La dismenorrea es el dolor uterino en el momento de la menstruación. Puede aparecer con las menstruaciones o precederlas 1 a 3 días. El dolor tiende a ser más intenso 24 después del inicio de la menstruación y continúa por 2 a 3 días. A menudo, es un dolor cólico o sordo constante, pero puede ser agudo o pulsátil; puede irradiarse a la espalda o las piernas.
La cefalea, las náuseas, el estreñimiento o la diarrea, la lumbalgia y la frecuencia urinaria suelen asociarse con dismenorrea; los vómitos se producen ocasionalmente.
A veces, la dismenorrea se acompaña de síntomas de síndrome premenstrual o sangrado menstrual abundante y eliminación de coágulos de sangre.
La dismenorrea interfiere con las actividades diarias en un 30% o más de las mujeres y puede resultar en ausencia escolar o laboral (1). Las mujeres con dismenorrea tienen una mayor probabilidad de tener dolor pélvico crónico u otras condiciones de dolor crónico (2).
Referencias generales
1. Schoep ME, Nieboer TE, van der Zanden M, Braat DDM, Nap AW. The impact of menstrual symptoms on everyday life: a survey among 42,879 women. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(6):569.e1-569.e7. doi:10.1016/j.ajog.2019.02.048
2. Li R, Li B, Kreher DA, Benjamin AR, Gubbels A, Smith SM. Association between dysmenorrhea and chronic pain: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(3):350-371. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.002
Etiología de la dismenorrea
La dismenorrea puede ser
Primaria (ausencia de una causa orgánica, más común)
Secundario (debido a otra patología pelviana subyacente)
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es idiopática y no puede ser explicada por otros trastornos ginecológicos (1). Se cree que el dolor se debe a las contracciones uterinas y la isquemia, probablemente mediadas por prostaglandinas (p. ej., prostaglandina F2-alfa, un potente estimulador miometrial y vasoconstrictor) y otros mediadores inflamatorios producidos en el endometrio secretor y posiblemente asociados con las propias contracciones uterinas prolongadas y una disminución en el flujo sanguíneo del miometrio (2).
Los factores contribuyentes pueden incluir los siguientes:
Altos niveles de prostaglandina F2-alfa en el flujo menstrual
Flexión o ángulo uterino; la anteflexión, la retroflexión, y la retroversión pueden estar asociadas con dismenorrea (útero en anteflexión o en retroflexión) (3, 4)
Ansiedad
La dismenorrea primaria típicamente comienza dentro del primer año después de la menarca y ocurre casi invariablemente en los ciclos ovulatorios. El dolor por lo general comienza cuando la menstruación comienza (o justo antes) y persiste durante los primeros 1 a 2 días; este dolor, descrito como espasmódico, se superpone sobre el dolor abdominal inferior constante, que puede irradiarse a la espalda o el muslo. Las pacientes también pueden tener malestar general, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de espalda o dolor de cabeza.
Los factores de riesgo para los síntomas graves incluyen los siguientes:
Edad temprana de la menarca
Períodos menstruales largos o intensos
Nuliparidad
Edad < 30
Depresión, ansiedad o niveles elevados de estrés
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Antecedentes familiares de dismenorrea
Los síntomas tienden a disminuir con el aumento de la edad y después de un primer embarazo.
Dismenorrea secundaria
Los síntomas de la dismenorrea secundaria se deben a anomalías pelvianas. Casi cualquier anormalidad o proceso que pueda afectar a las vísceras pélvicas pueden causar dismenorrea.
Las causas comunes de dismenorrea secundaria incluyen
Endometriosis (la causa más común)
Estenosis cervical uterina
Las causas menos comunes incluyen malformaciones congénitas (p. ej., útero bicorne, útero subseptado, tabique vaginal transverso), quistes ováricos y tumores, antecedentes de enfermedad inflamatoria pelviana, congestión pelviana, adherencias intrauterinas y dispositivos intrauterinos (DIU), particularmente DIU de cobre.
En algunas mujeres, el dolor aparece cuando el útero intenta expulsar el tejido a través de un orificio cervical muy estrecho (secundario a una conización, un procedimiento de resección con un asa electroquirúrgica [LEEP] o crioterapia). El dolor rara vez se produce por un mioma submucoso pediculado o un pólipo endometrial que protruye a través del cuello uterino.
Los factores de riesgo para la dismenorrea secundaria grave son los mismos que para la primaria.
En general, la dismenorrea secundaria comienza durante la adultez, a menos que se deba a malformaciones congénitas.
Referencias de la etiología
1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.
2. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
3. Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A. Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):58-63. doi:10.1111/aogs.12266
4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):252-256. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026
Evaluación de la dismenorrea
Los médicos pueden identificar la dismenorrea sobre la base de los síntomas y luego determinan si la dismenorrea es primaria o secundaria.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe realizar una anamnesis menstrual completa, incluidos la edad en el comienzo de la menstruación, la duración y la cantidad del flujo menstrual, el tiempo entre las menstruaciones, la variabilidad y la relación de las menstruaciones con los síntomas.
