Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR)

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se limita al hemisferio occidental. Descrita por primera vez en estados de las Montañas Rocosas, en la actualidad aparece en casi todos los Estados Unidos, y en América Central y del Sur. Los casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas fuera de América no están bien documentados.

En los seres humanos, la infección se desarrolla principalmente entre marzo y septiembre, cuando la garrapata adulta está activa y los individuos tienen más probabilidades de encontrarse en áreas infestadas por ellas.

Amblyomma cajennense (garrapata de Cayena)

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Esta imagen muestra una garrapata de Cayena hembra, Amblyomma cajennense, que transmite Rickettsia rickettsii, el agente causal de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

CDC/James Gathany

En el sur de los Estados Unidos, especialmente en Arkansas, Misuri, Carolina del Norte, Oklahoma y Tennessee, se producen casos esporádicos a lo largo de todo el año. En 2023, se notificaron a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos 1205 casos de rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas, incluida la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas; sin embargo, la proporción exacta de casos causados por R. rickettsii es incierta (1). La incidencia notificada fue máxima en adultos > 40 años y en personas que frecuentaban áreas infestadas por garrapatas con fines laborales o recreativos. Desde 2020, el número de casos notificados de todas las rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas ha disminuido. Esta disminución obedece principalmente a cambios en la categorización epidemiológica (es decir, umbrales serológicos más elevados de IgG por inmunofluorescencia indirecta, de ≥ 1:64 a ≥ 1:128, eliminación de la aglutinación en látex y del ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas, y supresión de la IgM). Se estima que la tasa de letalidad es < 0,5% de los casos según los datos de vigilancia epidemiológica. La mortalidad es más alta en niños pequeños.

Dermacentor andersoni (garrapata de la madera)

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Esta imagen muestra un macho de la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas, Dermacentor andersoni, que transmite Rickettsia rickettsii, el agente causal de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

CDC/James Gathany

Amblyomma aureolatum (garrapata amarilla del perro)

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Esta imagen muestra una hembra de la garrapata amarilla del perro, Amblyomma aureolatum, que transmite Rickettsia rickettsii, el agente causal de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

CDC/James Gathany

La fisiopatología de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se centra en la vasculitis sistémica causada por R. rickettsii. Los vasos sanguíneos pequeños albergan las lesiones anatomopatológicas características de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Las rickettsias se propagan dentro de las células endoteliales lesionadas y los vasos pueden obstruirse por trombos, con generación de vasculitis en la piel, los tejidos subcutáneos, el sistema nervioso central, los pulmones, el corazón, los riñones, el hígado y el bazo. La lesión del endotelio vascular mediada por el patógeno también provoca un aumento de la permeabilidad capilar, microhemorragias y consumo plaquetario. La coagulación intravascular diseminada puede presentarse en los casos graves, aunque es poco frecuente (1).

En casos de infección grave, la oclusión microvascular puede provocar isquemia, la cual a su vez puede derivar en necrosis y gangrena.

El período de incubación de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas varía entre 3 y 12 días (1); cuanto más corto es el período de incubación, más grave es la infección.

Mordedura de Dermacentor andersoni

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Esta imagen muestra una vista dorsal de una hembra de garrapata ingurgitada, Dermacentor andersoni, alimentándose de la sangre de un humano.

Nótese la intensa reacción local inmediatamente alrededor del lugar de la mordedura.

CDC/National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

El inicio es súbito, con cefalea intensa, escalofríos, postración y mialgias. La fiebre alcanza entre 39,5 y 40° C en pocos días y permanece elevada (durante 15 a 20 días en los casos graves), aunque pueden detectarse remisiones matutinas.

Hacia el sexto día de fiebre, el 90% de los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas desarrolla un exantema (1). El exantema suele aparecer en las muñecas, los tobillos, las palmas, las plantas y los antebrazos, y se extiende rápidamente al cuello, la cara, las axilas, los glúteos y el tronco. En un principio, el exantema es macular y rosado, pero luego se torna maculopapular y se oscurece. Por lo general, la erupción no es pruriginosa. En aproximadamente 5 o 6 días, las lesiones se vuelven petequiales y pueden coalescer para formar grandes áreas hemorrágicas que luego se ulceran (1). No suele haber escara.

