La leishmaniasis se debe a la infección por especies de Leishmania. Las manifestaciones consisten en síndromes cutáneos, mucosos y viscerales. La leishmaniasis cutánea causa lesiones cutáneas crónicas indoloras, que van desde nódulos hasta grandes úlceras capaces de persistir durante meses o años, aunque por último cicatrizan. La leishmaniasis mucosa afecta los tejidos nasofaríngeos y puede ocasionar una mutilación visible de la nariz y el paladar. La leishmaniasis visceral provoca fiebre irregular, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia y se asocia con una tasa de mortalidad elevada. El diagnóstico se basa en la demostración de los parásitos en frotis o cultivos, y cada vez más en ensayos basados en la PCR (polymerase chain reaction) en centros de referencia. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en el diagnóstico de la leishmaniasis visceral, pero no de la cutánea. El tratamiento de la leishmaniasis visceral consiste en anfotericina B liposomal o miltefosina, dependiendo de la especies de Leishmania infecciosa y del área geográfica donde se adquirió. Las alternativas incluyen anfotericina B desoxicolato y compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina) si la enfermedad se adquirió en áreas donde es probable que las especies de Leishmania sean susceptibles. Se dispone de una variedad de tratamientos tópicos y sistémicos para la leishmaniasis cutánea, dependiendo de la especie causante y las manifestaciones clínicas.
La leishmaniasis está diseminada por todo el mundo. La infección en el ser humano se debe a 20 especies de Leishmania indistinguibles morfológicamente, pero que pueden diferenciarse en el análisis de laboratorio.
Etiología de la leishmaniasis
Los promastigotes de Leishmania se transmiten por jejenes (Phlebotomus y de Lutzomyia) a sus huéspedes vertebrados. Los vectores se infectan al picar a seres humanos o animales infectados. Los reservorios animales varían de acuerdo con la especie de Leishmania y con la localización geográfica, y pueden incluir perros, otros cánidos, roedores y otros animales. En el subcontinente indio, los seres humanos son reservorio de la L. donovani.
Rara vez, la infección se disemina por transfusiones de sangre, agujas compartidas, de madre a hijo o por vía sexual.
Fisiopatología de la leishmaniasis
Después de la inoculación por el tábano, los promastigotes extracelulares son fagocitados por macrófagos del huésped y, dentro de ellos, se transforman en amastigotes.
Imagen de the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Los parásitos pueden permanecer en la piel o diseminarse a órganos internos o a la mucosa de la nasofaringe o diseminarse en la médula ósea, el bazo, el hígado y en ocasiones otros órganos, lo que produce 3 formas clínicas principales de leishmaniasis:
Cutáneo
Mucosa
Visceral
La leishmaniasis cutánea también se denomina úlcera tropical u oriental, úlcera de Delhi o mal de Aleppo, úlcera de uta o de los chicleros o frambesia o pián de los bosques. Las principales especies causales son
L. major y L. tropica en el sur de Europa, Asia y África
L. mexicana y especies relacionadas en México, América Central y del Sur
L. braziliensis y especies relacionadas en América Central y del Sur
Se identificaron casos en personal militar estadounidense destinado a Irak y Afganistán y en viajeros a áreas endémicas de América Central y del Sur, Israel y otros sitios. Algunas veces, la L. braziliensis se disemina extensamente en la piel y provoca una leishmaniasis cutánea generalizada.
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La leishmaniasis mucosa (espundia) se debe sobre todo a la infección por L. braziliensis, pero en ocasiones por otras especies de Leishmania. Se cree que los parásitos se diseminan desde la lesión cutánea inicial a través de los linfáticos y la sangre hacia los tejidos nasofaríngeos. Los signos y síntomas de la leishmaniasis mucosa generalmente se desarrollan meses o años después de la aparición de la lesión cutánea.
