Consentimiento y toma de decisiones por sustituto

En la mayoría de los estados, los niños menores de 18 años no tienen capacidad legal para dar consentimiento médico. Por lo tanto, la mayoría de las decisiones médicas no urgentes que afectan a los menores, la atención médica no puede continuar sin el consentimiento de los padres o el tutor. La decisión de los padres o del tutor puede reemplazarse sólo si un tribunal determina que la decisión constituye negligencia o abuso del niño. Hay dos excepciones principales. En primer lugar, los menores emancipados pueden consentir todos los tratamientos médicos por su cuenta. En segundo lugar, en la mayoría de los estados, los menores pueden dar su consentimiento para ciertos tratamientos médicos (p. ej., tratamiento de infecciones de transmisión sexual, prescripciones para el control de la natalidad, aborto, tratamiento del uso de drogas y sustancias, tratamiento de salud mental) sin el permiso de los padres. Debe consultarse la ley de cada estado en particular.

Cuando los pacientes adultos no tienen la capacidad para aceptar o rechazar el tratamiento médico, los profesionales de la salud deben contar con un sustituto autorizado para dar el consentimiento y tomar las decisiones. Todos los sustitutos, ya sea nombrados por el paciente, por defecto conforme a las leyes del estado o por el tribunal, tienen la obligación de seguir los deseos expresados por el paciente y actuar según el mejor interés para éste, tomando en consideración los valores personales, las metas de cuidado y los deseos del paciente en la medida que los conozcan.

Si un paciente adulto tiene un guardián o un tutor designado por el tribunal (ambos sustitutos designados por el tribunal) con autoridad para tomar decisiones sobre la atención de su salud, ese sustituto designado por el tribunal es el sustituto autorizado. La orden de la corte debe ser consultada para determinar cuál es el alcance de la autoridad del tutor para tomar decisiones sobe su atención médica. En forma independiente del alcance de la autoridad del surrogante, se debe incluir al paciente en la toma de decisiones tanto como sea posible.

Si los pacientes que carecen de capacidad tienen un poder duradero para la atención de la salud (en forma típica como parte de una directiva previa), el agente o el apoderado designado por el documento está autorizado a tomar decisiones respecto de la atención sanitaria en el ámbito de la autoridad concedida por el documento. Las decisiones se deben basar en las instrucciones específicas que aparecen en el testamento en vida, la declaración de la atención sanitaria u otras instrucciones por adelantado establecidas por los pacientes mientras eran capaces, siempre y cuando el documento clarifique o explique la volundad del paciente.

Si, al parecer, la decisión de un agente autorizado o un sustituto discrepa directamente con las instrucciones indicadas en un testamento vital u otras instrucciones claras dadas por el paciente, el resultado depende del alcance del criterio otorgado al agente o al sustituto. Normalmente, el poder notarial permanente para la atención de la salud le confiere al agente amplia discreción para la toma de decisiones de tal manera que las instrucciones sirven de guía, no de obligaciones. No obstante, el médico debe determinar si el documento le otorga al agente amplia discreción más allá de las instrucciones escritas o lo limita a las instrucciones escritas. Puede ser necesario el asesoramiento jurídico.

Si los pacientes no tienen un surrogante designado por el tribunal (tutor o curador) ni un surrogante autonombrado (apoderado), entonces los profesionales de la salud suelen depender de los familiares más cercanos o incluso un amigo próximo que toma las decisiones por defecto. La mayoría de los estados autoriza a los encargados de la toma de decisiones sustitutos por defecto; sin embargo, el alcance exacto de la autoridad y la prioridad de los sustitutos autorizados varían según el estado. El orden típico de prioridad para elegir un sustituto es un cónyuge o un concubino, un hijo adulto, un padre, un hermano, y luego, posiblemente, otros familiares o un amigo cercano. Si más de una persona tiene la misma prioridad (p. ej., varios hijos adultos), se prefiere el consenso, pero algunos estados permiten que los médicos se basen en una decisión de la mayoría. Sin embargo, la disensión entre los tomadores de decisiones autorizados merece más asesoramiento o consultas con un comité de ética institucional o un recurso similar.

Este tipo de interconsulta también se recomienda si la capacidad de toma de decisiones del paciente, la autoridad de un sustituto o la propiedad ética o legal de una decisión terapéutica en particular se considera cuestionable o incierta. Si no puede llegarse a un acuerdo sobre una resolución ética y legalmente adecuada, los médicos o su institución pueden solicitar la revisión de un tribunal. Muchas instituciones establecen que el comité de ética emita una respuesta en el corto plazo; la revisión judicial suele ser más lenta.

La elección del paciente no es ilimitada. Por ejemplo, los médicos no están obligados a proporcionar tratamientos que son médica o éticamente inapropiados, como los que están en contra de las normas sanitarias estándar. Sin embargo, a veces hay diferencias de opinión legítimas respecto de lo que es inadecuado. La denominación de un tratamiento como "inútil" en general no es de utilidad si dicho tratamiento puede afectar los resultados distintos de la mortalidad o la morbilidad que son importantes para el paciente (1). Los médicos no tienen que actuar contra su conciencia o las normas profesionales. Pero si no pueden cumplir con un curso de acción solicitado, se aconseja la consulta con un comité ético. También pueden tener una responsabilidad bajo la ley estatal de intentar derivar al paciente a otro médico o institución que este elija.

1. 1. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015. doi:10.1164/rccm.201505-0924ST