Cómo hacer una extracción dental de emergencia

• Infección significativa en un diente no viable, no rescatable

• Marcada movilidad de los dientes (p. ej., debido a infección, enfermedad periodontal, traumatismo) que plantea un riesgo de aspiración

Un diente no rescatable puede ser el resultado de caries, necrosis pulpar, pérdida ósea secundaria a enfermedad periodontal, o un traumatismo que causa isquemia dental o fractura.

Contraindicaciones absolutas

• El sitio ha sido irradiado previamente (la extracción podría precipitar una osteorradionecrosis)

• El sitio está cerca de un área infectada o maligna (la extracción puede diseminar la enfermedad)

• La estructura adyacente está fracturada (el diente puede estar estabilizando la fractura)

Contraindicaciones relativas

• Pacientes que reciben terapia inyectable con bisfosfonato o con un inhibidor del ligando RANK (ligando del activador del receptor del factor nuclear-kappa B) (p. ej., para el cáncer): la extracción podría precipitar una osteonecrosis.

• Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento.

• Embarazo: evitar el tratamiento en el primer trimestre si es posible.

Los bisfosfonatos orales (p. ej., para la osteoporosis) se asocian con un riesgo marcadamente menor de osteonecrosis que los bifosfonatos inyectables. Sin embargo, sigue habiendo un bajo riesgo, especialmente en la mandíbula, en pacientes mayores, o en aquellos que reciben quimioterapia o tratamiento con corticosteroides, o con múltiples enfermedades sistémicas.

*Anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la extracción del diente, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.

• Lesión de la mucosa, los dientes, el maxilar superior (p. ej., tuberosidad o seno maxilar) o la mandíbula (p. ej., fractura, lesión de la articulación temporomandibular) debido a una fuerza excesiva o mal dirigida

• Perforación del seno maxilar durante la extracción de los molares maxilares, o algunos premolares

• Lesión nerviosa que provoca cambios sensitivos (p. ej., entumecimiento, dolor prolongado, hipersensibilidad, ageusia)

• Pérdida de un diente o de un fragmento de un diente en el seno maxilar

• Aspiración de un diente

• Sillón dental, sillón recto con apoyo para la cabeza o camilla

• Fuente de luz para la iluminación intraoral

• Guantes no estériles

• Barbijo y gafas de seguridad, o máscara facial

• Gasas

• Hisopos

• Espejo dental o bajalenguas

• Aspiración, preferiblemente de punta angosta (3 a 5 mm) no de Yankauer

• Bloque de mordida de goma para los dientes inferiores (para ayudar a proteger la articulación temporomandibular al prevenir la presión excesiva sobre la mandíbula; el tamaño pediátrico suele ser adecuado tanto para niños como para adultos)

• Separadores (p. ej., separador de mejillas de Minnesota, separador de lengua de Weider)

• Elevadores— # 9 Molt: elevador perióstico; # 301 (estrecho) o # 34 (ancho): elevadores rectos; # 92: elevador en bayoneta

• Pinzas— # 150 o # 150S (pequeña): pinzas superiores universales; # 151 o # 151S (pequeña): pinzas inferiores universales

Los instrumentos dentales básicos mínimos incluyen un elevador perióstico pequeño (Molt o Freer), un elevador n.° 301 y pinzas universales (n.° 150 - superior, n.° 151 - inferior).

Equipamiento para administrar la anestesia local:

• Ungüento anestésico tópico* (p. ej., lidocaína al 5%, benzocaína al 20%)

• Anestésico local inyectable, como lidocaína al 2% con epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con epinefrina† 1:200.000

• Jeringa de aspiración dental (con barril estrecho y cartuchos anestésicos inyectables de dosis medida) u otra jeringa de barril estrecho (p. ej., 3 mL) con traba en la punta

• Aguja de diámetro 25 o 27: 2 cm de largo para la infiltración supraperióstica; 3 cm de largo para los bloqueos nerviosos

*PRECAUCIÓN: todas las preparaciones anestésicas tópicas se absorben de las superficies mucosas y puede producirse toxicidad cuando se exceden los límites de dosis. Los ungüentos son más fáciles de controlar que los líquidos y los geles tópicos menos concentrados. El exceso de benzocaína rara vez puede causar metahemoglobinemia.