Imagen cortesía del Dr. A. Canese via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La leishmaniasis visceral (kala-azar, fiebre de Dumdum) se debe típicamente a la infección por L. donovani o L. infantum (antes conocida como L. chagasi en Latinoamérica) y se detecta en India, África (en particular, Sudán), las regiones centrales de Asia, la cuenca del Mediterráneo, América del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. La mayoría de los casos se encuentran en el nordeste de India. Los parásitos se diseminan desde el sitio de la picadura del flebótomo en la piel hacia los ganglios linfáticos regionales, el bazo, el hígado y la médula ósea y causan síntomas sistémicos. Las infecciones subclínicas son inusuales y sólo una proporción minoritaria de los pacientes infectados desarrolla una enfermedad visceral progresiva. La infección sintomática por L. infantum es más frecuente en niños que en adultos. La leishmaniasis visceral es una infección oportunista en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias.
Signos y síntomas de la leishmaniasis
En la leishmaniasis cutánea se produce una lesión cutánea de límites netos en el sitio de la picadura del flebótomo, en general durante varias semanas o meses. Después de varias picaduras de vectores infectados o debido a la diseminación metastásica pueden formarse numerosas lesiones. Su aspecto varía. La lesión inicial suele ser una pápula, que aumenta de tamaño lentamente, presenta una úlcera central y adquiere un borde eritematoso sobreelevado donde se concentran los parásitos intracelulares. Las úlceras generalmente son indoloras y no causan síntomas sistémicos, excepto si se sobreinfectan. Las lesiones curan espontáneamente después de varios meses, pero pueden persistir durante años. Las lesiones dejan una cicatriz deprimida semejante a la de una quemadura. La evolución depende de la especie de Leishmania infecciosa y del estado inmunitario del huésped.
La leishmaniasis cutánea difusa, un síndrome poco frecuente, produce lesiones cutáneas nodulares generalizadas parecidas a las de la lepra lepromatosa. Es el resultado de la anergía de la inmunidad celular contra el microorganismo.
Leishmaniasis mucosa debido a L. braziliensis y los microorganismos relacionados suelen comenzar con una o más úlceras cutáneas primarias. La diseminación a la mucosa a través de los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo probablemente ocurre en una fase temprana de la infección. Las lesiones cutáneas se curan espontáneamente; pero las lesiones mucosas progresivas pueden no ser evidentes durante meses o años. Por lo general, los pacientes tienen congestión nasal, secreción y dolor. Con el tiempo, la infección puede progresar, dando como resultado la mutilación de la nariz, el paladar, la orofaringe o la cara.
En la leishmaniasis visceral, las manifestaciones clínicas suelen presentarse gradualmente a lo largo de semanas o meses tras la inoculación del parásito, aunque pueden ser agudas. El paciente presenta fiebre irregular, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal con inversión del índice albúmina:globulina. Algunos pacientes presentan picos febriles 2 veces al día. Las lesiones cutáneas aparecen solo raramente. La emaciación y la muerte se producen entre varios meses y varios años después en los pacientes con infecciones progresivas. Los individuos con infecciones asintomáticas que se resuelven de manera espontánea y los supervivientes (sometidos a un tratamiento exitoso) adquieren resistencia a nuevos ataques, salvo en presencia de un compromiso de la inmunidad celular (p. ej., por sida). Años después de la infección inicial, pueden producirse recidivas.
La leishmaniasis cutánea posterior a kala-azar (PKDL) puede desarrollarse después del tratamiento de la leishmaniasis visceral en pacientes de Sudán y la India. Se caracteriza por lesiones cutáneas planas o nodulares que contienen muchos parásitos. En los pacientes de Sudán, estas lesiones se desarrollan al final de la terapia o dentro de los 6 meses posteriores y se resuelven en forma espontánea algunos meses a un año más tarde. En pacientes en India y países adyacentes, en general, las lesiones se desarrollan de 1 a 2 años después de que finaliza la terapia y pueden durar muchos años. Las lesiones dérmicas post kala-azar pueden ser un reservorio para la diseminación de la infección en estas áreas.
