El acné vulgar es la formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y/o quistes como resultado de la obstrucción e inflamación de unidades pilosebáceas (folículos pilosos y glándulas sebáceas asociadas). El acné se desarrolla en la cara y parte superior del tronco. Afecta con mayor frecuencia a adolescentes. El diagnóstico se realiza mediante el examen físico. El tratamiento, basado en la gravedad, puede incluir una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, la cantidad de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.
El acné es la enfermedad de la piel más común en los Estados Unidos y afecta al 80% de la población en algún momento de la vida.
Fisiopatología del acné vulgar
El acné se produce por la interacción de 4 factores principales:
El exceso de producción de sebo
Se tapan los folículos con sebo y queratinocitos
La colonización de folículos por Cutibacterium acnes (antes denominado Propionibacterium acnes), un anaerobio normal en el ser humano
La liberación de múltiples mediadores inflamatorios
El acné se puede clasificar como:
No inflamatorio: Se caracteriza por comedones
Inflamatorio: se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes
Acné no inflamatorio
Los comedones son tapones sebáceos retenidos dentro de los folículos. Se denominan abiertos o cerrados según si el folículo está dilatado o cerrado sobre la superficie cutánea. Los tapones se quitan con facilidad en comedones abiertos, pero son más difíciles de eliminar de comedones cerrados. Los comedones cerrados son las lesiones precursoras del acné inflamatorio.
Acné inflamatorio
Las pápulas y pústulas aparecen cuando C. acnes coloniza los comedones cerrados, y degrada el sebo en ácidos grasos libres que irritan el epitelio folicular y provocan una respuesta inflamatoria por neutrófilos y luego linfocitos, que comprometen la integridad del epitelio. El folículo inflamado se rompe hacia la dermis (a veces precipitado por la manipulación física o el rascado), donde el contenido del comedón provoca una reacción inflamatoria local, con formación de pápulas. Si la inflamación es intensa, se producen grandes pústulas purulentas.
Los nódulos y quistes son otras manifestaciones del acné inflamatorio. Los nódulos son lesiones más profundas que pueden implicar > 1 folículo, y los quistes son grandes nódulos fluctuantes.
Etiología del acné vulgar
La causa más común es
Pubertad
Durante la pubertad, la liberación de andrógeno estimula la producción de grasa y la hiperproliferación de los queratinocitos.
Otros factores desencadenantes son
Los cambios hormonales que se producen con el embarazo o el ciclo menstrual
Cosméticos, limpiadores, lociones y vestimentas que producen oclusión
La alta humedad y la transpiración
Las asociaciones entre la exacerbación del acné y la limpieza inadecuada del rostro, la masturbación y el sexo son infundadas. En algunos estudios se propuso una posible asociación con los productos lácteos y las dietas hiperglucémicas. El acné puede desaparecer durante los meses de verano debido a los efectos antiinflamatorios de la luz solar. Las asociaciones propuestas entre el acné y el hiperinsulinismo requieren mayores investigaciones. Algunos medicamentos (p. ej., corticosteroides, litio, fenitoína, isoniacida) empeoran el acné o causan erupciones acneiformes.
Síntomas y signos del acné vulgar
Las lesiones y cicatrices cutáneas pueden producir un importante estrés emocional. Los nódulos y quistes pueden ser dolorosos. Es frecuente observar la coexistencia de lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Los comedones aparecen como puntos blancos o negros. Los blancos (comedones cerrados) son lesiones de color carne o blanquecinas, de 1 a 3 mm de diámetro; los puntos negros (comedones abiertos) tienen una apariencia similar, aunque el centro es de color negro.
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Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
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Las pápulas y las pústulas son lesiones de color rojo de 2 a 5 mm de diámetro. Las pápulas son relativamente profundas. Las pústulas son más superficiales.
Los nódulos son más grandes, profundos y sólidos que las pápulas. Estas lesiones son similares a los quistes epidermoides inflamados, aunque su estructura no es la de un quiste verdadero.