Los médicos también deben formular las siguientes preguntas:
Edad en la que comenzaron los síntomas
Su naturaleza y gravedad
Factores que alivian o empeoran los síntomas (incluyendo los efectos de los anticonceptivos)
Grado de alteración de la vida diaria
Efecto sobre la actividad sexual
Presencia de dolor pélvico no relacionado con la menstruación
Respuesta al a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Antecedentes de dispareunia o infertilidad (asociada con endometriosis)
Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas acompañantes como náuseas cíclicas, vómitos, meteorismo, diarrea y cansancio.
Antecedentes médicos: deben identificar causas conocidas, incluidos endometriosis, adenomiosis uterina o miomas. El método anticonceptivo debe quedar registrado; específicamente, hay que preguntar sobre el uso de DIU.
Los antecedentes quirúrgicos deben identificar los procedimientos que aumentan el riesgo de dismenorrea, como la conización cervical y la ablación endometrial.
Examen físico
El examen pelviano se enfoca en la detección de las causas de dismenorrea secundaria. Se explora el cuello uterino para detectar hipersensibilidad a la palpación, flujo, estenosis cervical, o un pólipo o un mioma prolapsado. Se realiza un examen bimanual para investigar masas uterinas y determinar la consistencia uterina (en la adenomiosis se palpa un útero voluminoso blando), masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco y nodularidad del ligamento uterosacro.
Se explora el abdomen en busca de hallazgos anormales, incluso signos de peritonitis.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos se consideran signos de alerta en pacientes con dismenorrea:
Dolor de inicio reciente o repentino
Dolor que no remite
Fiebre
Secreción purulenta cervical
Evidencia de peritonitis
Interpretación de los hallazgos
Los signos de alarma sugieren una causa de dolor pelviano diferente de la dismenorrea.
La dismenorrea primaria se sospecha si:
Los síntomas comienzan rápidamente después de la menarca o durante la adolescencia.
La dismenorrea secundaria se sospecha si:
Los síntomas comienzan después de la adolescencia.
El dolor es difuso, constante, y no siempre en sincronía con el inicio de la menstruación (1).
Las pacientes tienen causas conocidas, como adenomiosis uterina, miomas, un orificio cervical estrecho, una masa que protruye por el orificio cervical o, específicamente, endometriosis.
La endometriosis debe tenerse en cuenta en pacientes con masas anexiales, engrosamiento del tabique rectovaginal, induración del fondo de saco, nodularidad del ligamento uterosacro y, ocasionalmente, lesiones vaginales, vulvares o cervicales inespecíficas.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios se dirigen a excluir trastornos ginecológicos estructurales. En la mayoría de las pacientes, es preciso realizar:
Prueba de embarazo
Ecografía pelviana
Se deben realizar pruebas de embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva que consultan por dolor pelviano. Si se sospecha una enfermedad pelviana inflamatoria, deben realizarse cultivos cervicales.
La ecografía pelviana es extremadamente sensible para las masas pelvianas (p. ej., quistes ováricos, miomas, endometriosis, adenomiosis uterina) y pueden localizar los DIU ubicados anormalmente.
Si estas pruebas no son concluyentes y persisten los síntomas, se puede realizar histerosalpingografía o sonohisterografía para identificar pólipos endometriales, miomas submucosos o anomalías congénitas. La RM puede ser necesaria para caracterizar de manera completa las anomalías congénitas.
Si los resultados de todas las demás pruebas no son concluyentes, se puede practicar laparoscopia, sobre todo si se sospecha endometriosis.
Referencia de la evaluación
1. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1
Tratamiento de la dismenorrea
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se consideran terapia de primera línea, ya que la liberación de prostaglandinas está involucrada en la fisiopatología de la dismenorrea
A menudo, anticonceptivos hormonales
Tratamiento de los trastornos subyacentes
Si se identifican trastornos que causan la dismenorrea, estos deben tratarse (p. ej., cirugía para extirpar miomas).
Medidas generales
Las medidas para mejorar el bienestar general de la paciente (p. ej., descanso y sueño adecuados, ejercicio regular) pueden ser útiles. Algunas pacientes encuentran que una almohadilla térmica (utilizada de manera segura para evitar quemaduras) aplicada en la parte inferior del abdomen o el masaje abdominal alivia el dolor.
Se ha sugerido la potencial eficacia de otras intervenciones. Comprenden una dieta hipograsa y suplementos nutricionales, como ácidos grasos omega-3, linaza, magnesio, vitamina B1, vitamina E y cinc. Pocos datos avalan la utilidad de estas intervenciones; sin embargo, son de bajo riesgo.