Diagnóstico de la leishmaniasis
Microscopia óptica de muestras de tejido teñido con Wright-Giemsa o Giemsa, citologías por impronta o aspirados
Títulos de anticuerpos para la leishmaniasis visceral, pero no para la leishmaniasis cutánea o mucosa
Cultivo (se requieren medios especiales)
Pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa
Los parásitos suelen ser difíciles de encontrar o aislar en cultivos de biopsias de las lesiones mucosas.
Los microorganismos que producen la leishmaniasis cutánea simple pueden distinguirse de los capaces de generar leishmaniasis mucosa sobre la base del área geográfica de adquisición, pruebas de DNA específicas, o análisis de los parásitos cultivados.
Las pruebas serológicas pueden ser útiles para diagnosticar la leishmaniasis visceral, dado que la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con esta patología tienen títulos elevados de anticuerpos contra un antígeno recombinante de leishmania (rk39). Pero los anticuerpos pueden estar ausentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Las pruebas serológicas para anticuerpos contra Leishmania no son de ayuda para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea.
Los ensayos basados en PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de material aspirado de la médula ósea, el bazo o los ganglios linfáticos en pacientes con leishmaniasis visceral, o de biopsia, material aspirado o citología por impronta de una lesión cutánea ayudan a diagnosticar la leishmaniasis.
La prueba cutánea de leishmanina que detecta una respuesta de hipersensibilidad de tipo tardío a los antígenos de leishmania no está disponible en los Estados Unidos. Suele ser positiva en la leishmaniasis cutánea y mucosa. pero negativa en la leishmaniasis visceral activa.
Tratamiento de la leishmaniasis
La farmacoterapia depende del síndrome clínico y de otros factores
Para la infección cutánea, tratamiento tópico, inyección de estibogluconato de sodio o paromomicina tópica fuera de los Estados Unidos o terapia de calor o crioterapia
Para el tratamiento sistémico de la leishmaniasis cutánea, mucosa o visceral, anfotericina liposómica IV o miltefosina por vía oral
Alternativamente, anfotericina B desoxicolato IV o antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) IV o IM si es probable que la infección por las especies de Leishmania sean susceptibles
El tratamiento de la leishmaniasis es complicado. El enfoque terapéutico depende de lo siguiente:
Síndrome clínico
Especies infecciosas de Leishmania
Ubicación geográfica de la adquisición
Probabilidad de susceptibilidad del microorganismo a los fármacos antileishmaniales
Estado inmunitario del huésped
SE desarrollaron recomendaciones detalladas para el tratamiento (1, 2).
Los Centers for Disease Control and Prevention ya no disponen de estibogluconato de sodio (véase Centers for Disease Control and Prevention: Infectious Diseases Laboratories).
Leishmaniasis cutánea
El tratamiento de la leishmaniasis cutánea puede ser tópico o sistémico, dependiendo de la lesión y el microorganismo.
Si una lesión es pequeña, cicatriza espontáneamente y no es causada por especies de Leishmania asociadas con leishmaniasis de la mucosa, puede seguirse de cerca, en lugar de tratarse.
El tratamiento tópico es una opción para las lesiones no complicadas, pequeñas. La inyección intralesional de estibogluconato de sodio se ha utilizado durante muchos años para la leishmaniasis cutánea simple en Europa y Asia; no está disponible actualmente en los Estados Unidos para uso intralesional. Otras opciones tópicas incluyen la terapia de calor, que requiere un sistema especializado para la administración, y la crioterapia; ambas pueden ser dolorosas y son prácticas sólo cuando se usan para el tratamiento de lesiones pequeñas. Además, la paromomicina tópica se utiliza fuera de los Estados Unidos en forma de ungüento que contiene 15% de paromomicina y 12% de cloruro de metilbencetonio en parafina blanca suave.