Los quistes son nódulos supurativos. Raras veces los quistes forman abscesos profundos. El acné quístico de larga evolución, puede causar cicatrización que se manifiesta con depresiones profundas muy pequeñas ("cicatriz tipo picahielos"), depresiones más grandes, algunas poco profundas o áreas de cicatrices hipertróficas o queloides.
El acné conglobado es la forma más grave del acné vulgar y afecta más a los varones que a las mujeres. Los pacientes afectados presentan abscesos, trayectos fistulosos, comendones fistulizados y cicatrices queloides y atróficas. La espalda y el pechos se ven muy comprometidos. También pueden estar afectados los brazos, el abdomen, los glúteos e incluso el cuero cabelludo.
El acné fulminante es agudo, febril y ulceroso, y se caracteriza por la aparición súbita de abscesos confluentes que llevan a una necrosis hemorrágica. También puede haber leucocitosis y edema y dolor articulares.
La piodermia facial (también llamada rosácea fulminante) ocurre de manera brusca en la parte media de la cara, en mujeres jóvenes. Puede ser similar al acné fulminante. La erupción consiste en placas y pústulas eritematosas que afectan la zona del mentón, las mejillas y la frente. Pueden desarrollarse pápulas y nódulos y volverse confluentes.
Diagnóstico del acné vulgar
Evaluación de los factores predisponentes (p. ej., hormonales, mecánicos o relacionados con fármacos)
Determinación de la gravedad (leve, moderado o grave)
Evaluación del impacto psicosocial
El diagnóstico de acné vulgar se realiza mediante el examen físico.
El diagnóstico diferencial incluye rosácea (en la que no se observan comedones), acné inducido por corticoides (en el que no hay comedones y las pústulas suelen estar en el mismo estadio de evolución), dermatitis peribucal (que suele tener una distribución más peribucal y periorbitaria) y erupciones acneiformes por fármacos ( ver Tipos de reacciones medicamentosas y fármacos causantes). La gravedad del acné puede ser leve, moderada o grave según la cantidad y el tipo de lesiones; en la tabla Clasificación de la gravedad del acné se muestra un ejemplo de un sistema estandarizado de evaluación.
Pronóstico del acné vulgar
El acné de cualquier gravedad suele remitir en forma espontánea entre el comienzo y la mitad de la tercera década, aunque una minoría importante de pacientes, en general mujeres, pueden manifestarlo hasta la quinta década de vida; las opciones de tratamiento son limitadas debido a la edad fértil de la mujer. Muchos adultos suelen desarrollar lesiones leves y aisladas de acné. Las formas no inflamatorias o inflamatorias leves suelen curar sin cicatrices. El acné inflamatorio moderado a grave se cura, aunque a menudo deja cicatrices. Las secuelas no son solamente físicas; el acné puede ser un factor de estrés muy importante para los adolescentes, que pueden inhibirse y utilizar esta enfermedad como excusa para evitar tomar decisiones personales difíciles. En los casos graves, están indicados los tratamientos de apoyo para los pacientes y sus padres.
Tratamiento del acné vulgar
Comedones: tretinoína tópica
Acné inflamatorio leve: retinoides tópicos solos o antibiótico tópico, peróxido de benzoílo o ambos
Acné moderado: antibiótico oral más terapia tópica para el acné leve
Acné grave: isotretinoína por vía oral
Acné quístico: triamcinolona intralesional
Es importante tratar el acné para reducir la extensión de la enfermedad, la cicatrización, y la tensión psicológica.
El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal ( ver figura Mecanismo de acción de algunos fármacos en el tratamiento del acné). En general, la elección del tratamiento se basa en la gravedad; en la tabla Fármacos usados para tratar el acné se resumen las opciones terapéuticas. Véase también 2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris de la American Academy of Dermatology.
Deben limpiarse las áreas afectadas 1 o d2 veces al día, aunque un lavado excesivo, el empleo de jabones antibacterianos y la fricción no ofrecen beneficio alguno.