Se debe tranquilizar a las mujeres con dismenorrea primaria en cuanto se excluyan otros trastornos ginecológicos.
Medicamentos
Si el dolor es significativo, habitualmente se intenta tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (que alivian el dolor e inhiben las prostaglandinas). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos generalmente se inician 24 a 48 horas antes y se continúan hasta 1 o 2 días después de que empieza la menstruación. Hay pocas evidencias que avalen la superioridad de algún AINE individual en términos de alivio del dolor o seguridad y no hay evidencia de que los inhibidores selectivos de COX-2 sean más eficaces (1).
Un anticonceptivo de estrógeno/progestágeno suele ser eficaz (2). El estrógeno previene la ovulación y el progestágeno reduce el revestimiento endometrial con menos ácido araquidónico dispoinible para la síntesis de prostaglandinas, lo que reduce tanto el flujo sanguíneo como las contracciones durante la menstruación (3).
Otra terapia hormonal también puede ser eficaz para la dismenorrea primaria o como tratamiento de la dismenorrea secundaria debido a endometriosis. Las opciones de terapia con progestágenos incluyen progestágenos por vía oral (p. ej., anticonceptivos orales solo de progestágenos, dienogest por vía oral), dispositivo intrauterino de levonorgestrel, implante de etonogestrel, o acetato de medroxiprogesterona de depósito. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH) fueron eficaces para disminuir la dismenorrea pero pueden tener efectos secundarios como resultado del hipoestrogenismo (4). El danazol también es una opción, pero rara vez se usa debido a sus efectos adversos androgénicos.
Los medicamentos tocolíticos (p. ej., parches transdérmicos de nitroglicerina, bloqueantes de los canales de calcio), que inhiben las contracciones uterinas, no se han evaluado bien pero podrían beneficiar a algunas pacientes (5).
Otros tratamientos
Los procedimientos quirúrgicos son opciones para tratar las causas ginecológicas de la dismenorrea secundaria. La endometriosis puede tratarse quirúrgicamente con fulguración de las lesiones. Los leiomiomas uterinos pueden tratarse con embolización de la arteria uterina o miomectomía. La estenosis cervical puede tratarse con dilatación cervical mecánica. La ablación endometrial puede ser efectiva si la dismenorrea se asocia con sangrado menstrual abundante. La histerectomía es una terapia definitiva para la dismenorrea.
Los tratamientos para modular o destruir las vías nerviosas pueden considerarse opciones útiles para algunos pacientes. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea ha demostrado ser efectiva (6). Para el dolor intratable de origen desconocido, la neurectomía presacra laparoscópica o la ablación del nervio uterosacro han sido eficaces en algunas pacientes por lapsos de hasta 12 meses (7).
Las modificaciones en el estilo de vida o la atención complementaria que han sido evaluados incluyen ejercicio, yoga, hipnosis, acupuntura, acupresión, terapia quiropráctica y terapia de calor.
También se ha propuesto el uso de suplementos dietéticos (p. ej., jengibre, vitamina E) y cannabinoides, pero requiere más estudio.
Referencias del tratamiento
1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3
2. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096
3. Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD002120. Published 2023 Jul 31. doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4
4. Yan H, Shi J, Li X, et al. Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2022;118(6):1102-1116. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856
5. Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al. Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res. 2024;17:2657-2666. Published 2024 Aug 15. doi:10.2147/JPR.S459584
6. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(1):CD002123. doi:10.1002/14651858.CD002123
7. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955-961. doi:10.1001/jama.2009.1268
Guías para la dismenorrea
El siguiente es un listado de guías de práctica clínica de sociedades médicas profesionales o gubernamentales sobre este problema médico (no un listado exhaustivo):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018 (reaffirmed 2021).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Obstructive Uterovaginal Anomalies. 2019 (reaffirmed 2021).
Conceptos clave
La dismenorrea es el dolor uterino en el momento de la menstruación. Puede aparecer con las menstruaciones o precederlas 1 a 3 días.
La mayoría de los casos de dismenorrea son primarios (idiopáticos).
Las causas comunes de dismenorrea secundaria incluyen endometriosis, adenomiosis uterina, leiomiomas y estenosis cervical.
Evaluar con la anamnesis, el examen pelviano y, en general, la ecografía transvaginal.
Tratar con un AINE y/o un anticonceptivo de estrógeno/progestágeno. Otras terapias hormonales que suprimen la ovulación y/o reducen el flujo menstrual también pueden ser eficaces.
Los enfoques basados en el estilo de vida o la atención complementaria no han sido probados, pero son de bajo riesgo (p. ej., ejercicio, hipnosis).
La intervención quirúrgica o la ablación nerviosa debe reservarse para el fracaso del manejo médico o para pacientes que deseen un tratamiento definitivo.
