La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad mixta contra las especies de Aspergillus (generalmente A. fumigatus) que se produce comúnmente en pacientes con asma o, con menor frecuencia, en la fibrosis quística. Las respuestas inmunitarias contra los antígenos de Aspergillus causan obstrucción de las vías aéreas y, si no se trata, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Los signos y síntomas son los del asma con el agregado de tos productiva y, en ocasiones, fiebre y anorexia. El diagnóstico se sospecha por los antecedentes y los estudios por la imagen y se confirma por la prueba cutánea para Aspergillus y la medición de la concentración de IgE, precipitinas circulantes y anticuerpos específicos contra A. fumigatus. El tratamiento se realiza con glucocorticoides y, en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, itraconazol.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica se desarrolla cuando las vías aéreas de pacientes con asma o fibrosis quística se colonizan con especies de Aspergillus (hongos ubicuos presentes en el suelo). Basado en revisiones sistemáticas de datos globales, la prevalencia global agrupada de la aspergilosis broncopulmonar alérgica se estimó en aproximadamente 11% en adultos con asma y 10% en adultos con fibrosis quística (1, 2). La mayoría de las estimaciones proceden de poblaciones de pacientes con asma o fibrosis quística, y la aspergilosis broncopulmonar alérgica en la población general es infrecuente.
Referencias generales
1. Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al. Prevalence of Aspergillus Sensitization and Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Adults With Bronchial Asthma: A Systematic Review of Global Data. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11(6):1734-1751.e3. doi:10.1016/j.jaip.2023.04.009
2. Maturu VN, Agarwal R. Prevalence of Aspergillus sensitization and allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy. 2015;45(12):1765-1778. doi:10.1111/cea.12595
Fisiopatología de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
La colonización por Aspergillus en pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica da lugar a vigorosas respuestas de anticuerpos (IgE y IgG) y de inmunidad mediada por células (reacciones de hipersensibilidad de tipo I, III y IV) contra antígenos del Aspergillus, lo que conduce a exacerbaciones del asma frecuentes y recidivantes. Con el tiempo, las reacciones inmunitarias, combinadas con los efectos tóxicos directos del hongo, producen daño en las vías aéreas con dilatación y, por último, bronquiectasias y fibrosis. El trastorno se caracteriza histológicamente por la formación de tapones mucosos en las vías aéreas, neumonía eosinofílica, infiltración de los tabiques alveolares con plasmocitos y células mononucleares y un aumento del número de glándulas mucosas bronquiolares y células caliciformes.
En raras oportunidades, otros hongos, como especies de Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium y Drechslera, causan un síndrome idéntico denominado micosis broncopulmonar alérgica en ausencia de asma o fibrosis quística subyacente.
El Aspergillus está presente intraluminalmente pero no es invasor. Por lo tanto, la aspergilosis broncopulmonar alérgica debe distinguirse de lo siguiente:
Aspergilosis invasora, que ocurre en pacientes inmunocomprometidos
Aspergilomas, que son colecciones de Aspergillus en pacientes con lesiones cavitarias establecidas o espacios aéreos quísticos
Neumonía por Aspergillus, que es rara y ocurre en pacientes que toman dosis bajas de prednisona a largo plazo (p. ej., pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
También se han reportado síndromes de superposición con aspergilosis broncopulmonar alérgica y otras condiciones (1).
Referencia de la fisiopatología
1. Li L, Jiang Z, Shao C. Pulmonary Aspergillus Overlap Syndromes. Mycopathologia. 2018;183(2):431-438. doi:10.1007/s11046-017-0212-y
Síntomas y signos de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Los síntomas son los de las exacerbaciones del asma o de la fibrosis quística pulmonar (es decir, disnea, sibilancias y opresión torácica), con el agregado de tos productiva de tapones de moco de color verde terroso o marrón y, en ocasiones, hemoptisis. La fiebre, la cefalea y la anorexia son síntomas sistémicos frecuentes en la enfermedad grave. Los signos son los de la obstrucción de las vías aéreas, específicamente, sibilancias y espiración prolongada en el examen, que son indistinguibles de las exacerbaciones del asma.
Diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Historial de asma o fibrosis quística
Radiografía o TC de alta resolución de tórax
Prueba cutánea por punción con antígeno del Aspergillus
Precipitinas contra Aspergillus en sangre periférica
Cultivo de esputo positivo para especies de Aspergillus (o, en raras ocasiones, otros hongos)
Concentraciones séricas de IgE
Recuentos de eosinófilos en sangre
El diagnóstico se sospecha en pacientes con asma o fibrosis quística con exacerbaciones repetidas, infiltrados migratorios (también llamados transitorios) o que no resuelven en las radiografías de tórax (a menudo debidos a atelectasias provocados por la formación de tapones mucoides y la obstrucción bronquial), evidencia de bronquiectasias en los estudios por la imagen, cultivos positivos de esputo para A. fumigatus o eosinofilia periférica marcada.
La radiografía de tórax posteroanterior muestra sombras tipo "dedo enguantado" (flechas), que aparecen como densidades tubulares ramificadas que representan exudados intrabronquiales con engrosamiento de la pared bronquial.
By permission of the publisher. De Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Una TC de tórax con contraste muestra bronquiectasias graves en las zonas medias del pulmón con vías aéreas muy dilatadas y ectásicas y cambios quísticos. La ectasia de la vía aérea se caracteriza por una relación entre la vía aérea y el vaso adyacente > 1.
By permission of the publisher. De Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Se han propuesto varios criterios para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (véase tabla ), pero en la práctica no todos los criterios se evalúan en todos los casos.
En general, cuando la sospecha clínica de aspergilosis broncopulmonar alérgica es alta, se recomienda una prueba cutánea con antígeno de Aspergillus. Una reacción inmediata de roncha y eritema en la prueba de punción en la piel (o si la prueba de punción en la piel no está disponible) debe generar la realización de pruebas adicionales de IgE total sérica, IgE específica para A. fumigatus e inmunoglobulinas A. fumigatus–específicas de IgG realizadas mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) (o Aspergillus precipitinas mediante técnica de inmunodifusión u otra similar). Un nivel elevado de IgE total mayor de 1000 ng/mL (o 417 UI/mL) junto con precipitinas positivas respalda el diagnóstico (1). El diagnóstico se puede establecer detectando un nivel elevado de IgE específica contra A. fumigatus (> 0,35 kU/L) junto con la presencia de anticuerpos IgG específicos contra A. fumigatus. La IgE específica contra A. fumigatus es altamente sensible y la IgG específica contra A. fumigatus es altamente específica para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (2). La medición directa de IgG específica contra A. fumigatus se prefiere a las precipitinas de Aspergillus (3).
Los cultivos de esputo y de material obtenido por broncoscopia para Aspergillus tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica y no se incluyen como criterios diagnóstico.
La eosinofilia periférica es común en pacientes sin tratar y oscila entre aproximadamente 10% y 25% del recuento diferencial en pacientes que no han recibido corticosteroides por vía oral (4). Cuando los resultados de la prueba divergen, como cuando la IgE sérica es elevada pero no se encuentran inmunoglobulinas específicas contra A. fumigatus, la prueba debe repetirse, y el paciente debe ser monitorizado duante un tiempo hasta confirmar en forma definitiva o descartar el diagnóstico.
Criterios diagnósticos para la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Criterios esenciales |
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Otros criterios |
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* Puede ser menor si el paciente cumple con todos los otros criterios para el diagnóstico |
Adapted from Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin Exp Allergy 43:850, 2013. |
Referencias del diagnóstico
1. Giavina-Bianchi P, Kalil J. Diagnosis of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Exacerbations. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(6):1599-1600. doi:10.1016/j.jaip.2017.06.024
2. Agarwal R, Maskey D, Aggarwal AN, et al. Diagnostic performance of various tests and criteria employed in allergic bronchopulmonary aspergillosis: a latent class analysis. PLoS One. 2013;8(4):e61105. Published 2013 Apr 12. doi:10.1371/journal.pone.0061105
3. Sehgal IS, Dhooria S, Prasad KT, Muthu V, Aggarwal AN, Agarwal R. Comparative diagnostic accuracy of immunoprecipitation versus immunoassay methods for detecting Aspergillus fumigatus-specific IgG in allergic bronchopulmonary aspergillosis: A systematic review and meta-analysis. Mycoses. 2022;65(9):866-876. doi:10.1111/myc.13488
4.Greenberger PA. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. In Grammer LC, Greenberger PA (eds). Patterson's Allergic Diseases, 7th edition. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2010.
Tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Glucocorticoides sistémicos
A veces, fármacos antimicóticos
El tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad (véase tabla ). El pilar del tratamiento consiste en corticosteroides sistémicos (por vía oral) y el uso prolongado de agentes antimicóticos (azoles) que permiten reducir el uso de corticosteroides (1).
El estadio I se trata con prednisona por vía oral 1 vez al día durante 2 a 4 semanas, después se disminuye gradualmente en el transcurso de 4 a 6 meses. La radiografía de tórax, el recuento de eosinófilos en sangre periférica y las concentraciones de IgE deben ser controlados trimestralmente para determinar la mejoría, definida como la resolución de los infiltrados, la disminución ≥ 50% en los eosinófilos y del 33% en la IgE. Los pacientes que alcanzan el estadio II de la enfermedad exigen sólo el control anual.
Los pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica en estadio II que presentan recidiva (estadio III) deben recibir otro ensayo de prednisona. Los pacientes en estadio I o III que no mejoran con prednisona (estadio IV) son candidatos para el tratamiento antimicótico. Se recomienda la administración de itraconazol por vía oral 2 veces al día durante 16 semanas como sustituto de la prednisona y como un medicamento ahorrador de glucocorticoides. Pueden considerarse antimicóticos alternativos (voriconazol, posaconazol o anfotericina B inhalada) si el itraconazol es ineficaz o no se tolera. En pacientes con enfermedad en estadio V, los síntomas y complicaciones generalmente se tratan de forma sintomática.
El tratamiento con itraconazol requiere el control de las concentraciones del fármaco y de las enzimas hepáticas, los triglicéridos y la potasemia.
Los datos emergentes indican beneficio clínico con terapias biológicas como omalizumab, dupilumab y mepolizumab en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (2).
Estadios de la aspergilosis broncopulmonar alérgica*
Estadio | Descripción | Criterios |
|---|---|---|
I | Aguda | Todos los criterios diagnósticos presentes |
II | Remisión | Los síntomas se resolvieron durante > 6 meses |
III | Recidiva | Recidiva de ≥ 1 de los criterios diagnósticos |
IV | Resistente al tratamiento | Dependiente de los glucocorticoides o resistente al tratamiento |
V | Fibrosis | Fibrosis difusa y bronquiectasias |
* Los estadios no progresan en forma secuencial. | ||
Datos de Greenberger PA. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. In Grammer LC, Greenberger PA (eds). Patterson's Allergic Diseases, 7th edition. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2010. | ||
Todos los pacientes deben ser tratados en forma óptima para su asma o fibrosis quística subyacente. Además, aquellos que reciben glucocorticoides a largo plazo deben ser controlados por sus posibles complicaciones, como cataratas, diabetes mellitus y osteoporosis, y tal vez deben ser indicados tratamientos para evitar la desmineralización ósea y la infección pulmonar por Pneumocystis jirovecii.
Referencias del tratamiento
1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326
2. Chen X, Zhi H, Wang X, et al. Efficacy of Biologics in Patients with Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lung. 2024;202(4):367-383. doi:10.1007/s00408-024-00717-y
Conceptos clave
Considerar la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) si un paciente con asma o fibrosis quística presenta exacerbaciones frecuentes por razones poco claras, tiene infiltrados migratorios o no resueltos en la radiografía de tórax, evidencia de bronquiectasias en los estudios por la imagen, eosinofilia sanguínea persistente, o si un cultivo de esputo revela Aspergillus.
Comenzar las pruebas con una punción cutánea usando el antígeno Aspergillus, seguido generalmente por pruebas serológicas.
Primero se trata con glucocorticoides sistémicos.
Si la aspergilosis broncopulmonar alérgica persiste a pesar de los glucocorticoides sistémicos, trate con un antifúngico como el itraconazol.
