La encefalitis amebiana granulomatosa es una infección subaguda del sistema nervioso central muy rara, habitualmente mortal, causada por amebas de vida libre: Acanthamoeba en huéspedes inmunocomprometidos o debilitados, Balamuthia mandrillaris en huéspedes sanos o Sappinia pedata. Los síntomas incluyen cambios neurológicos; las especies Acanthamoeba y B. mandrillaris también pueden causar lesiones cutáneas. El diagnóstico se realiza con estudios de diagnóstico por imágenes del encéfalo, análisis del líquido cefalorraquídeo y biopsia de muestras de piel y, a veces, de encéfalo. El tratamiento consiste en miltefosina y otros fármacos antiparasitarios.
Las especies de Acanthamoeba y la Balamuthia mandrillaris se encuentran en todo el mundo en el agua, el suelo y el polvo. La exposición de los seres humanos es frecuente, pero la infección es inusual. La infección del sistema nervioso central (SNC) por Acanthamoeba se produce casi por completo en pacientes inmunocomprometidos o debilitados; sin embargo, B. mandrillaris puede infectar a pacientes sanos y a aquellos inmunocomprometidos. Sappinia pedata estuvo implicado en un caso de encefalitis amebiana en Texas (1).
El ciclo de vida de Acanthamoeba, de Balamuthia, y Sappinia implica solo 2 etapas: quistes y trofozoítos (la forma infecciosa). Los trofozoítos forman quistes de doble pared, que resisten la erradicación. Se considera que el sitio de entrada se encuentra en la piel o las vías respiratorias inferiores, con diseminación hematógena posterior al sistema nervioso central. En pacientes infectados, se pueden encontrar quistes y trofozoítos en los tejidos.
Referencia general
1. Qvarnstrom Y, da Silva AJ, Schuster FL, Gelman BB, Visvesvara GS. Molecular confirmation of Sappinia pedata as a causative agent of amoebic encephalitis. J Infect Dis. 2009;199(8):1139–1142. doi:10.1086/597473
Síntomas de la encefalitis amebiana granulomatosa
En los pacientes con encefalitis amebiana granulomatosa, el establecimiento es insidioso, a menudo con manifestaciones neurológicas localizadas que se desarrollan durante semanas o meses. Los cambios en el estado mental con anomalías conductuales, convulsiones y cefalea son frecuentes. Los síntomas de inflamación, como fiebre y malestar general, son frecuentes.
La especie de Acanthamoeba y B. mandrillaris también pueden causar lesiones en la piel; los pacientes pueden presentar lesiones ulcerosas en la piel y posteriormente desarrollar síntomas y signos neurológicos. En algunos pacientes con infección avanzada por VIH, la infección diseminada por Acanthamoeba afecta solo la piel.
Los síntomas neurológicos progresivos conducen a delirio, coma y, en última instancia, la muerte incluso cuando se inicia el tratamiento. La supervivencia es inusual en pacientes con enfermedad del sistema nervioso central o diseminada; la muerte se produce entre 7 y 120 días después del comienzo de la infección.
Diagnóstico de la encefalitis amebiana granulomatosa
TC y/o RM de cabeza con contraste
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Biopsia de las lesiones cutáneas
El diagnóstico de la encefalitis amebiana granulomatosa suele realizarse en la autopsia. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha siempre que la evaluación microbiológica convencional del LCR en un caso en que se sospeche encefalitis sea negativa para bacterias, hongos o virus.
Diagnóstico de las infecciones por Acanthamoeba
En los pacientes con infección encefálicas por Acanthamoeba, la TC con contraste y la RM pueden mostrar lesiones ocupantes de espacio, únicas o múltiples, con realce de contraste anular, con mayor frecuencia en los lóbulos temporal y parietal. En el líquido cefalorraquídeo, el recuento de leucocitos (a predominio linfocítico) está aumentado, aunque rara vez se identifican trofozoítos. Estas pruebas ayudan a excluir otras causas posibles, pero generalmente no pueden confirmar el diagnóstico.
A menudo, las lesiones cutáneas visibles contienen amebas y deben biopsiarse; si se detectan amebas, puede realizarse un cultivo con antibiograma para determinar su sensibilidad a los fármacos.
La biopsia cerebral a menudo es positiva para trofozoítos en la tinción con hematoxilina-eosina y debe considerarse si se sospecha encefalitis amebiana granulomatosa.
Las pruebas basadas en la PCR (por las siglas en inglés de Reacción en Cadena de la Polimerasa) están disponibles en laboratorios de referencia especializados, incluyendo una prueba de PCR múltiple para la identificación de especies Acanthamoeba y B. mandrillaris (1).
