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Macroglobulinemia

(Macroglobulinemia primaria, macroglobulinemia de Waldenström)

Por

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Última modificación del contenido sep. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden consistir en hiperviscosidad, hemorragia, infecciones recurrentes y adenopatías generalizadas. El diagnóstico requiere examen de la médula ósea y demostración de proteína M. E l tratamiento consiste en plasmaféresis según sea necesario para la hiperviscosidad, y tratamiento sistémico con fármacos alquilantes, corticoides, análogos de nucleósidos, ibrutinib o anticuerpos monoclonales.

Después del mieloma, la macroglobulinemia es el segundo trastorno maligno, en orden de frecuencia, asociado con una gammapatía monoclonal. También pueden acumularse cantidades excesivas de proteínas M IgM (proteína inmunoglobulina monoclonal, que puede estar formada tanto por cadenas pesadas como ligeras como por un solo tipo de cadena) en otros trastornos, lo que causa manifestaciones similares a las de la macroglobulinemia. Hay componentes IgM monoclonales pequeños en el suero de alrededor del 5% de los pacientes con linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información Linfomas no Hodgkin de linfocitos B; esta circunstancia se denomina linfoma macroglobulinémico. Además, en ocasiones hay proteínas M IgM en pacientes con leucemia linfocítica crónica Leucemia linfocítica crónica (LLC) La leucemia linfocítica crónica (LLC) se caracteriza por la acumulación progresiva de linfocitos B malignos fenotípicamente maduros. Los sitios primarios de la enfermedad incluyen la sangre... obtenga más información u otros trastornos linfoproliferativos.

Las manifestaciones clínicas de la macroglobulinemia, como sangrado, infecciones recurrentes, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y, con menor frecuencia, hiperviscosidad, pueden deberse a la gran cantidad de proteínas IgM monoclonales de alto peso molecular circulantes en plasma, pero no todos los pacientes desarrollan problemas relacionados con altas concentraciones de IgM. Algunas de estas proteínas son anticuerpos dirigidos contra IgG autóloga (factores reumatoideos) o antígenos I (crioaglutininas). Alrededor del 10% son crioaglutininas. En el 5% de los pacientes, se observa amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información Amiloidosis .

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero pueden debutar con anemia o manifestaciones de síndrome de hiperviscosidad: cansancio, debilidad, depósitos cutáneos. hemorragia cutánea y mucosa, alteraciones visuales, síntomas de neuropatía periférica y otras manifestaciones neurológicas cambiantes. Un aumento del volumen plasmático puede precipitar insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca . Puede haber sensibilidad al frío, síndrome de Raynaud Síndrome de Raynaud El síndrome de Raynaud es un vasoespasmo de partes de la mano en respuesta al frío o a la tensión emocional, que produce molestias y cambios de color reversibles (palidez, cianosis, eritema... obtenga más información Síndrome de Raynaud o infecciones bacterianas recurrentes.

El examen físico puede mostrar linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y púrpura (que pocas veces puede ser la primera manifestación). La marcada ingurgitación y la estenosis localizada de las venas retinianas, que se asemejan a ristras de salchichas, sugieren un síndrome de hiperviscosidad. Las hemorragias retinianas, los exudados, los microaneurismas y el edema de papila aparecen en estadios tardíos.

Perlas y errores

  • La marcada ingurgitación y la estenosis localizada de las venas retinianas, que se asemejan a ristras de salchichas, sugieren un síndrome de hiperviscosidad.

Diagnóstico

  • Hemograma completo con plaquetas, índices hematimétricos y frotis de sangre periférica

  • Electroforesis de proteínas séricas, seguida de inmunofijación sérica y urinaria y niveles cuantitativos de inmunoglobulinas

  • Análisis de viscosidad plasmática

  • Examen de médula ósea, incluidas pruebas de mutaciones específicas como MYD88 y CXCR4

  • En ocasiones, biopsia de ganglios linfáticos

Se sospecha una macroglobulinemia en pacientes con síntomas de hiperviscosidad u otros síntomas típicos, en particular si hay anemia. Sin embargo, a menudo se la diagnostica incidentalmente cuando la electroforesis de proteínas muestra una proteína M que se identifica como IgM por inmunofijación. La evaluación de laboratorio incluye pruebas para evaluar trastornos de las células plasmáticas (véase Mieloma múltiple Mieloma múltiple El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información Mieloma múltiple ), así como la determinación de crioglobulinas, factor reumatoideo y crioaglutininas; estudios de coagulación; y prueba de Coombs (antiglobulina) directa.