†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, que prolonga el efecto anestésico; esto es útil en tejidos bien vascularizados como la mucosa bucal. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.

• Si se va a extraer un diente y también es necesario reparar los tejidos blandos peribucales (p. ej., laceración de los labios), es preferible proceder desde adentro hacia afuera (es decir, retirar primero el diente y luego reparar el labio).

Algunos pacientes requieren tratamiento previo:

• La profilaxis antibiótica para la endocarditis debe administrarse a ciertos pacientes de alto riesgo antes de la extracción dental.

• La sedación puede ser necesaria en los pacientes incapaces de cooperar durante el procedimiento.

• El piso del seno maxilar puede ser muy delgado, y las raíces de los dientes pueden lindar con el seno, o posiblemente entrar en él.

• La pared lateral del maxilar es relativamente delgada. Por lo tanto, la mayoría de los dientes maxilares pueden ser anestesiados mediante una simple infiltración local sobre el vértice (punta de la raíz) del diente, porque la solución anestésica difunde fácilmente a través del hueso lateral delgado.

• Nervio alveolar inferior: observar una radiografía con el fin de determinar la proximidad de las raíces molares inferiores al nervio para evitar una lesión inadvertida del nervio.

• Otros nervios dentales: para evitar lesiones nerviosas, se debe intentar no rebatir la mucosa cercana (es decir, el lado lingual de la mandíbula [nervio lingual], el lado yugal de la mandíbula en la región premolar [nervio mentoniano]), y tener cuidado al rebatir la mucosa por encima del canino y los premolares maxilares (nervio infraorbitario).

• Articulación temporomandibular (ATM): debido a que la presión excesiva sobre la mandíbula puede lesionar la articulación, se debe sostener la mandíbula con una mano y usar un bloque de mordida si está disponible.

• El paciente se coloca inclinado, con la cabeza a la altura de los codos y el occipucio sostenido.

• Para la mandíbula inferior, se utiliza una posición sedente semiinclinada, haciendo que el plano oclusal inferior quede más o menos paralelo al piso cuando la boca esté abierta.

• Para el maxilar superior, se utiliza una posición más supina, haciendo que el plano oclusal superior quede aproximadamente a un ángulo de entre 60 y 90 grados respecto del suelo.

• Se gira la cabeza y se extiende el cuello de manera que el diente sea claramente visible y accesible: en general, se gira la cabeza ligeramente hacia afuera para retirar los dientes del lado en el que se encuentra el operador y ligeramente hacia el operador para los dientes del lado opuesto. Para los dientes frontales la cara debe quedar hacia adelante.

Antes del procedimiento, se deben hacer radiografías periapicales o panorámicas para evaluar el diente en cuestión, el hueso alveolar circundante y las estructuras cercanas.

• Se deben usar guantes no estériles y un barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial.

Administrar anestesia local

• Se debe considerar si se necesita sedación.

• Para la mayoría de los dientes inferiores, se debe hacer un bloqueo del nervio alveolar inferior.

• Para la mayoría de los dientes superiores, se debe realizar una infiltración supraperióstica.

• Si se necesita anestesia suplementaria, se debe realizar una infiltración local (bloqueo de campo) alrededor del diente.

Extracción del diente

• Se coloca una gasa parcialmente desplegada de 10 por 10 cm por detrás del diente para evitar la pérdida inadvertida del diente hacia la garganta; si se efectúa esta maniobra suavemente se evitan las náuseas.

Los pasos clave son

• Se libera el manguito de las encías unido al diente.

• Se comienza a mover el diente con un elevador.

• El diente se moviliza en forma adicional y luego se extrae con pinzas.