Ejemplos de exantema de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR)

Exantema de la fiebre maculosa de las montañas Rocosas (1)

Esta fotografía muestra el exantema maculopapular y petequial típico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

Esta fotografía muestra el exantema maculopapular y petequial típico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

CDC

Exantema de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (2)

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

CDC

Erupción de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (3)

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

CDC

Exantema de la fiebre maculosa de las montañas Rocosas (1)

Esta fotografía muestra el exantema maculopapular y petequial típico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

Esta fotografía muestra el exantema maculopapular y petequial típico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

CDC

Exantema de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (2)

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

CDC

Erupción de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (3)

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

Esta imagen muestra el exantema característico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR).

CDC

Los síntomas neurológicos incluyen cefalea, agitación, insomnio, delirio y coma, todos compatibles con encefalitis.

En los casos graves aparece una hipotensión arterial. Puede detectarse hepatomegalia, pero la ictericia es infrecuente. Las náuseas y los vómitos son comunes. Se puede producir neumonitis localizada. Los pacientes no tratados pueden presentar neumonía, necrosis tisular e insuficiencia circulatoria, a menudo con lesión encefálica y cardíaca. Aquellos con enfermedad fulminante pueden presentar paro cardíaco con muerte súbita.

• Anamnesis y examen físico

• Prueba de diagnóstico molecular (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) en muestras de sangre o de tejido infectado

• Biopsia del exantema con inmunohistoquímica para detectar microorganismos

• Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalescencia (las pruebas serológicas no son útiles en la fase aguda)

Los médicos deben sospechar fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en todo paciente grave que haya viajado, habite o trabaje cerca o en el interior de una zona boscosa en cualquier lugar del hemisferio occidental y que presente fiebre de etiología desconocida, cefalea y postración, con antecedentes o no de contacto con garrapatas (1). El antecedente de mordedura de garrapata en los 14 días previos al inicio de la enfermedad solo se presenta en el 55 al 60% de los pacientes (2).

Por lo general, los médicos deben tomar decisiones terapéuticas antes de recibir los resultados de las pruebas confirmatorias, ya que el retraso en el tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas puede aumentar el riesgo de morbilidad o mortalidad graves (3).

Rickettsia rickettsii (frotis)

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Esta microfotografía de un frotis de saco vitelino con tinción de Giménez revela la presencia de la bacteria Rickettsia rickettsii, visible como organismos de color rosado y forma bacilar.

CDC

La prueba de PCR en sangre total, biopsias de exantema o tejidos es uno de los métodos preferidos para diagnosticar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas; sin embargo, si los resultados de las pruebas son negativos, no se debe omitir el tratamiento (1). Si los pacientes tienen un exantema, se debe tomar una biopsia de piel del sitio del exantema (1). Se usan pruebas de PCR o tinción inmunohistoquímica (IHC), que pueden proporcionar resultados bastante rápidos. Sin embargo, un resultado negativo no justifica la suspensión del tratamiento cuando las manifestaciones clínicas sugieren fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

La prueba serológica estándar para el diagnóstico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para IgG utilizando muestras pareadas de suero en fase aguda y de convalecencia, obtenidas con un intervalo de 2 a 10 semanas para demostrar la seroconversión (por lo general, un aumento ≥ 4 veces) (1). Las pruebas de IgM también están disponibles en determinados laboratorios de referencia, pero presentan limitaciones por su menor especificidad. Los títulos de anticuerpos suelen ser negativos durante la primera semana de la enfermedad, lo que limita la utilidad de la serología en la fase aguda.

Se puede obtener cultivo de R. rickettsii solo en laboratorios especializados. Para detalles, véase Diagnóstico de las rickettsiosis y de las infecciones relacionadas.

• Doxiciclina

• Rara vez cloranfenicol

La doxiciclina es el tratamiento de primera línea recomendado para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en todos los pacientes, incluidos los niños y las pacientes embarazadas (1). Si los médicos tienen un alto índice de sospecha clínica de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el inicio temprano de la terapia antibiótica reduce de manera significativa la tasa de mortalidad, además de prevenir la mayoría de las complicaciones de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Sin embargo, los antibióticos profilácticos no están indicados en pacientes clínicamente asintomáticos que han sufrido una mordedura de garrapata y han viajado, residen o trabajan en una zona endémica.

Si el paciente experimenta fiebre, cefalea y malestar general con exantema o sin él, debe iniciarse la antibioticoterapia en forma urgente.

Se administra doxiciclina durante al menos 3 días después de la desaparición de la fiebre con evidencia de mejoría clínica (1). La duración mínima del tratamiento es de 5 a 7 días. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos han establecido que se pueden utilizar cursos cortos de doxiciclina (5 a 10 días) en los niños sin causar manchas en los dientes o el debilitamiento del esmalte dental (2).

