Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo facial masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse una introducción quirúrgica a la tráquea. Después de una intubación fallida también se puede utilizar una vía aérea quirúrgica (1). Sin embargo, establecer vías aéreas quirúrgicas requiere más tiempo que colocar mascarillas laríngeas (LMA) y otras vías aéreas supraglóticas, que, por lo tanto, constituyen un medio más rápido para lograr la ventilación de rescate. La obstrucción por un cuerpo extraño y (para una máscara laríngea) un traumatismo facial masivo son solo contraindicaciones raras para su uso. (Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Referencia general
1. Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026;136(1):283-307. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006
Cricotirotomía
La cricotirotomía con bisturí/FONA (front of neck airway [vía aérea en la cara anterior del cuello]) se usa típicamente para el acceso quirúrgico de emergencia porque es más rápida y simple que la traqueostomía (véase también Cómo hacer una cricotirotomía percutánea). Se debe realizar una cricotirotomía si no se puede intubar ni ventilar al paciente mediante métodos alternativos.
Cricotirotomía de emergencia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Después de la preparación estéril, se agarra la laringe con una mano mientras se usa una cuchilla para practicar una incisión en la piel y el tejido subcutáneo verticalmente en la línea media y horizontalmente en la membrana cricotiroidea. Se puede insertar un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía a través de la incisión en la tráquea. |
A diferencia de la posición para laringoscopia o ventilación, la posición correcta para una cricotirotomía requiere la extensión del cuello y el arqueamiento de los hombros hacia atrás. Después de la preparación estéril, el médico sujeta la laringe con la mano no dominante mientras usa un bisturí sostenido con la mano dominante para realizar una incisión vertical en la piel y el tejido subcutáneo, y una incisión horizontal en la membrana cricotiroidea. Se puede insertar un tubo endotraqueal pequeño (diámetro interno [DI] de 6,0 mm) o una cánula de traqueostomía pequeña (p. ej., tubo flexible con manguito de 4,0). Una bujía introducida a través de la cricotirotomía puede servir de guía útil para la colocación del tubo.
La cricotirotomía también puede realizarse sobre una guía metálica.
Existen varios sistemas que ayudan a un rápido acceso quirúrgico hacia el espacio cricotiroideo y permiten una adecuada oxigenación y ventilación con el tubo.
La cricotirotomía con aguja con catéteres IV de gran calibre no puede proporcionar una ventilación adecuada a menos que se cuente con una fuente de accionamiento de 50 psi (insuflador a chorro o ventilador a chorro).
Las complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax.
Traqueostomía
La traqueostomía es un procedimiento más complejo que la cricotirotomía. La traqueostomía debe realizarla un cirujano en un quirófano. En emergencias, el procedimiento tiene un mayor riesgo de complicaciones que la cricotirotomía y no ofrece ventajas (1). Sin embargo, es el procedimiento de elección en pacientes que requieren ventilación a largo plazo.
La traqueostomía percutánea es una alternativa atractiva para los pacientes que están en estado crítico y reciben ventilación mecánica. Esta técnica realizada en la cama del paciente utiliza una punción cutánea y dilatadores para introducir un tubo de traqueostomía. Se usa asistencia con fibra óptica (dentro de la tráquea) para prevenir la punción de la tráquea membranosa (posterior) y el esófago.
Rara vez, la traqueostomía produce hemorragia, daño a la tiroides, neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, lesión de vasos mayores o estenosis traqueal tardía en el sitio de inserción.
La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito (> 30 cm de agua). Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir la presión del manguito frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente vulnerables.
Referencia de traqueostomía
1. Zasso FB, You-Ten KE, Ryu M, Losyeva K, Tanwani J, Siddiqui N. Complications of cricothyroidotomy versus tracheostomy in emergency surgical airway management: a systematic review. BMC Anesthesiol. 2020;20(1):216. doi:10.1186/s12871-020-01135-2
