El prolapso de la pared vaginal anterior o posterior consiste en la protrusión de un órgano adyacente hacia la vagina. El prolapso de la pared vaginal anterior suele denominarse cistocele (protrusión de la vejiga) o uretrocele (uretra). El prolapso de la pared vaginal posterior se conoce comúnmente como enterocele (intestino delgado y peritoneo parietal) y rectocele (recto). Los síntomas consisten en sensación de plenitud o presión vaginal o pelviana, incontinencia urinaria, retención urinaria y/o dificultad para defecar. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye manejo conservador con ejercicios pelvianos o pesarios, y a veces cirugía.
Muchos pacientes tienen múltiples sitios de prolapso de órganos pélvicos; una combinación de cistocele, enteroceles y rectoceles son propensos a aparecer juntos. El cistocele suele ir acompañado de uretrocele (cistouretrocele).
El cistocele se desarrolla cuando la fascia pubocervical vesical está debilitada. En el enterocele, la debilidad en las fascias pubocervical y rectovaginal permite que el vértice de la vagina, que contiene el peritoneo parietal y el intestino delgado, descienda. El rectocele se produce por el debilitamiento de los músculos elevadores del ano o del tejido conectivo que rodea estos músculos.
Signos y síntomas del prolapso de las paredes vaginales
La sensación de peso o masa pelviana o vaginal, presión o que los órganos se caen es común. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser. El prolapso leve puede ser asintomático.
El prolapso de la pared vaginal anterior puede acompañarse de incontinencia urinaria de esfuerzo si el apoyo de la uretra es insuficiente. Sin embargo, los síntomas de incontinencia de esfuerzo pueden mejorar si el grado de prolapso provoca un ángulo vesical que da lugar a obstrucción uretral, lo que en ocasiones puede llegar incluso a causar retención urinaria.
El prolapso de la pared vaginal posterior puede causar molestias pélvicas, sensación de presión vaginal y vaciado intestinal incompleto por obstrucción. Las pacientes pueden tener que introducir los dedos en la vagina y aplicar presión sobre la pared vaginal posterior (maniobra que se denomina apoyo digital), lo que modifica el ángulo del recto para facilitar la defecación.
El prolapso de órganos pélvicos puede afectar negativamente a la imagen corporal, lo que puede provocar disfunción sexual. Las pacientes pueden referir dispareunia, obstrucción durante el coito o laxitud vaginal, factores que afectan negativamente a la actividad sexual (1, 2).
Prolapso de órganos pélvicos
Referencias generales
1. Antosh DD, Kim-Fine S, Meriwether KV, et al. Changes in Sexual Activity and Function After Pelvic Organ Prolapse Surgery: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2020;136(5):922-931. doi:10.1097/AOG.0000000000004125
2. Zielinski R, Miller J, Low LK, Sampselle C, DeLancey JO. The relationship between pelvic organ prolapse, genital body image, and sexual health. Neurourol Urodyn. 2012;31(7):1145-1148. doi:10.1002/nau.22205
Diagnóstico del prolapso de la pared vaginal anterior
Examen pélvico en reposo y mientras la paciente hace un esfuerzo
El diagnóstico del prolapso de la pared vaginal se realiza clínicamente mediante una exploración pélvica. No se necesitan estudios de imagen para diagnosticar el prolapso de órganos pélvicos.
Durante la exploración, para visualizar por separado las paredes vaginales anterior y posterior, se introduce la valva posterior de un espéculo en la vagina y se utiliza para retraer primero la pared vaginal anterior y luego la posterior; se examinan la pared vaginal y el cuello uterino con la paciente en reposo y, a continuación, mediante maniobras de esfuerzo. También se puede explorar a las pacientes de pie con una rodilla elevada (p. ej., sobre un taburete) mientras pujan; a veces, las anomalías solo se detectan mediante el tacto rectovaginal durante esta maniobra. El sistema de cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos (POP-Q) suele utilizarse para documentar la gravedad.
También se evalúan la incontinencia urinaria y/o la retención urinaria, si están presentes.
Esta fotografía muestra el prolapso de las paredes anterior y posterior de la vagina.
JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tratamiento del prolapso de la pared vaginal
Ejercicios de los músculos del suelo pélvico (p. ej., ejercicios de Kegel)
Pesario
Reparación quirúrgica de las estructuras de soporte
El tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior o posterior es individualizado y se basa en los síntomas de la paciente, con el objetivo de mejorar su calidad de vida (1). El prolapso asintomático no requiere tratamiento. El tratamiento sintomático puede consistir en ejercicios de los músculos del suelo pélvico, un pesario y, si estas medidas no tienen éxito o si la paciente lo prefiere, reparación quirúrgica.
Ejercicios musculares del suelo pelviano
Los ejercicios de los músculos del suelo pelviano (p. ej., ejercicios de Kegel) suelen ser el tratamiento de primera línea para el prolapso de los órganos pelvianos en estadio I o II. Los ejercicios de los músculos del suelo de la pelvis no tienen o tienen muy poco riesgo de dañar a la paciente. Con el uso constante, pueden disminuir los síntomas molestos del prolapso (y de la incontinencia de esfuerzo), pero no parecen reducir la gravedad anatómica del prolapso (2).