• El avéolo se Irriga y, si es necesario, se raspa con una cureta.

• Se aplica compresión con gasa.

Para liberar el manguito de las encías, se inserta el extremo puntiagudo de un elevador perióstico n.° 9 entre el manguito gingival y el diente. Se mantiene la punta en contacto con la raíz del diente y se avanza el elevador a lo largo del eje longitudinal hacia la punta de la raíz; a medida que se inserta, el elevador rebate suavemente el manguito gingival para alejarlo del diente. Esto se lleva a cabo circunferencialmente alrededor del diente. Además, solo en el lado vestibular, se rebate la pequeña papila triangular de la encía entre el diente que se va a extraer y el diente o los dientes directamente adyacentes.

La movilidad dental inicial se logra usando un elevador recto (p. ej., # 301 o # 92). El elevador se inserta con delicadeza perpendicular al diente en el espacio entre el diente que se va a extraer y el diente adyacente. El elevador debe apoyarse sobre la cresta del hueso entre los dientes. El elevador tiene 2 superficies; la cóncava es el lado doperatorio y debe mirar hacia el diente que se va a extraer. Un borde del elevador se sostiene contra el hueso alveolar entre los dientes; este borde se mantiene en su lugar y se utiliza como punto de apoyo mientras se gira el otro borde hacia el diente que se va a extraer para movilizarlo y expandir el alvéolo. NO se debe usar el diente adyacente como punto de apoyo. Por lo general, la movilización con el elevador recto primero se realiza por delante del diente que se va a extraer y luego por detrás de ese diente. El elevador recto también se puede insertar verticalmente a lo largo del eje longitudinal del diente entre la raíz y el alvéolo, y girar para expandir aún más el alvéolo. No se debe utilizar el hueso alveolar en el lado palatino o lingual del diente como punto de apoyo. El elevador se debe emplear en forma repetida de estas maneras para continuar movilizando el diente antes de usar las pinzas.

Uso del elevador dental

Se inserta un elevador dental perpendicularmente con la superficie cóncava hacia el diente que se va a extraer. El borde hacia la raíz se mantiene en su lugar como punto de apoyo, mientras que el otro borde se rota hacia el diente que se está extrayendo.

El diente se moviliza en forma adicional y luego se extrae usando una pinza (#150 para los dientes superiores, #151 para los dientes inferiores). Se deben insertar los picos de las pinzas debajo de la encía donde el diente está menos fijo, a lo largo de la raíz del diente y paralelos al eje largo. Se aplica fuerza apical controlada (hacia la punta de la raíz) para deslizar los picos a lo largo de la raíz hacia el vértice tan lejos como sea posible; esto ayuda a expandir aún más el alvéolo. Luego, se sujeta la raíz firmemente con las pinzas y se aplica presión apical, como si se tratara de empujar el diente más hacia el interior del alvéolo. Se coloca el pulgar y el índice de la mano opuesta a ambos lados del alvéolo para sostenerlo y para ayudar a controlar la fuerza y prevenir grandes fracturas involuntarias del alvéolo. A continuación, mientras se mantiene la presión apical, se balancea el diente de lado a lado, y se continúa con esta maniobra según sea necesario para movilizar el diente. En esencia, este proceso es una fractura controlada del alvéolo. Cuando el diente esté lo suficientemente móvil, se retira del alvéolo tirando suavemente hacia afuera; no se debe comenzar a tirar hasta que el diente esté obviamente suelto y listo para la extracción.

Uso de pinzas dentales

Los picos de las pinzas dentales se insertan a lo largo de la raíz del diente, paralelos al eje longitudinal.

Se debe irrigar el alvéolo con solución fisiológica estéril (puede usarse una solución de clorhexidina si hay una infección significativa). Solo se raspa el alvéolo con una cureta si hay fragmentos de dientes, huesos o detritos extraños. Si el alvéolo se ha expandido, se debe comprimir mediante presión digital para volverlo a su forma original.

