug therapy. Blood Rev. 2010;24(4-5):143-150. doi:10.1016/j.blre.2010.06.004
2. Maquet J, Lafaurie M, Michel M, Lapeyre-Mestre M, Moulis G. Drug-induced immune hemolytic anemia: detection of new signals and risk assessment in a nationwide cohort study. Blood Adv. 2024;8(3):817-826. doi:10.1182/bloodadvances.2023009801
3. Abdallah GEM, Abbas WA, Elbeih EAS, Abdelmenam E, Mohammed Saleh MF. Systemic corticosteroids in the treatment of warm autoimmune hemolytic anemia: A clinical setting perspective. Blood Cells Mol Dis. 2021;92:102621. doi:10.1016/j.bcmd.2021.102621
4. Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, et al. A phase III randomized trial comparing glucocorticoid monotherapy versus glucocorticoid and rituximab in patients with autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2013;163(3):393-399. doi:10.1111/bjh.12541
5. Zupańska B, Sylwestrowicz T, Pawelski S. The results of prolonged treatment of autoimmune haemolytic anaemia. Haematologia (Budap). 1981;14(4):425-433.
6. Berentsen S, Barcellini W. Autoimmune Hemolytic Anemias. N Engl J Med. 2021;385(15):1407-1419. doi:10.1056/NEJMra2033982
7. Maskal S, Al Marzooqi R, Fafaj A, et al. Clinical and surgical outcomes of splenectomy for autoimmune hemolytic anemia. Surg Endosc. 2022;36(8):5863-5872. doi:10.1007/s00464-022-09116-x
8. Kuter DJ, Piatek C, Röth A, et al. Fostamatinib for warm antibody autoimmune hemolytic anemia: Phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, global study (FORWARD). Am J Hematol. 2024;99(1):79-87. doi:10.1002/ajh.27144
9. Fattizzo B, Bortolotti M, Giannotta JA, Zaninoni A, Consonni D, Barcellini W. Intravascular hemolysis and multitreatment predict thrombosis in patients with autoimmune hemolytic anemia. J Thromb Haemost. 2022;20(8):1852-1858. doi:10.1111/jth.15757
10. Roth A, Barcellini W, D'Sa S, et al. Sutimlimab in cold agglutinin disease. N Engl J Med. 2021;384(14):1323-1334. doi: 10.1056/NEJMoa2027760
Conceptos clave
La anemia hemolítica autoinmune se divide en la anemia hemolítica por anticuerpos calientes y la enfermedad por crioaglutininas basado en la temperatura a la que los autoanticuerpos reaccionan con los glóbulos rojos.
La hemólisis tiende a ser más grave en la anemia hemolítica por anticuerpos calientes y puede ser fatal si también hay reticulocitopenia.
La inmunoglobulina o el complemento ligado a los glóbulos rojos del paciente se demuestra por la aparición de aglutinación después de añadir suero antiglobulina a los glóbulos rojos lavados (prueba de antiglobulina directa positiva).
El patrón de la reacción a las antiglobulinas directas puede ayudar a distinguir entre una anemia hemolítica por anticuerpos calientes y una enfermedad por crioaglutininas.
El tratamiento está dirigido a la causa (lo que incluye suspender los fármacos, evitar el frío y tratar el trastorno subyacente); los agentes farmacológicos adicionales dependen del tipo de anemia hemolítica.
Los glucocorticoides siguen siendo el tratamiento de primera línea para la enfermedad hemolítica idiopática por anticuerpos calientes, a menudo con rituximab.
