Vaginitis en niñas

Puede producirse un flujo vaginal fisiológico en niñas durante las fases del desarrollo en las que los niveles séricos de estrógenos están elevados. Durante el embarazo, el feto está expuesto a concentraciones elevadas de estrógenos maternos o producidos por la madre o la placenta. Al nacer, esta exposición cesa y, durante la primera semana de vida, las recién nacidas pueden presentar flujo vaginal. A medida que disminuyen las concentraciones séricas de estrógenos, algunas recién nacidas presentan sangrado vaginal por deprivación (los estrógenos pueden estimular el epitelio vaginal fetal o el endometrio). En las preadolescentes, a medida que aumenta la producción de estrógenos durante los meses previos a la menarquia, puede comenzar un flujo vaginal fisiológico (generalmente transparente, blanco o, a veces, amarillo pálido), que continuará a lo largo de la etapa reproductiva.

En las niñas, la vaginitis y/o la vulvitis suelen deberse a irritación o alergia local, infección por oxiuros (Enterobius vermicularis) o infección por flora gastrointestinal o respiratoria.

La irritación o alergia local puede deberse a sustancias químicas presentes en baños de espuma, jabones, pañales, papel higiénico, detergentes para la ropa o cualquier otro producto que entre en contacto con la vulva.

Los cuerpos extraños también son una causa frecuente de inflamación vulvovaginal. En ocasiones, las niñas tienen restos de papel higiénico adheridos a la vulva o que quedan retenidos en la vagina, o bien pueden introducir objetos pequeños (p. ej., juguetes) en las cavidades corporales, incluida la vagina.

La infección por oxiuros es frecuente en niñas pequeñas y puede causar prurito perianal o vulvar intenso, lo que provoca una vulvitis inflamatoria. El rascado agrava la inflamación, y las excoriaciones pueden causar lesiones o infección bacteriana secundaria.

Puede producirse una infección por flora del tubo digestivo o flora de las vías respiratorias procedente de las fosas nasales o la orofaringe. Los factores predisponentes frecuentes en las niñas pequeñas son: la exposición del tracto genital a bacterias por el contacto con el papel higiénico o con las manos (p. ej., limpiarse de atrás hacia adelante después de defecar; no lavarse las manos después de defecar; tocarse el periné o la vagina con frecuencia; o tocarse la vagina después de sonarse la nariz o toser sobre la mano).

La candidiasis vulvovaginal es poco común en las niñas (excepto después de una terapia antibiótica reciente o en pacientes inmunocomprometidas), y tiende a sobrediagnosticarse y tratarse en forma excesiva (1).

Con menor frecuencia, el flujo vaginal en niñas es indicativo de infecciones de transmisión sexual secundarias a abuso sexual. Además, la secreción cervical secundaria a una cervicitis por gonorrea o clamidia desciende por la vagina y puede confundirse con flujo vaginal. Si se sospecha abuso, se deben tomar medidas para garantizar la seguridad de la niña y se debe notificar a las autoridades correspondientes.

La vaginitis en niñas suele manifestarse con flujo vaginal, que puede acompañarse de olor fétido, prurito, molestias vaginales o disuria y, en ocasiones, de sangrado o fiebre. Se debe interrogar a la paciente y a sus progenitores (o tutores) acerca de la frecuencia (p. ej., diaria o varias veces por semana), el volumen, el color y la consistencia (p. ej., fluida, espesa).

La vulvitis se manifiesta con eritema o edema vulvar y, en ocasiones, prurito, dolor vulvar o disuria. Puede acompañarse de una erupción en la piel circundante (ingle, monte de Venus, periné y región perianal). En ocasiones, se observan excoriaciones (secundarias al rascado) o lesiones.

Se deben tener en cuenta los síntomas asociados, como el prurito anal, de predominio nocturno, o la fiebre.

Durante la exploración de los genitales externos, las sinequias vulvares en niñas pequeñas pueden deberse a una infección o inflamación en el contexto de concentraciones bajas de estrógenos antes de la menarquia. Otras lesiones vulvares o vaginales (p. ej., blanqueamiento vulvar, masa vaginal) deben ser motivo de una evaluación más exhaustiva por parte de un médico con experiencia en ginecología pediátrica.

Debe sospecharse abuso sexual u otro traumatismo ante la presencia de equimosis, lesiones o sangrado vulvovaginales. La infección por Trichomonas vaginalis suele cursar con un flujo profuso, acuoso, amarillo verdoso y fétido, acompañado de vulvitis y, a menudo, de disuria. La infección por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis puede ser asintomática o manifestarse con un flujo vaginal amarillo verdoso, en ocasiones acompañado de disuria o fiebre. Las úlceras vulvares pueden deberse a herpes genital o sífilis, o bien ser secundarias a enfermedades no infecciosas (p. ej., enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet o ulceración genital aguda [también denominada úlceras aftosas]). Los condilomas acuminados vulvares (verrugas genitales) suelen deberse a la transmisión maternoinfantil durante el parto vaginal, pero también pueden ser secundarios a abuso sexual.