El uso de antibióticos distintos de la doxiciclina aumenta el riesgo de enfermedad grave y muerte (3). Para los pacientes que no toleran la doxiciclina, se recomienda la desensibilización.

Los CDC recomiendan el uso de doxiciclina en pacientes embarazadas con sospecha de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, dada la elevada tasa de letalidad y la ausencia de alternativas eficaces (1). Los escasos datos disponibles sobre el uso de doxiciclina en pacientes embarazadas sugieren que, aunque existe un riesgo potencial, es poco probable que este medicamento tenga efectos teratógenos significativos considerando las dosis empleadas para tratar las rickettsiosis (3). Por lo tanto, las pacientes embarazadas deben recibir asesoramiento sobre los riesgos potenciales frente a los beneficios al tomar una decisión sobre el tratamiento antibiótico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

El cloranfenicol es un tratamiento de segunda línea y se administra durante 7 días. El cloranfenicol puede causar efectos adversos hematológicos, que requieren la monitorización de los índices sanguíneos, y síndrome del bebé gris en los recién nacidos.

Los pacientes graves con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden experimentar un aumento significativo de la permeabilidad vascular durante los estadios más avanzados; por lo tanto, los líquidos por vía intravenosa deben administrarse con cuidado para mantener la tensión arterial sin empeorar el edema pulmonar y cerebral.

No hay una vacuna eficaz para prevenir la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

Se deben tomar medidas para evitar las picaduras de garrapatas (1).

Tabla

Prevención de las picaduras de garrapatas

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Prevención de las picaduras de garrapatas

Prevención de las picaduras de garrapatas

La prevención del acceso de las garrapatas a la piel incluye las siguientes medidas: Permanecer en caminos y vías Colocar los pantalones dentro de las botas o las medias Vestir camisas de manga larga Aplicación en la piel de repelentes como dietiltoluamida (DEET), picaridina, IR3535, aceite de eucalipto limón (OLE), para-mentano-diol (PMD) o 2-undecanona Tratamiento de la ropa, el calzado o las botas y el equipo con permetrina Para evitar una posible toxicidad, el DEET no debe utilizarse en lactantes menores de 2 meses, y en niños menores de 12 años deben emplearse concentraciones de DEET ≤ 10% (2). El OLE y el PMD no deben utilizarse en niños menores de 3 años (3). La aplicación de permetrina sobre la ropa mata las garrapatas en forma efectiva. En las áreas endémicas, resulta fundamental la búsqueda frecuente de garrapatas, en particular en áreas con pelo y en los niños. Las garrapatas de mayor tamaño deben extraerse con cuidado y no deben aplastarse entre los dedos porque de esta manera se puede transmitir la enfermedad. El cuerpo de la garrapata no debe sostenerse ni comprimirse. La tracción gradual de la cabeza con una pequeña pinza desaloja la garrapata. El punto de fijación y las manos de la persona deben desinfectarse con agua y jabón, alcohol isopropílico o gel desinfectante para manos. La aplicación de vaselina en gel, fósforos encendidos y otros irritantes no es eficaz para eliminar a las garrapatas, y no deben emplearse. La eliminación total de las poblaciones de garrapatas no suele ser factible en grandes extensiones, aunque es posible reducirlas en determinadas zonas (p. ej., residenciales) dentro de áreas endémicas. Para crear un entorno residencial protegido contra las garrapatas, es necesario eliminar sus hábitats y restringir el acceso de hospedadores, despejando la maleza, las hierbas altas y los residuos acumulados en los alrededores de las viviendas y los bordes del césped (1). Se recomienda el mantenimiento periódico del césped, que incluya cortes frecuentes y la instalación de una barrera de 90 cm de ancho de astillas de madera o grava entre el jardín y las zonas boscosas, con el fin de limitar la migración de garrapatas hacia las áreas recreativas. Para reducir la presencia de roedores portadores de enfermedades (p. ej., ratas, ratones) y fauna silvestre (p. ej., ciervos, mapaches), la leña puede apilarse en lugares secos y elevados. También puede instalarse un cercado físico. Los equipos de recreo y el mobiliario de exterior deben retirarse de los bordes sombreados del jardín, así como los objetos acumulados en él, a fin de eliminar posibles refugios para las garrapatas.