Los ejercicios del suelo pélvico consisten en contracciones isométricas del músculo pubococcígeo. Estos músculos se contraen con intensidad durante 1 o 2 segundos, luego se relajan durante 10 segundos. Gradualmente, las contracciones se mantienen durante aproximadamente 10 segundos cada una. El ejercicio se repite aproximadamente 10 veces seguidas. Se recomienda hacer los ejercicios varias veces al día.
Los ejercicios pueden ser facilitados por
Uso de conos vaginales (los cuales ayudan a las pacientes a enfocarse en contraer el músculo correcto)
El uso de dispositivos de biorretroalimentación proporciona retroalimentación del esfuerzo muscular. Hay muchos tipos diferentes de dispositivos, que varían desde simples espejos de mano hasta dispositivos que convierten la actividad muscular de la paciente en información auditiva o visual.
Estimulación eléctrica, que hace que el músculo se contraiga
Pesarios
Los pesarios son dispositivos que se introducen en la vagina para mantener la anatomía normal y la reducción de las estructuras prolapsadas, lo que produce una mejoría clínica objetiva y subjetiva (3). Los pesarios suelen ser de silicona y tienen forma y tamaño variables; algunos son inflables.
Para adaptar un pesario, el médico debe realizar una exploración de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) para guiar la elección del pesario. A continuación, se coloca el pesario y se pide a la paciente que camine para comprobar que le resulta cómodo, y que vacíe la vejiga para asegurarse de que el pesario no obstruye la uretra. El médico debe proporcionar instrucciones para extraer, limpiar y volver a colocar el pesario, y programar una consulta de seguimiento al mes. El tamaño, el ajuste y la posición adecuados son importantes, porque un pesario puede causar ulceración vaginal con sangrado si no encaja correctamente y flujo vaginal si no se limpia con regularidad (al menos mensualmente, si no con mayor frecuencia).
La frecuencia de las visitas de seguimiento para una paciente con pesario se basa en la capacidad de la paciente para manejarlo de forma independiente. Las pacientes capaces de extraer, limpiar y volver a colocar el pesario por sí mismas al menos una vez a la semana pueden ser objeto de un seguimiento anual, mientras que aquellas que no puedan hacerlo requerirán visitas más frecuentes (4).
Reparación quirúrgica
La reparación quirúrgica puede ayudar a alivar los síntomas graves o que no resuelven con tratamiento no quirúrgico. El abordaje quirúrgico utilizado depende del tipo de prolapso, los síntomas, la edad y las comorbilidades de la paciente, las preferencias de la paciente y la pericia del cirujano. La cirugía puede incluir uno de los siguientes procedimientos (o una combinación de ellos):
Colporrafia anterior o posterior (reparación vaginal)
Suspensión o reparación del vértice vaginal
Colpocleisis (cierre de la vagina después de la extracción del útero o con el útero en su lugar [procedimiento de Le Fort])
En general, la reparación quirúrgica de la vagina se difiere, si es posible, hasta después de un futuro embarazo porque un parto vaginal subsiguiente puede destruir la reparación. Después de la cirugía, las pacientes deben evitar levantar pesos durante por lo menos 6 semanas.
Referencias del tratamiento
1. Pelvic Organ Prolapse. ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH. Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Published 2014 Dec 22. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al. Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
4. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse: Developed by the joint writing group of the American Urogynecologic Society and the Society of Urologic Nurses and Associates. Individual writing group members are noted in the Acknowledgments section. Urogynecology (Phila). 2023;29(1):5-20. doi:10.1097/SPV.0000000000001293
Conceptos clave
El prolapso de la pared vaginal anterior y posterior implica la protrusión de un órgano en la vagina; muchas pacientes tienen prolapso tanto anterior como posterior.
El prolapso de la pared vaginal anterior solía denominarse cistocele (protrusión de la vejiga) o uretrocele (de la uretra).
El prolapso de la pared vaginal posterior se conocía comúnmente como enterocele (intestino delgado y peritoneo parietal) y rectocele (recto).
Los síntomas incluyen la sensación de plenitud o de masa pelviana o vaginal, de presión y una sensación de que los órganos se caen. Los órganos pueden protruir en el canal vaginal o a través del orificio vaginal (introito), en especial durante los esfuerzos abdominales y al toser.
Diagnosticar el cistocele en el examen pélvico retrayendo la pared vaginal posterior y observando la pared vaginal anterior con la paciente en reposo y luego con la paciente realizando un esfuerzo.
Diagnosticar el enterocele o el rectocele en el examen pélvico retrayendo la pared vaginal anterior y observando la pared vaginal posterior con la paciente en reposo y luego mientras la paciente realiza un esfuerzo, y con un examen rectovaginal.
Las opciones de tratamiento conservador de primera línea incluyen fisioterapia del suelo pélvico (para el prolapso de órganos pélvicos menos grave) y pesarios, con opciones quirúrgicas disponibles según la preferencia de la paciente y la gravedad clínica del prolapso de los órganos pélvicos.