• Exploración genital externa

• Con poca frecuencia, la exploración pélvica interna (que generalmente se realiza bajo anestesia)

• A veces, examen microscópico del flujo vaginal

• A veces, cultivo vaginal

• Si se sospecha abuso sexual, pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual

La evaluación inicial de la vulvovaginitis en una niña se basa en la anamnesis y la exploración física. La anamnesis se realiza al progenitor (o al tutor) y a la niña, si su edad lo permite. Si se requiere una exploración pélvica en una niña, debe realizarla un médico con experiencia. Se les debe explicar el examen al padre y a la niña, para que sepan qué esperar y se genere confianza entre la niña y el médico. En las niñas, si se requiere una exploración pélvica interna, suele realizarse bajo anestesia. La evaluación del prurito vulvovaginal o de la secreción vaginal en una niña se analiza en detalle por separado.

Los síntomas y signos típicos de las causas frecuentes de vaginitis y/o vulvitis en niñas incluyen:

• Vaginitis inespecífica: flujo vaginal amarillo o verde, pero no purulento. Por lo general, también coexiste una vulvitis leve o moderada. Si la causa es la exposición a un irritante químico o alérgeno, puede aparecer una erupción en los labios mayores que puede extenderse a la piel circundante de la ingle, el monte de Venus, el periné y la región perianal. Si hay un cuerpo extraño en la vagina, el flujo vaginal puede ser sanguinolento.

• Infección por oxiuros: prurito vulvar y perianal intenso, de predominio nocturno. Suele observarse vulvitis, a menudo con excoriaciones secundarias al rascado. Por lo general, no hay flujo vaginal.

• Infección por bacterias entéricas o respiratorias (p. ej., Streptococcus del grupo A, Shigella): flujo vaginal purulento.

Si se sospecha vaginitis inespecífica, no se requieren más pruebas.

Si se sospecha vulvitis irritativa por contacto o alérgica, la paciente debe eliminar sistemáticamente posibles irritantes o alérgenos para identificar la causa. La dermatitis grave o las reacciones alérgicas requieren una evaluación a cargo de un alergólogo o un dermatólogo.

Los oxiuros pueden visualizarse en la exploración externa, o puede utilizarse cinta adhesiva transparente para recoger una muestra de la región perianal o la vulva y colocarla en un portaobjetos para su examen microscópico.

Si la vaginitis persiste tras el tratamiento inicial o si se observa secreción purulenta, debe realizarse un cultivo de exudado vaginal. Los resultados pueden ser difíciles de interpretar, ya que puede aislarse flora vaginal normal. Los resultados del cultivo bacteriano en una niña que justifican el tratamiento antibiótico incluyen un crecimiento abundante de cierta flora cutánea (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus); flora respiratoria (p. ej., Streptococcus del grupo A); o bacterias comunes del tracto gastrointestinal (p. ej., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Proteus vulgaris).

Se puede realizar una preparación en fresco con hidróxido de potasio al 10% o un cultivo micológico si se sospecha candidiasis.

Si se sospecha un cuerpo extraño intravaginal, se realiza una exploración pélvica interna, a veces con vaginoscopia, bajo anestesia.

Ante la sospecha de abuso sexual, deben realizarse pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual. La mayoría de las pruebas para detectar infecciones del tracto genital pueden realizarse con un hisopado vulvar (virus del herpes simple, muestra de chancro sifilítico), una muestra de orina (gonorrea, clamidia) o un análisis de sangre.

• Tratamiento etiológico

• Manejo de los síntomas

El tratamiento está destinado a la causa.

A las niñas prepúberes con vulvovaginitis inespecífica se les debe enseñar a practicar la higiene vulvar (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar y orinar, lavarse las manos, evitar tocarse con frecuencia el área vulvovaginal).

Un cuerpo extraño intravaginal se extrae mediante una exploración bajo anestesia.

La infección por oxiuros, así como las infecciones bacterianas o virales, reciben un tratamiento específico según su etiología.

• En las niñas, el flujo vaginal o los síntomas vulvares (molestias, edema, lesiones o prurito) suelen deberse a inflamación o infección y requieren evaluación.

• Las causas frecuentes de vaginitis y/o vulvitis en niñas incluyen irritación local o alergia, un cuerpo extraño, infección por oxiuros y exposición a bacterias gastrointestinales o de las vías respiratorias.

• Evaluar a las niñas con síntomas vulvovaginales mediante la historia clínica y la exploración genital externa.

• Si la vaginitis persiste tras el tratamiento inicial o hay secreción purulenta, se debe realizar un cultivo bacteriano vaginal y, a veces, un examen en fresco o un cultivo fúngico, y en ocasiones una exploración pélvica interna bajo anestesia.

• Si se sospecha abuso sexual, realizar pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual.

• El tratamiento de la vulvovaginitis inespecífica consiste en instruir a la paciente sobre la higiene vulvar, en evitar irritantes o alérgenos, o en la extracción de un cuerpo extraño. Tratar las infecciones con antimicrobianos específicos.