La terapia sistémica se usa en pacientes con los siguientes elementos:
Infección por L. braziliensis u organismos relacionados asociados con la leishmaniasis de las mucosas
Leishmaniasis cutánea compleja con lesiones múltiples, grandes, diseminadas o desfigurantes
Inmunidad mediada por células comprometida
En los Estados Unidos, las opciones sistémicas incluyen anfotericina B liposomal, miltefosina y desoxicolato de anfotericina B. El estibogluconato de sodio o el antimoniato de meglumina pueden usarse si la infección se adquirió en áreas donde la resistencia al antimonio no es prevalente. La anfotericina B liposomal y el desoxicolato de anfotericina B generalmente se administran en los regímenes utilizados para leishmaniasis visceral.
La miltefosina, que tiene la ventaja de la administración por vía oral, puede ser eficaz para la leishmaniasis cutánea, particularmente cuando es causada por Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, y Leishmania panamensis. La miltefosina se dosifica según el peso corporal: pacientes de 30 a 44 kg, 50 mg por vía oral 2 veces al día durante 28 días; ≥ 45 kg, 50 mg por vía oral 3 veces al día durante 28 días. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, aumento transitorio de las aminotransferasas y vértigo. La miltefosina está contraindicada durante el embarazo; las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad.
Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) deben usarse solo si es probable que la infección por una especie de Leishmania sea susceptible. El antimoniato de meglumina (un compuesto de antimonio pentavalente) se utiliza en América Latina. Las dosis de ambos dependen de su contenido de antimonio pentavalente (20 mg/kg por vía intravenosa lenta o por vía intramuscular 1 vez al día durante 20 días). Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, malestar general, aumento de la amilasa y/o las enzimas hepáticas, y cardiotoxicidad (arritmias, depresión miocárdica, insuficiencia cardíaca, cambios en el electrocardiograma, paro cardíaco). La incidencia de efectos adversos aumenta con la edad. El fármaco se suspende si los pacientes presentan cadiotoxicidad.
Las alternativas incluyen a los azoles (p. ej., fluconazol). El fluconazol en dosis de 200 mg por vía oral 1 vez al día durante 6 semanas suele ser ineficaz, pero se ha informado cierto grado de éxito con dosis diarias más altas en algunas áreas.
La leishmaniasis cutánea generalizada es relativamente resistente al tratamiento.
Leishmaniasis mucosa
El tratamiento óptimo no se definió con precisión.
Estudios recientes sugieren que la anfotericina B liposomal en una dosis acumulada que varía de 20 a 60 mg/kg o miltefosina en dosis según el peso corporal: 30 a 44 kg, 50 mg por vía oral 2 veces al día durante 28 días; ≥ 45 kg, 50 mg por vía oral 3 veces al día durante 28 días, suele ser eficaz, pero los datos son limitados. Los efectos adversos de la miltefosina incluyen náuseas, vómitos, elevaciones transitorias de las aminotransferasas y vértigo; el fármaco está contraindicada durante el embarazo, de modo que las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas efectivas de control de la natalidad. En el pasado se usaban antimoniales pentavalentes en América Latina. Otra alternativa es anfotericina B desoxicolato en dosis de 0,5 a 1 mg/kg IV 1,0 vez al día o en días alternos para obtener una dosis total de alrededor de 20 a 45 mg/kg.
Se puede requerir cirugía reconstructora si la leishmaniasis de la mucosa distorsiona en forma macroscópica la nariz o el paladar, pero la cirugía se debe retrasar durante 12 meses después de la quimioterapia exitosa para evitar la pérdida de injertos debido a recaídas.
Leishmaniasis visceral
La anfotericina B liposómica y la miltefosina están aprobados por la FDA (US Food and Drug Administration) para el tratamiento de la leishmaniasis visceral; otros preparados de anfotericina asociada con lípidos podrían ser eficaces pero fueron menos estudiados.