Puede ocurrir anemia normocítica normocrómica moderada, marcada formación en "pilas de monedas" de eritrocitos y una eritrosedimentación acelerada. En ocasiones se identifica leucopenia, linfocitosis relativa y trombocitopenia. Pueden encontrarse crioglobulinas, factor reumatoideo o crioaglutininas. Si hay crioaglutininas, la prueba de Coombs directa suele ser positiva. Pueden observarse diversas alteraciones de coagulación y plaquetarias funcionales. Los resultados de los estudios sistemáticos en sangre pueden ser falsos en caso de crioglobulinemia o marcada hiperviscosidad. En la mitad de los pacientes, hay disminución de las inmunoglobulinas normales.

La electroforesis con inmunofijación de orina concentrada suele revelar una cadena liviana monoclonal (con mayor frecuencia kappa [κ]), pero la proteinuria de Bence Jones macroscópica es inusual. Los estudios de médula ósea muestran un aumento variable de células plasmáticas, linfocitos, linfocitos plasmocitoides y mastocitos. Las células linfoides pueden tener material ácido peryódico-Schiff–positivo. La biopsia de ganglio linfático, que se realiza si el examen de médula ósea es normal, se interpreta con frecuencia como un linfoma difuso bien diferenciado o uno linfocítico plasmocítico. Se determina la viscosidad plasmática para confirmar la presunta hiperviscosidad que, cuando está presente, suele ser > 4 (normal, 1,4-1,8 mPa.s [miliPascal segundo]).

Tratamiento

  • Plasmaféresis (solo cuando existe hiperviscosidad o antes del rituximab para pacientes con niveles altos de IgM)

  • Corticosteroides, agentes alquilantes, análogos de nucleósidos, anticuerpos monoclonales (en especial rituximab)

  • Otros fármacos, como los inhibidores del proteasoma (bortezomib o carfilzomib), agentes inmunomoduladores (talidomida, pomalidomida, o lenalidomida), ibrutinib, idelalisib o combinaciones (en especial rituximab con ibrutinib)

La evolución es variable, con una mediana de la supervivencia de 7 a 10 años. La edad > 60 años, la anemia y la crioglobulinemia predicen una supervivencia más corta (para revisión, véase [1, 2] Referencias del tratamiento La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM. Las manifestaciones pueden consistir en hiperviscosidad... obtenga más información ).

Los corticosteroides pueden ser eficaces en la reducción de la carga tumoral. El tratamiento con fármacos alquilantes orales puede estar indicado con fines paliativos, pero puede provocar mielotoxicidad. Los análogos de nucleósidos (fludarabina y 2-clorodeoxiadenosina) inducen respuestas en grandes números de pacientes con diagnóstico reciente pero se han asociado con alto riesgo de mielodisplasia y leucemia mieloide. El rituximab puede reducir la carga tumoral sin suprimir la hematopoyesis normal. Sin embargo, durante los primeros meses pueden aumentar las concentraciones de IgM, lo que exige realizar una plasmaféresis. Los inhibidores del proteasoma bortezomib o carfilzomib y los agentes inmunomoduladores talidomida, lenalidomida y pomalidomida también son eficaces para el tratamiento de este cáncer. Ibrutinib, un inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton, e idelalisib, un inhibidor de PI3K, también son eficaces en estos pacientes. La combinación de ibrutinib con rituximab es especialmente eficaz como terapia inicial.

Referencias del tratamiento

  • Oza A, Rajkumar SV: Waldenstrom macroglobulinemia: Prognosis and management. Blood Cancer J 5(3):e296, 2015. doi: 10.1038/bcj.2015.28

  • Gertz MA: Waldenstrom macroglobulinemia: 2019 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 94:266–276, 2019. doi: 10.1002/ajh.25292

Conceptos clave

  • La macroglobulinemia es un trastorno maligno de las células plasmáticas en el que los linfocitos B producen cantidades excesivas de proteínas M IgM.

  • La mayoría de los pacientes son asintomáticos al inicio, pero muchos se presentan con anemia o síndrome de hiperviscosidad (cansancio, debilidad, hemorragia cutánea y mucosa, alteraciones visuales, cefalea, neuropatía periférica y otras manifestaciones neurológicas).

  • Realizar electroforesis de proteínas séricas, seguida de inmunofijación sérica y urinaria, y niveles cuantitativos de inmunoglobulinas.

  • Tratar la hiperviscosidad utilizando plasmaféresis, que revierte rápidamente el sangrado, así como las alteraciones neurológicas.

  • Los corticosteroides, la fludarabina, el rituximab, los inhibidores del proteasoma (bortezomib y carfilzomib), los inmunomodulares (talidomida, lenalidomida y pomalidomida), el ibrutinib, el idelasilib o una combinación de ibrutinib con rituximab pueden ser útiles; se pueden utilizar agentes alquilantes con fines paliativos.

Información: para pacientes
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