Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son
Linfoma, immunoblástico (o término equivalente)
Linfoma, primaria, del sistema nervioso central
Cáncer de cuello uterino, invasor
Otros tipos de cáncer que parecen aumentar de manera notable la incidencia o la gravedad incluyen
Linfoma de Hodgkin (especialmente el de celularidad mixta y con depleción de linfocitos)
Otros cánceres de piel y oculares superficiales
El leiomiosarcoma es una complicación infrecuente de la infección por HIV en los niños. Además, las tasas de otros cánceres comunes (p. ej., carcinomas de pulmón, cabeza y cuello y cervicales; hepatomas) son varias veces más altas en pacientes infectados por el HIV que en la población general. Este hallazgo puede reflejar, al menos en parte, una mayor exposición a los virus o toxinas que causan estos cánceres: hepatitis B y C para el hepatoma, papilomavirus humano para el carcinoma cervical, anal, de pene y orofaríngeo, y alcohol y tabaco para el los carcinomas de pulmón y de cabeza y cuello.
(Véase también Infección por el virus de inmunodeficiencia humana [HIV].)
Linfoma no Hodgkin
La incidencia de linfoma no Hodgkin es entre 50 y 200 veces mayor en los pacientes infectados por HIV. La mayoría de los casos corresponde a linfomas de células B agresivos de alto grado histológico. En el momento del diagnóstico, suele identificarse compromiso extraganglionar, como de la médula ósea, el tubo digestivo y otros sitios habitualmente no afectados por el linfoma no Hodgkin en pacientes no infectados por HIV, como el sistema nervioso central y las cavidades corporales (p. ej., pleural, pericárdica, peritoneal).
Esta neoplasia se manifiesta con mayor frecuencia con adenomegalias o masas extraganglionares que aumentan de tamaño rápidamente y con síntomas sistémicos (p. ej., descenso de peso, sudoración nocturna, fiebre).
El diagnóstico del linfoma no Hodgkin se confirma mediante biopsia, en la que se realizan exámenes histopatológicos e inmunoquímicos de las células tumorales. El hallazgo de linfocitos circulantes anormales o de citopenias de etiología desconocida sugiere el compromiso de la médula ósea y requiere la realización de una biopsia en ese sitio. La estadificación del tumor puede requerir un examen del líquido cefalorraquídeo y TC o RM de tórax, abdomen y otras áreas donde se sospechen tumores.
El pronóstico desfavorable se predice ante los siguientes hallazgos:
Recuento de CD4 < 100/mcL
Edad > 35 años
Estado funcional deficiente
Compromiso de la médula ósea
Antecedente de infecciones oportunistas
Subtipo histológico de alto grado
El tratamiento del linfoma no Hodgkin consiste en varios regímenes de quimioterapia sistémica, con múltiples fármacos que incluyen ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y etopósido. Estos fármacos se combinan con rituximab intravenoso y un anticuerpo monoclonal anti-CD20, y se complementan con la terapia antirretroviral (ART), antibióticos y antimicóticos profilácticos y factores de crecimiento hematológicos. La terapia puede tener que limitarse si el paciente presenta mielosupresión grave, en particular cuando se utilizan combinaciones de fármacos antitumorales mielosupresores o antirretrovirales. La radioterapia puede reducir el tamaño de los tumores grandes y controlar el dolor o el sangrado.
Linfoma primario del sistema nervioso central
La incidencia de linfoma primario del sistema nervioso central aumenta significativamente en pacientes con infección por HIV con recuentos de CD4 muy bajos.
Los linfomas primarios del sistema nervioso central son tumores malignos de células B de grado histológico intermedio o elevado que se originan en tejido del sistema nervioso central. Estos linfomas no se diseminan por vía sistémica, pero su pronóstico es malo; la supervivencia media es < 6 meses.
Los síntomas de presentación incluyen cefalea, convulsiones, deficiencias neurológicas (p. ej., parálisis de nervios craneales) y cambios del estado mental.
El tratamiento agudo de los linfomas primarios del sistema nervioso central requiere el control del edema cerebral con corticosteroides. Aunque la terapia de radiación de todo el cerebro y la quimioterapia antitumoral con altas dosis de metotrexato solo o combinado con otros medicamentos o rituximab son de uso general, ninguno de estos regímenes ha sido rigurosamente evaluado. En los estudios observacionales de terapia antirretroviral y en un ensayo clínico único de rituximab, la supervivencia pareció mejorar.
Cáncer de cuello uterino
En las mujeres infectadas por HIV, la prevalencia de infección por papilomavirus humano (HPV) es más elevada, los subtipos oncogénicos (16, 18, 31, 33, 35 y 39) persisten y la incidencia de displasia intraepitelial cervical (CIN) se aproxima al 60%, y aumenta la incidencia de cáncer de cuello uterino (1). No obstante, cuando aparecen, los cánceres de cuello uterino son más extensos, más difíciles de curar y se asocian con tasas de recidivas más elevadas después del tratamiento.
Los factores de riesgo confirmados para el cáncer de cuello uterino en mujeres infectadas por HIV son los siguientes:
Infección por los subtipos 16 o 18 de HPV
Recuento de CD4 < 200/mcL
Edad > 34 años
El manejo de la displasia intraepitelial cervical o el cáncer de cuello uterino no cambia en presencia de infección por HIV. La realización frecuente de citología vaginal (Papanicolaou) es importante para controlar la progresión de la displasia intraepitelial cervical. La terapia antirretroviral puede inducir la resolución de la infección por HPV y la regresión de la CIN, pero no se observaron efectos contundentes sobre el cáncer.
Carcinomas epidermoides del ano y la vulva
El cáncer epidermoide de ano y el cáncer epidermoide de vulva se deben a los mismos tipos oncogénicos de HPV que producen el cáncer de cuello uterino y se identifican con mayor frecuencia en pacientes con infección por HIV. La mayor incidencia de neoplasias intraepiteliales anales y de cáncer en estos pacientes parece estar causada tanto por las conductas de alto riesgo (p. ej., relaciones sexuales anales receptivas) como por la inmunosupresión causada por el HIV; la terapia antirretroviral puede disminuir el riesgo de progresión.
La displasia anal es habitual y los carcinomas epidermoides pueden resultar muy agresivos.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, radioterapia y quimioterapia combinadas con mitomicina o cisplatino y 5-fluorouracilo.
Referencia
1. Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al: Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV [published correction appears in Lancet Glob Health. 2021 Feb;9(2):e119]. Lancet Glob Health 9(2):e161-e169, 2021. doi:10.1016/S2214-109X(20)30459-9