Diagnóstico de las infecciones por B. mandrillaris
En los pacientes con infección por B. mandrillaris, la TC y la RM, ambas con contraste, típicamente muestran múltiples lesiones nodulares con realce de contraste anular. La hemorragia intralesional es un importante indicio radiológico.
En el líquido cefalorraquídeo, el recuento de leucocitos está elevado (a predominio linfocítico), la glucosa es normal o baja y las proteínas a menudo están elevadas en forma significativa. B. mandrillaris rara vez es identificado en el LCR.
El examen microscópico más las técnicas basadas en PCR e inmunohistoquímica pueden identificar B. mandrillaris en biopsias de lesiones encefálicas o cutáneas.
Diagnóstico de las infecciones por S. pedata
En los pacientes con infecciones encefálicas por S. pedata, la biopsia de la lesión encefálica puede proporcionar información diagnóstica crítica. La presencia de inflamación hemorrágica necrosante por amebas de vida libre, particularmente aquellas con núcleos dobles distintivos, indica una infección por Sappinia.
Las técnicas moleculares pueden entonces usarse para confirmar el diagnóstico. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) en tiempo real pueden utilizarse para confirmar la presencia de ADN de Sappinia en muestras clínicas. Esta confirmación molecular es crucial para un diagnóstico preciso porque las especies Sappinia no suelen asociarse con enfermedades humanas y su morfología puede llevar a un diagnóstico erróneo.
También puede considerarse la microscopia de inmunofluorescencia; esta técnica puede ayudar a diferenciar Sappinia de otras amebas que causan encefalitis. Las características estructurales únicas de Sappinia, como los núcleos dobles, pueden identificarse utilizando métodos de tinción específicos.
Referencia del diagnóstico
1. Qvarnstrom Y, Visvesvara GS, Sriram R, da Silva AJ. Multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3589-3595. doi:10.1128/JCM.00875-06
Tratamiento de la encefalitis amebiana granulomatosa
Una combinación de medicamentos antiparasitarios, que incluye miltefosina
Interconsulta con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Para todos los casos de encefalitis granulomatosa por amebas, se recomienda una consulta inmediata con los CDC (véase CDC: Parasitic Diseases Hotline/Clinical Consult Service for Healthcare Providers (non-malaria parasitic diseases)).
El tratamiento óptimo para la encefalitis amebiana por Acanthamoeba no está claro. Múltiples medicamentos (a menudo > 5) suelen usarse en combinación. Aunque el número de pacientes tratados con un régimen que contenga miltefosina es pequeño, este fármaco parece prolongar la supervivencia y se recomienda. A pesar de la posibilidad de que la miltefosina cause anomalías congénitas, puede considerarse para pacientes embarazadas porque la encefalitis amebiana granulomatosa suele ser letal sin tratamiento; por lo tanto, los beneficios potenciales de la terapia pueden superar los riesgos para el feto.
Otros fármacos que se han usado en combinación con mitefosina para tratar la encefalitis por Acanthamoeba incluyen pentamidina, sulfadiacina o trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina o claritromicina, flucitosina, un azol (fluconazol, itraconazol o voriconazol), rifampicina, caspofungina y anfotericina B.
Para la encefalitis por B. mandrillaris, miltefosina en combinación con otros medicamentos como flucitosina, pentamidina, fluconazol y/o sulfadiazina más azitromicina o claritromicina y resección quirúrgica.
Un caso de encefalitis por Sappinia pedata fue tratado con éxito con una combinación de azitromicina, pentamidina, itraconazol y flucitosina, más la resección quirúrgica de la lesión del sistema nervioso central. La adición de miltefosina a este régimen debe considerarse en futuros casos.
Las infecciones cutáneas causadas por especies de Acanthamoeba o por B. mandrillaris suelen tratarse con los mismos fármacos más desbridamiento quirúrgico de las lesiones cutáneas.
Conceptos clave
La encefalitis amebiana granulomatosa es una infección del sistema nervioso central muy rara, en general letal.
La encefalitis por Acanthamoeba aparece casi exclusivamente en pacientes debilitados, pero la B. mandrillaris puede infectar a huéspedes sanos.
Se debe realizar una TC o una RM, ambas con contraste; también se deben indicar pruebas de líquido cefalorraquídeo para excluir otras causas; biopsia de toda las lesiones cutáneas, si existen, o a veces del encéfalo, para verificar la presencia de amebas.
Interconsulta con los CDC sobre la evaluación diagnóstica y el tratamiento óptimo.
Trate con miltefosina más otros medicamentos antiparasitarios (p. ej., pentamidina, macrólidos, sulfadiazina, flucitosina, un azol).