Puede considerarse una dieta con menor índice glucémico y moderación de la ingesta de leche para el acné adolescente resistente al tratamiento, pero la eficacia de estas medidas en el tratamiento del acné sigue siendo controvertida (1).
Los productos exfoliantes como el azufre, el ácido salicílico, el ácido glucólico, y el resorcinol pueden ser adyuvantes terapéuticos útiles.
Los anticonceptivos orales son eficaces en el tratamiento del acné inflamatorio y no inflamatorio y la espironolactona (en dosis inicial de 50 mg por vía oral 1 vez al día, que se incrementa a 100 a 150 mg [máximo 200 mg] por vía oral 1 vez al día después de unos meses si es necesario) que es otro antiandrogénico que puede ser útil a veces en las mujeres.
Se han utilizado con éxito diversas terapias lumínicas, algunas con fotosensibilizadores tópicos, sobre todo para el acné inflamatorio.
El tratamiento debe incluir la educación del paciente y la elaboración de un plan terapéutico que éste pueda cumplir. Con frecuencia, la falla del tratamiento puede atribuirse a la falta de adherencia al plan terapéutico y también a la falta de seguimiento. En ocasiones, es necesario consultar con un especialista.
Mecanismo de acción de algunos fármacos en el tratamiento del acné
Acné leve
El tratamiento del acné leve debe mantenerse durante por lo menos 6 semanas o hasta observar respuesta. En ocasiones, es necesario el tratamiento de mantenimiento para controlar las lesiones.
Por lo general la terapia con un único agente es suficiente para el acné con comedones. La clave del tratamiento para los comedones es la tretinoína tópica diaria en concentraicones tan elevadas como sean toleradas. En pacientes que no toleran la tretinoína tópica, las alternativas válidas pueden ser el uso diario de adapaleno en gel, tazaroteno en gel o en pomada, ácido azelaico en pomada y ácido glicólico o ácido salicílico. Los efectos adversos incluyen eritema, ardor, prurito y descamación. El adapaleno y el tazaroteno son retinoides y, como la tretinoína, tienden a ser algo irritantes y fotosensibilizantes. El ácido azelaico tiene propiedades comedolíticas y antibacteranas por un mecanismo no relacionado y pueden ser sinérgicos con los retinoides.
La terapia doble (p. ej., una combinación de tretinoína con peróxido de benzoilo, un antibiótico tópico, o ambos) se debe utilizar para tratar el acné papulopustuloso (inflamatorio) leve. El antibiótico tópico suele ser eritromicina o clindamicina. Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos pueden ayudar a limitar el desarrollo de resistencia. El ácido glicólico puede utilizarse en lugar de la tretinoína, o además de esta pero ya no se usa con frecuencia. Los tratamientos no tienen efectos adversos importantes, más que la sequedad y la irritación (y, en raras ocasiones, reacciones alérgicas al peróxido de benzoílo).
La extracción física de los comedones con un extractor de comedones es una opción para los pacientes que no responden al tratamiento tópico. La extracción del comedón puede realizarla un médico, una enfermera o un auxiliar médico. Uno de los extremos del extractor de comedones es como un bisturí o bayoneta que perfora el comedón cerrado. El otro extremo ejerce presión para realizar la extracción del comedón.
Los antibióticos orales (p. ej., tetraciclina, minociclina, doxiciclina y eritromicina) pueden utilizarse cuando las lesiones se extienden sobre una superficie grande de piel, que hace impracticable el tratamiento tópico.
Clascoterona es el primer inhibidor tópico del receptor de andrógenos para el tratamiento del acné. Se puede utilizar en pacientes de 12 años de edad y mayores. La crema de clascoterona al 1% se aplica 2 veces al día. Los efectos adversos incluyen eritema, descamación o sequedad y prurito; aunque se ha predicho la aparición de hiperpotasemia y la supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en función de su mecanismo, estos efectos no se han observado en la clínica (3).
Acné moderado
El tratamiento sistémico oralcon antibióticos es la mejor manera de tratar el acné moderado. Los más eficaces son tetraciclina, minociclina, eritromicina, doxiciclina y sareciclina. Los beneficios se observan claramente luego de ≥ 12 semanas.
