La oliguria se define con una emisión de orina < 500 mL en 24 horas en un adulto o < 0,5 mL/kg/h en un adulto o un niño (< 1 mL/kg/h en neonatos).
Etiología de la oliguria
Las causas de oliguria se dividen en 3 categorías:
Prerrenal (relacionadas con el flujo sanguíneo)
Renal (afecciones renales intrínsecas)
Posrenal (obstrucción en la salida)
Las entidades son muchas (véaseLesión renal aguda), pero sólo un número limitado causa la mayoría de los casos de oliguria aguda en pacientes hospitalizados (véase tabla ).
Algunas causas de oliguria
Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|
Prerrenales* | |
Hipovolemia | Hemorragia Pérdida de líquidos Inadecuada reposición de líquidos |
Bajo gasto cardíaco | |
Disminución de la resistencia vascular periférica | |
Renal | |
Hipoperfusión (prolongada, p. ej., > 4 horas) Contraste intravenoso Drogas nefrotóxicas (p. ej., aminoglucósidos y otros antibióticos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) | |
Posrenales | |
Obstrucción urinaria mecánica | Obstrucción de catéter urinario |
Disfunción vesical o esfinteriana | Uso de medicamentos anticolinérgicos Retención urinaria posoperatoria Impacto fecal grave |
*Estas afecciones prerrenales suelen coexistir y rápidamente (es decir, en < 1 hora) reducen la emisión de orina. | |
Evaluación de la oliguria
Anamnesis
En pacientes que pueden comunicarse, un marcado deseo de orinar sugiere obstrucción de la salida vesical (p. ej., cálculo ureteral, próstata agrandada en hombres), mientras que la sed y la ausencia del deseo de orinar sugieren depleción de volumen. En pacientes obnubilados (y posiblemente cateterizados), una disminución brusca del flujo de orina con normotensión sugiere oclusión del catéter (p. ej., causada por un coágulo o pinzamiento) o un desplazamiento, mientras que una disminución gradual puede deberse a una necrosis tubular aguda o a una causa prerrenal.
Los eventos médicos recientes son útiles; entre ellos se incluyen la revisión de los valores de presión arterial recientes, procedimientos quirúrgicos y administración de medicamentos y sustancias de contraste radiográfico. Una cirugía o un traumatismo reciente pueden acompañarse de hipovolemia. Una lesión grave por aplastamiento, una quemadura eléctrica profunda o un golpe de calor sugieren rabdomiólisis.
Examen físico
Se deben controlar los signos vitales, en particular si hay hipotensión o taquicardia, (lo que sugiere hipovolemia o sepsis) y fiebre (que sugiere sepsis). Deben buscarse signos de infección focal e insuficiencia cardíaca. Una distensión vesical palpable indica una obstrucción en el tracto de salida. Una orina marrón oscura sugiere mioglobinuria.
Estudios complementarios
En todo paciente con sonda urinaria (y en aquellos con un conducto ileal), es necesario asegurar la permeabilidad de la sonda mediante irrigación antes de iniciar otras pruebas; este abordaje puede resolver el problema. En el resto de los pacientes, en muchos casos la etiología (p. ej., shock, sepsis) es clínicamente aparente. En otros, especialmente si hay múltiples afecciones, es necesario realizar estudios para diferenciar causas prerrenales de renales (necrosis tubular aguda). En pacientes sin catéter urinario, debe considerarse la colocación de una sonda; esto ayuda a diagnosticar y tratar la obstrucción y a monitorizar la emisión de orina en forma continua.
Si el paciente tiene colocado un catéter venoso central o en arteria pulmonar, se puede determinar el volumen (y en el caso de catéter en arteria pulmonar, el gasto cardíaco) midiendo la presión venosa central (véase Punto final y monitorización) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Sin embargo, dado que la colocación de un catéter venoso central o en la arteria pulmonar para monitorización hemodinámica no se realiza en forma sistemática en todos los pacientes, en pacientes sin signos de sobrecarga de volumen (p. ej., edema pulmonar, presión venosa yugular elevada, edema periférico [incluido edema presacro o escrotal], ascitis, derrame pleural), una alternativa es administrar un bolo rápido de prueba de líquido IV, 500 mL de solución fisiológica (20 mL/kg en niños); un aumento en la diuresis sugiere una causa prerrenal. Además, se puede realizar una evaluación ecocardiográfica rápida enfocada (FREE), y la hipovolemia se sugiere por un ventrículo izquierdo hiperdinánico con casi sin sangre al final de la sístole y poco al final de la diástole.
Deben medirse los electrolitos séricos como sodio, nitrógeno ureico en sangre y creatinina para ayudar a determinar la causa de la oliguria. Una relación elevada entre nitrógeno ureico en suero y creatinina (p. ej., > 20:1) sugiere una causa prerrenal.
Calcular la excreción fraccional de sodio (EFNa) a partir de las concentraciones plasmáticas y urinarias de sodio puede ayudar a diferenciar entre el fallo renal prerrenal y la necrosis tubular aguda utilizando la siguiente ecuación:
Un índice de EFNa > 2% suele indicar necrosis tubular aguda.
Una relación EFNa < 1% generalmente indica un fallo renalestado prerrenal como deshidratación u otras formas de azoemia prerrenal.
Los índices de EFNa entre 1 y 2% son compatibles con necrosis tubular aguda o un fallo renal prerrenal.
Si los pacientes están tomando diuréticos, el cálculo de la excreción fraccional de urea (EFUrea) puede ayudar a diferenciar entre un trastorno prerrenal y una necrosis tubular aguda, y se calcula mediante la siguiente ecuación:
En general, un índice de EFurea > 50% indica necrosis tubular aguda.
Un índice de EFurea < 35% suele indicar un estado prerrenal.
Una excreción fraccional de urea (EFurea) entre 35 y 50% es compatible con necrosis tubular aguda o un estado prerrenal.
Tratamiento de la oliguria
Se tratan las causas identificadas; se corrige la obstrucción en el tracto de salida, se reemplaza el volumen y se normaliza el gasto cardíaco. Los medicamentos nefrotóxicos se ajustan para preservar los riñones o se suspenden y se sustituyen por otro medicamento. Debe evitarse la hipotensión para prevenir mayor daño renal por isquemia. Los pacientes con insuficiencia renal irreversible pueden requerir un tratamiento de reemplazo renal (p. ej., hemofiltración venovenosa continua o hemodiálisis).
Conceptos clave
Las categorías de causas de oliguria incluyen disminución del flujo sanguíneo renal, insuficiencia renal y obstrucción del flujo urinario.
La anamnesis y el examen físico a menudo sugieren un mecanismo (p. ej., hipotensión reciente, uso de drogas nefrotóxicas).
Medir electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina.
Se debe medir la concentración de sodio y creatinina en orina, y calcular la fracción de excreción de sodio si no está claro si la causa es prerrenal o renal; un índice < 1 indica que el problema es prerrenal, uno > 2 indica una necrosis tubular aguda y los índices entre 1 y 2% son indeterminados.
En los pacientes que toman diuréticos, se mide la urea en orina y plasma, así como la creatinina en orina y plasma, y se calcula la excreción fraccional de urea para determinar si la causa es prerrenal o renal; un valor < 35% indica que el problema es prerrenal; > 50% indica que el problema es necrosis tubular aguda; y 35% a 50% indica que la etiología es indeterminada.