El dosaje de anfotericina B liposómica es
Para pacientes inmunocompetentes: 3 mg/kg IV 1 vez al día durante 5 días y luego 1 vez al día los días 14 y 21 (dosis total de 21 mg/kg)
Para pacientes con sida u otras inmunodeficiencias: 4 mg/kg IV 1 vez al día en los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total de 40 mg/kg)
Puede usarse miltefosina por vía oral, en dosis según el peso corporal: en pacientes entre 30 y 44 kg, 50 mg 2 veces al día durante 28 días o para pacientes con ≥ 45 kg, 50 mg 3 veces al día durante 28 días para tratar pacientes inmunocompetentes que adquirieron L. donovani en la India o áreas adyacentes del sur de Asia, que son > 12 años, pesan > 30 kg, y no están embarazadas o en período de lactancia.
Se pueden usar antimoniales pentavalentes para tratar la leishmaniasis visceral en Latinoamérica u otras áreas del mundo donde la infección no es resistente a estos fármacos. La dosificación es de 20 mg/kg (basado en el contenido de antimonio) por vía intravenosa o intramuscular 1 vez al día durante 28 días.
Una alternativa es 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato por vía intravenosa 1 vez al día durante 15 a 20 días o en días alternos durante hasta 8 semanas.
Las recidivas son frecuentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Los fármacos antirretrovirales pueden ayudar a restablecer la función inmunitaria wn los pacientes con sida, reduciendo la probabilidad de recaídas. La profilaxis secundaria con un fármaco antileishmaniásico puede ayudar a prevenir recaídas en pacientes con sida con recuentos de CD4 < 200/mcL.
Los pacientes con leishmaniasis visceral con frecuencia requieren medidas de sostén (p. ej., nutrición adecuada, transfusiones, antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias).
Referencias del tratamiento
1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment.
Prevención de la leishmaniasis
Para la prevención de la leishmaniasis, las siguientes medidas pueden ser útiles:
El tratamiento de la leishmaniasis en un área geográfica donde los seres humanos son reservorio
La reducción de la población de vectores a través de la aplicación de insecticidas residuales (uno que tenga duración prolongada) en sitios donde sea posible la transmisión doméstica
Medidas personales protectoras que incluyen repelentes de insectos sobre la piel expuesta y prendas protectoras
Control de reservorios no humanos
Los viajeros a áreas endémicas deben usar repelentes de insectos con DEET (dietiltoluamida) sobre la piel expuesta. Las pantallas para insectos, los mosquiteros para la cama y las prendas de vestir son más eficaces si se tratan con permetrina, dado que las moscas diminutas de la arena pueden penetrar las barreras mecánicas.
Hasta el momento, no se ha desarrollado una vacuna.
Conceptos clave
La leishmaniasis está diseminada por todo el mundo, y se transmite por las picaduras de tábanos.
Los parásitos pueden permanecer localizados en la piel (leishmaniasis cutánea), extenderse a la mucosa (leishmaniasis mucosa), o diseminarse al hígado, el bazo y la médula ósea (leishmaniasis visceral).
Diagnostique mediante frotis con tinción de Wright-Giemsa o Giemsa, cultivos, o ensayos basados en PCR (polymerase chain reaction); las pruebas serológicas pueden ayudar a diagnosticar la leishmaniasis visceral en pacientes inmunocompetentes, pero no son útiles en pacientes con sida o con leishmaniasis cutánea o mucosa.
Tratar las lesiones cutáneas pequeñas, no complicadas con calor aplicado localmente o crioterapia o, fuera de los Estados Unidos, con paromomicina tópica o estibogluconato sódico intralesional.
Las opciones de tratamiento sistémico para la leishmaniasis cutánea compleja, la leishmaniasis de la mucosa y la leishmaniasis visceral incluyen anfotericina B liposomal, miltefosina y anfotericina B desoxicolato; el estibogluconato de sodio o el antimoniato de meglumina se pueden usar si la infección se adquiere en áreas donde es probable que las especies infecciosas de Leishmania sean susceptibles.
La resistencia a los medicamentos antimoniales es frecuente en India y países adyacentes y está surgiendo en otras áreas.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