Se suele combinar el tratamiento antibiótico oral con el tratamiento tópico que se aplica en el acné leve.
La doxiciclina y la minociclina son medicamentos de primera línea; ambos pueden tomarse con comida. La tetraciclina también es una buena primera opción, pero no se puede tomar con alimentos y puede tener una eficacia menor que la doxiciclina y la minociclina. Las dosis de doxiciclina y minociclina son 50 a 100 mg por vía oral 2 veces al día. La doxiciclina puede causar fotosensibilidad y la minociclina puede tener más efectos adversos con el uso crónico, incluyendo lupus inducido por fármacos e hiperpigmentación. La doss de tetraciclina es de 250 o 500 mg por vía oral 2 veces al día entre comidas. Para reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos después de lograr el control (generalmente de 2 a 3 meses), la dosis se reduce tanto como sea posible para mantener el control. La sareciclina es un nuevo antibiótico de tetraciclina. dosis se basan en el peso: 33 a 54 kg, 60 mg por vía oral 1 vez al día; 55 a 84 kg, 100 mg por vía oral 1 vez al día; y 85 a 136 kg, 150 mg por vía oral 1 vez al día. Los antibióticos pueden suspenderse si la terapia tópica mantiene el control.
La eritromicina y la azitromicina son otras opciones, pero estas puede causar efectos adversos gastrointestinales y la resistencia a los antibióticos se desarrolla con mayor frecuencia. Algunos médicos también usan trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), pero puede desarrollarse resistencia antibacteriana y esta combinación puede causar reacciones adversas a los medicamentos.
El uso de antibióticos en el largo plazo puede causar una foliculitis pustulosa por microorganismos gramnegativos alrededor de la nariz y en el centro de la cara. Esta sobreinfección poco frecuente es muy difícil de tratar y responde mejor a la isotretinoína por vía oral luego de discontinuar el tratamiento antibiótico sistémico. La ampicilina es una alternativa terapéutica para la foliculitis por gramnegativos. En las mujeres, el uso prolongado de antibióticos puede causar vaginitis candidiásica; si no es posible erradicarla con tratamiento local o sistémico, debe discontinuarse el tratamiento antibiótico para el acné.
Si el paciente es mujer y no responde a los antibióticos orales, se puede considerar el uso de antiandrógenos orales (anticonceptivos orales y/o espironolactona).
Acné grave
La isotretinoína por vía oral es el mejor tratamiento para pacientes con acné moderado refractario a la antibioticoterapia y para aquellos con acné inflamatorio grave. La dosis habitual de isotretinoína es de 1 mg/kg 1 vez al día durante 16 a 20 semanas, aunque puede aumentarse hasta 2 mg/kg 1 vez al día. Si los efectos adversos la hacen intolerable, puede disminuirse la dosis a 0,5 mg/kg 1 vez al día. Luego de suspender el tratamiento, el acné puede seguir mejorando.
Muchos pacientes no requieren una segunda tanda de tratamiento; cuando es necesaria, solo se reinicia la terapia luego de un período de 4 meses de descanso sin medicación, excepto en casos graves en los cuales se reinicia más temprano. La repetición del tratamiento se requiere sobre todo si la dosis inicial es baja (0,5 mg/kg). Con esta dosis ocurren menos efectos adversos, si bien casi siempre se necesita un tratamiento más prolongado. La dosificación acumulada ha ganado apoyo; una dosis total de 120 a 150 mg/kg dio como resultado tasas de recurrencia más bajas, y algunos expertos sugieren una dosis acumulativa mayor de 220 mg/kg (4).
La isotretinoína es casi siempre eficaz, aunque su utilización es limitada debido a los efectos adversos, como sequedad de la conjuntiva y la mucosa genital, labios agrietados, artralgias, depresión, elevación de los niveles séricos de los lípidos y malformaciones congénitas. La hidratación con agua seguida de la aplicación de vaselina suele aliviar la sequedad cutánea y de las mucosas. A menudo se producen artralgias (sobre todo de grandes articulaciones o de la zona lumbar). Se ha publicado acerca del mayor riesgo de depresión y suicidio, aunque esto es raro. Aunque se ha propuesto que el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal nueva o agravada (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) se asocia con el uso de isotretinoína, esta asociación ahora parece poco probable (5).
