Entre el 0,02 y el 3% de los pacientes que toman fármacos neurolépticos desarrollan un síndrome neuroléptico maligno. Puede afectar a pacientes de cualquier edad.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades por calor Generalidades sobre las enfermedades por calor La enfermedad por calor abarca una serie de trastornos que van en gravedad de los calambres musculares y agotamiento por calor a un golpe de calor (que puede ser una emergencia potencialmente... obtenga más información ).
Etiología del síndrome neuroléptico maligno
Muchos antipsicóticos y antieméticos pueden ser la causa (véase tabla Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno ). El factor común a todos los fármacos es una disminución en la transmisión dopaminérgica; sin embargo, la reacción no es alérgica sino idiosincrática. La etiología y el mecanismo se desconocen. Los factores de riesgo parecen incluir dosis altas de fármacos, aumento rápido de dosis, administración parenteral y cambio de un fármaco potencialmente causativo a otro.
El síndrome neuroléptico maligno también se produce en pacientes a los que se les suspendieron los agonistas de la dopamina o levodopa.
Signos y síntomas del síndrome neuroléptico maligno
Los síntomas del síndrome neuroléptico maligno comienzan con mayor frecuencia durante las primeras 2 semanas del tratamiento con fármacos neurolépticos, pero pueden aparecer antes o después de muchos años.
Los 4 síntomas característicos suelen desarrollarse durante pocos días y, con frecuencia, en el siguiente orden:
Estado mental alterado: en general, la primera manifestación es un cambio en el estado mental, a menudo un delirio agitado, y puede progresar hasta el letargo o la falta de respuesta (lo que refleja encefalopatía).
Trastornos motores: los pacientes pueden tener rigidez muscular grave, generalizada (con frecuencia con temblores simultáneos, que conducen a la rigidez en rueda dentada) o, menos frecuente, distonías, corea u otras anomalías. Las respuestas reflejas tienden a disminuir.
Hipertermia: la temperatura suele ser > 38° C y a menudo, > 40° C.
Hiperactividad autonómica: aumenta la actividad autonómica, y tiende a causar taquicardia, arritmias, taquipnea e hipertensión lábil.
Diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno
Evaluación clínica
Exclusión de otros trastornos y complicaciones
El síndrome neuroléptico maligno debe sospecharse sobre la base de los hallazgos clínicos. Las manifestaciones tempranas pueden pasar inadvertidas debido a que los cambios del estado mental pueden ser pasados por alto o desestimados en pacientes con psicosis.
Otros trastornos pueden causar hallazgos similares. Por ejemplo:
El síndrome serotoninérgico Síndrome serotoninérgico El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal que se produce por una actividad aumentada del sistema nervioso central que suele estar relacionada con fármacos. Los síntomas... obtenga más información tiende a provovar rigidez, hipertermia e hiperactividad autonómica, pero en general es causada por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) u otros fármacos serotonergicos y los pacientes suelen tener hiperreflexia y a veces mioclonía. También, las elevaciones de la temperatura y la rigidez muscular son por lo general menos grave que en el síndrome neuroléptico maligno, y el inicio puede ser rápido (p. ej., < 24 horas), y las náuseas y la diarrea pueden preceder al síndrome serotoninérgico.
La hipertermia maligna Hipertermia maligna La hipertermia maligna es una elevación peligrosa de la temperatura corporal, por lo general como resultado de una respuesta hipermetabólica al uso concomitante de un relajante muscular despolarizante... obtenga más información y la suspensión de baclofeno intratecal pueden causar resultados similares a los del síndrome neuroléptico maligno, pero suelen diferenciar fácilmente a partir de su anamnesis.
El estado epiléptico no convulsivo puede causar alteraciones del estado mental, rigidez e hipertermia. La electroencefalografía debe obtenerse para excluir el estado epiléptico.
Las infecciones sistémicas, incluyendo la sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información , la neumonía y la infección del sistema nervioso central, pueden causar estado mental alterado, hipertermia y taquipnea y taquicardia, pero no se esperan las anormalidades motoras generalizadas. También, en el síndrome neuroléptico maligno, a diferencia de la mayoría de las infecciones, el estado mental alterado y las anomalías motoras tienden a preceder a la hipertermia.
No existen análisis confirmatorios, pero los pacientes deben ser evaluados para detectar complicaciones, incluyendo electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, calcio, magnesio y creatina cinasa, mioglobina urinaria y, en general, neuroimágenes y análisis del líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno
Refrescamiento rápido, control o agitación y otras medidas sintomáticas
En los pacientes con síndrome neuroléptico maligno, el fármaco causal se suspende y las complicaciones se tratan en forma sintomática, en general en una unidad de cuidados intensivos (UCI) (1 Conceptos clave El síndrome neuroléptico maligno se carateriza por el estado mental alterado, la rigidez muscular, la hipertermia y la hiperactividad autonómica que se produce cuando se usan ciertos fármacos... obtenga más información ). La hipertermia grave se trata de manera agresiva, principalmente con enfriamiento físico (véase Golpe de calor: tratamiento Tratamiento El golpe de calor (fiebre térmica, acaloramiento, termoplegía) es la hipertermia que se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica que produce disfunción multiorgánica y, puede provocar... obtenga más información ). Algunos pacientes pueden requerir intubación (véase Establecimiento y control de la vía aérea/Intubación traqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información ) e inducción del coma. Las benzodiazepinas, administradas por vía IV en dosis altas, pueden usarse para controlar la agitación. Se puede utilizar terapia de fármacos adyuvantes, aunque no se ha demostrado la eficacia en ensayos clínicos. Para la hipertermia, puede administrarse dantroleno (0,25 a 2 mg/kg IV cada 6 a 12 horas; hasta un máximo de 10 mg/kg/24 horas). Puede administrarse bromocriptina, 2,5 mg cada 6 a 8 horas o, alternativamente, amantadina 100 a 200 mg cada 12 horas por vía oral o sonda nasogástrica para ayudar a restaurar la actividad dopaminérgica. Este trastorno puede no responder incluso a una terapia rápida y agresiva, y la mortalidad en casos tratados es de alrededor del 10 al 20%.
Referencia del tratamiento
1. Schönfeldt-Lecuona, C, Kuhlwilm L, Cronemeyer M, et al: Treatment of the neuroleptic malignant syndrome in international therapy guidelines: a comparative analysis. Pharmacopsychiatry 53(2):51-59, 2020 doi: 10.1055/a-1046-1044
Conceptos clave
El síndrome neuroléptico maligno se desarrolla con poca frecuencia en pacientes que toman fármacos neurolépticos u otros que disminuyen la transmisión dopaminérgica.
Se sospecha del trastorno si los pacientes desarrollan alteración del estado mental, rigidez muscular o movimientos involuntarios, hipertermia e hiperactividad autonómica.
Se interrumpe el fármaco causal se inicia enfriamiento rápido, y comienza una ayuda de soporte, en general en una unidad de cuidados intensivos.