Se debe colocar una gasa enrollada de manera ajustada (5 por 5 cm o 10 por 10 cm, humedecida con solución fisiológica, directamente sobre el alvéolo (no sobre los dientes adyacentes). Se le debe indicar al paciente que muerda firmemente la gasa para aplicar presión directa sobre el alvéolo en forma continua (incluso sin dejar de hablar) durante 3 a 4 horas.

• Se le debe indicar al paciente que muerda una gasa doblada en forma compacta y ligeramente humedecida durante 3 a 4 horas después de la extracción (al principio se deben cambiar las gasas cada 30 a 60 minutos), para facilitar la formación de coágulos en el alvéolo.

• Para prevenir la formación de un alvéolo seco (es decir, que el coágulo quede retenido dentro del alvéolo) se debe instruir al paciente que no haga buches, escupa, succione ni beba de un sorbete durante 24 horas. Si es posible, se debe alentar al paciente a no fumar durante una semana.

• Después de 24 horas, el paciente puede comenzar a enjuagarse con agua tibia con sal varias veces al día. Sin embargo, se prohíben los buches vigorosos durante 1 semana.

• Para ayudar a reducir el edema (que alcanza su punto máximo en el día 3 o 4), se le debe solicitar al paciente que aplique compresas de hielo (durante 30 minutos y luego no se aplica durante 30 minutos) en las primeras 24 horas y que duerma con la cabeza elevada durante varios días.

• Durante los primeros 3 días, la dieta puede progresar de líquidos a productos lácteos y luego a alimentos blandos. El paciente no debe masticar del lado afectado y debe evitar los alimentos excesivamente calientes o fríos durante 7 días.

• Los antibióticos no están indicados a menos que haya una infección o se haya penetrado inadvertidamente un seno.

• Se administran trocitos de hielo y AINE (antiinflamatorios no esteroideos) para el dolor; en caso necesario, pueden usarse narcóticos (p. ej., paracetamol con codeína, hidrocodona u oxicodona), según la gravedad de la extracción.

• Se debe organizar el seguimiento con un dentista apropiado en 1 o 2 días.

• Se le debe indicar al paciente que el sangrado leve intermitente o en napa es común durante varios días y puede tratarse mordiendo una gasa como ya se describió.

• Los dientes multirradiculares (molares superiores) con raíces muy cercanas al piso de un seno plantean un riesgo significativo de complicaciones sinusales si no se seccionan quirúrgicamente antes de la extracción (en general, a cargo de un cirujano maxilofacial).

• Las fuerzas excesivas y/o descontroladas pueden fracturar el hueso alveolar, el seno o los dientes adyacentes.

• No se deben utilizar dientes adyacentes o el hueso alveolar en el lado palatino o lingual de los dientes como punto de apoyo.

• La exposición a un exceso de benzocaína rara vez puede inducir metahemoglobinemia.

• Se debe evitar la formación de un alvéolo seco a través del establecimiento de un coágulo bien organizado después de la extracción mediante el uso adecuado de la gasa y sin alterar el coágulo. Se debe enfatizar al paciente que la gasa está destinada a ejercer presión directa sobre el alvéolo y no solo a absorber la sangre; la gasa debe estar bien enrollada, ligeramente húmeda y debe ser lo suficientemente pequeña como para caber en el espacio donde se retiró el diente, de manera que ejerza presión directa sobre el alvéolo. También se debe destacar la importancia de aplicar presión continua sobre la gasa tanto como sea posible durante los primeros 1 a 2 días mientras no se come, se bebe o se duerme. Debe evitarse la realización de enjuagues o escupir en forma vigorosa durante varios días, y está prohibido fumar durante al menos 1 semana.

• La posición del paciente de modo que la cabeza esté a la altura del codo del operador, o ligeramente por debajo, puede ayudar a la visualización. Esto también le permite al operador mantener los brazos y los codos cerca del cuerpo, lo que a su vez contribuye a un mejor control de la fuerza.