Antes del tratamiento, debe solicitarse un hemograma completo, pruebas hepáticas, triglicéridos y colesterol. Todos estos estudios deben volver a pedirse a las 4 semanas y, a menos que se observen alteraciones, no es necesario repetirlos hasta terminar el tratamiento. Raras veces se observa un aumento de triglicéridos que obligue a suspender la administración del fármaco. Es poco frecuente el compromiso de la función hepática. La isotretinoína es teratogénica, por lo que debe insistirse a las mujeres en edad reproductiva que utilicen dos métodos anticonceptivos durante un mes antes de comenzar el tratamiento y por lo menos durante un mes después de haberlo terminado. Deben realizarse pruebas de embarazo antes de comenzar el tratamiento y 1 vez al mes hasta un mes después de terminarlo.
Acné cístico
En pacientes con acné firme (quístico) que buscan una mejoría clínica rápida y reducción de las cicatrices, se indican inyecciones intralesionales de 0,1 mL de una suspensión de 2,5 mg/mL de acetónida de triamcinolona (debe diluirse la suspensión de 10 mg/mL). Puede haber un fenómeno de atrofia local, aunque suele ser transitorio. Para las lesiones aisladas pero muy desagradables, la incisión y el drenaje suelen ser benficiosos, aunque pueden dejar cicatrices.
Otras formas de acné
La piodermia facial se trata con corticoides orales e isotretinoína.
El acné fulminante se trata con corticoides orales y antibióticos sistémicos.
El acné conglobata se trata con isotretinoína oral y corticosteroides sistémicos si es grave y los antibióticos sistémicos fracasan.
Para el acné causado por anormalidades endocrinas (p. ej., el síndrome de ovario poliquístico, tumores suprarrenales virilizantes en mujeres), se indican antiandrógenos. En algunos casos se usa espironolactona, que tiene efecto antiandrogénico, en dosis de 50 a 150 mg (máximo 200 mg) por vía oral 1 vez al día. En Europa se utiliza el acetato de ciproterona. Cuando otras medidas no son eficaces, puede intentarse el tratamiento con un anticonceptivo que contengaestrógenos y progestágenos durante ≥ 6 meses o más para evaluar su posible efecto.
Cicatrización
Las cicatrices pequeñas pueden tratarse con exfoliantes químicos, descamación con láser o dermoabrasión. Las cicatrices más profundas, aisladas, pueden ser resecadas. Las depresiones amplias y superficiales pueden tratarse con subcisión o inyecciones de colágeno. Los rellenos, incluidos el colágeno, el ácido hialurónico y el polimetilmetacrilato, son temporales y deben repetirse periódicamente.
Referencias del tratamiento
1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390.
2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z
3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465
4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746
5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of acne vulgaris (2016)
Conceptos clave
El acné no inflamatorio se caracteriza por comedones, y el acné inflamatorio se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes.
El acné leve y el moderado por lo general curan sin dejar cicatriz hacia la mitad de la tercera década de la vida.
Se debe recomendar a los pacientes evitar los desencadenantes (p. ej., cosméticos y prendas oclusivos, limpiadores, lociones, alta humedad, algunos medicamentos y productos químicos, posiblemente alta ingesta de productos lácteos o una dieta con alto índice glucémico).
Se deben considerar los efectos psicológicos y físicos del acné.
Prescribir un comedolítico tópico (p. ej., tretinoína), además, para el acné inflamatorio, peróxido de benzoílo, un antibiótico tópico, o ambos.
Prescribir un antibiótico oral para el acné moderado y la isotretinoína oral para el acné grave.
Se debe tratar el acné quístico con triamcinolona intralesional según sea necesario para las lesiones agudas.
