Las náuseas y los vómitos afectan hasta al 80% de las mujeres embarazadas. Los síntomas son más comunes y más graves durante el primer trimestre. Las náuseas y los vómitos del embarazo se denominan comúnmente "náuseas matutinas", pero las náuseas, los vómitos o ambos pueden aparecer en cualquier momento del día. Los síntomas varían entre leve y grave (hiperemesis gravídica).
La hiperemesis gravídica es la presencia grave y persistente de vómitos inducidos por el embarazo y que causa deshidratación, a menudo con anomalías electrolíticas, cetosis y pérdida de peso.
Fisiopatología
La fisiopatología de las náuseas y los vómitos durante la primera parte del embarazo es desconocida, aunque probablemente influyan factores metabólicos, endocrinos, digestivos y fisiológicos. Los estrógenos pueden contribuir porque los niveles de estrógenos se elevan en pacientes con hiperemesis gravídica.
Etiología
Las causas más comunes de náuseas y vómitos no complicados durante la primera parte del embarazo (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo) son
Náuseas y vómitos del embarazo (más común)
Hiperemesis gravídica
Ocasionalmente, las preparaciones vitamínicas prenatales con hierro causan náuseas. Rara vez los vómitos presistentes se deben a una mola hidatiforme.
Los vómitos también se producen por muchos trastornos no obstétricos. Las causas comunes de abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis) pueden aparecer durante el embarazo y estar acompañadas de vómitos, pero el principal motivo típico de consulta es el dolor más que los vómitos. De manera similar, algunos trastornos del sistema nervioso central (p. ej., migrañas, hemorragia del sistema nervioso central, aumento de la presión intracraneana, meningitis) pueden acompañarse de vómitos, pero las cefaleas y otros síntomas neurológicos en general son el motivo de consulta.
Evaluación
La evaluación de pacientes con náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo tiene como objetivo excluir causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos del embarazo (náuseas y vómitos no complicados) y la hiperemesis gravídica son diagnósticos de exclusión.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar particularmente lo siguiente:
Fecha estimada de parto (y si esta se basa en la fecha de última menstruación o en la ecografía)
Todo factor de riesgo para complicaciones obstétricas y pruebas previas o complicaciones durante el embarazo actual
Inicio y duración de los vómitos
Factores que lo exacerban y lo alivian
Frecuencia (intermitentes o persistentes)
Tipo (p. ej., sanguinolentos, acuosos, biliares) y cantidad de emesis
Síntomas asociados importantes son diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Si hay dolor, debe investigarse localización, irradiación y gravedad. El examinador también debe preguntar sobre los efectos sociales de los síntomas en la paciente y su familia (p. ej., si es capaz de trabajar o de cuidar de sí misma o de sus hijos).
Revisión por aparatos y sistemas: debe investigar los síntomas no obstétricos que causan náuseas y vómitos, incluidos fiebre y escalofríos, en especial si se acompañan de dolor en el flanco o síntomas miccionales (infección urinaria o pielonefritis), y síntomas neurológicos como cefaleas, debilidad, déficit focal y confusión (migrañas o hemorragia en el sistema nervioso central).
Antecedentes médicos: incluye preguntas sobre el malestar matutino o la presencia de hiperemesis en embarazos previos. Los antecedentes quirúrgicos deben incluir preguntas sobre cualquier cirugía abdominal previa, que puede predisponer a una obstrucción intestinal mecánica.
Se revisan los fármacos tomados por la paciente que pueden contribuir (p. ej., compuestos que contienen hierro, hormonoterapia) y para establecer la seguridad de estos fármacos durante el embarazo.
Examen físico
La evaluación de las pacientes durante el embarazo debe incluir una evaluación prenatal de rutina para determinar el estado materno y fetal, incluyendo
Evaluación de los signos vitales maternos
Exploración abdominal para determinar la altura uterina
A veces, examen pelviano completo
Evaluación del estado fetal con auscultación de la frecuencia cardíaca fetal
A veces, ecografía pelviana (según los síntomas y la edad gestacional)
El examen comienza con una revisión de los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y la presión arterial (muy alta o muy baja).
Se realiza una evaluación general en busca de signos de toxicidad (p. ej., letargia, confusión, agitación). Se realiza un examen físico completo, que incluye un examen pelviano, para confirmar la presencia de hallazgos que sugieran causas graves o potencialmente mortales de náuseas y vómitos (véase tabla Información relevante sobre el examen físico en una paciente embarazada con vómitos).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Falta de movimientos y sonidos cardíacos fetales
Signos de deshidratación (p. ej., hipotensión ortostática, taquicardia)
Examen neurológico anormal
Fiebre
Emesis biliosa o sanguinolenta
Dolor abdominal
Síntomas persistentes o empeoramiento de la condición
Interpretación de los hallazgos
Es importante diferenciar los vómitos relacionados con el embarazo de los debidos a otras causas. Las manifestaciones clínicas ayudan (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).
Es más probable que los vómitos se deban al embarazo si
Los síntomas comienzan durante el primer trimestre.
Los síntomas persisten o recurren durante varios días o semanas.
El dolor abdominal está ausente.
No hay signos ni síntomas relacionados con otros sistemas.
Si los vómitos parecen deberse al embarazo y son graves (es decir, frecuentes, prolongados, acompañados de deshidratación), deben considerarse la hiperemesis gravídica y la mola hidatiforme.
Deben sospecharse causas no obstétricas de las náuseas si los síntomas
Comienza después del primer trimestre
Se acompañan de dolor abdominal, diarrea o ambos
El dolor a la palpación abdominal puede sugerir un abdomen agudo. El meningismo y las anomalías neurológicas sugieren una causa neurológica.
Estudios complementarios
Las pacientes con vómitos graves o signos de deshidratación requieren evaluación. Si se sospecha una hiperemesis gravídica, deben medirse las cetonas urinarias; si los síntomas son particularmente graves o persistentes, deben medirse los electrolitos séricos.
Si los latidos cardíacos fetales no son claramente audibles o detectables con Doppler fetal, se debe hacer una ecografía pelviana para evaluar el estado fetal y descartar una mola hidatiforme.
Otros estudios se realizan de acuerdo con el diagnóstico clínico no obstétrico sospechado (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos durante la primera parte del embarazo).
Tratamiento
Las náuseas y los vómitos inducidos por el embarazo se alivian en algunas pacientes al beber o comer con frecuencia (5 o 6 comidas pequeñas/día) y/o al comer solo alimentos blandos (p. ej., galletas saladas, dieta BRAT [bananas, arroz, compota de manzana, pan tostado]). Comer antes de levantarse de la cama por la mañana puede ayudar.
Si se sospecha una deshidratación (p. ej., por hiperemesis gravídica), deben administrarse 1 o 2 L de solución fisiológica o Ringer lactato por vía IV, y cualquier anomalía electrolítica debe corregirse.
Después de la reanimación inicial con líquidos, puede agregarse dextrosa IV al líquido de mantenimiento si la ingesta oral sigue siendo limitada. Antes de la administración de dextrosa, deben administrarse 100 mg de tiamina por vía intravenosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
Ciertos fármacos (véase tabla Fármacos sugeridos para las náuseas y los vómitos durante el embarazo) pueden usarse para aliviar las náuseas y vómitos durante el primer trimestre sin evidencia de efectos adversos sobre el feto.
En raras ocasiones, la pérdida de peso continúa y los síntomas persisten a pesar del tratamiento. En tales casos, puede cgonsiderarse la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal. Los catéteres centrales insertados periféricamente se asocian con una alta tasa de infección y tromboembolia en el embarazo y deben evitarse (1, 2).
La vitamina B6 se usa como monoterapia; otros fármacos se agregan si los síntomas no alivian. Puede administrarse doxilamina de liberación prolongada más piridoxina a las mujeres que no responden al tratamiento inicial.
El gengibre (p. ej., cápsulas de gengibre, 250 mg por vía oral 3 o 4 veces al día, chupetes o piruletas de gengibre), la acupuntura, las bandas contra los mareos y la hipnosis pueden ser útiles, al igual que cambiar las vitaminas prenatales por las masticables con folato para niños.
Referencias del tratamiento
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994
Conceptos clave
Las náuseas y los vómitos durante el embarazo en general son autolimitados y responden a la modificación de la dieta.
La hiperemesis gravídica es menos común pero grave, lleva a deshidratación, cetosis y pérdida de peso.
Considerar las causas no obstétricas de náuseas y vómitos.
