Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Melanoma

(Melanoma maligno)

Por

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Última modificación del contenido Mar. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

El melanoma maligno deriva de los melanocitos en una zona pigmentada (p. ej., piel, mucosas, ojos, o sistema nervioso central). Las metástasis se correlacionan con la profundidad de la invasión dérmica. El pronóstico es malo cuando la enfermedad se disemina. El diagnóstico se realiza por biopsia. La resección quirúrgica amplia es el tratamiento de elección para los tumores operables. La enfermedad mestastásica requiere quimioterapia sistémica, aunque es difícil lograr la cura.

EN 2016, ocurrieron aproximadamente 76.380 casos nuevos de melanoma en los Estados Unidos, que causaron alrededor de 10.130 muertes. El riesgo de esta enfermedad a lo largo de la vida es de 1 a 2%. La incidencia no se ha modificado durante los últimos 8 años (había aumentado previamente a una velocidad mucho mayor que la de otros tumores malignos). El melanoma representa < 5% de los cánceres de piel diagnosticados en los EE.UU., pero es causante de la mayoría de las muertes por cáncer de piel. En promedio, una persona en los EE.UU. muere de melanoma cada hora.

Los melanomas aparecen sobre todo en la piel, aunque también pueden hacerlo en la mucosa bucal, genital, y en la región rectal y en la conjuntiva. Los melanomas también se pueden desarrollar en la capa coroidea del ojo, en las leptomeninges (piamadre o aracnoides) y en los lechos ungueales. Los melanomas tienen tamaño, forma y color variables (suelen ser pigmentados), y también su propensión a invadir y metastatizar es variable. Las metástasis ocurren por vía linfática y por los vasos sanguíneos. Las metástasis locales causan la formación de pápulas o nódulos satélite en áreas cercanas, que pueden estar pigmentados o no. Pueden ocurrir metástasis hacia la piel u órganos internos y, en ocasiones, se descubren nódulos metastásicos o adenomegalias antes de identificar la lesión primaria.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el melanoma incluyen (1)

  • La exposición al sol, especialmente las quemaduras solares repetidas con ampollas

  • El bronceado repetido con rayos ultravioleta A (UVA) o tratamientos con psoraleno más UVA (PUVA)

  • Cáncer de piel no melanoma

  • Antecedentes familiares y personales

  • Piel clara, pecas

  • Los lunares atípicos, en particular > 5

  • Aumento de la cantidad de nevos melanocíticos (en particular > 100, según los antecedentes familiares)

  • Inmunosupresión

  • Ocurrencia de léntigo maligno

  • Nevo melanocítico congénito > 20 cm (nevos congénitos gigantes)

  • Síndrome del lunar atípico (síndrome de nevo displásico)

  • Síndrome de lunar-melanoma atípico familiar

Los pacientes con antecedentes personales de melanoma tienen un mayor riesgo de volver a presentar lesiones similares. Las personas que tienen familiares de primer grado con antecedentes de melanoma tienen un riesgo mayor (hasta 6 u 8 veces) que aquellos sin antecedentes familiares.

El síndrome de lunar atípico es la presencia de más de 50 lunares, al menos uno de los cuales es atípico y al menos uno de los cuales es mayor de 8 mm de diámetro.

El síndrome de lunar-melanoma atípico familiar se refiere a la presencia de múltiples lunares atípicos y melanomas en ≥ 2 familiares de primer grado; estas personas tienen un riesgo mucho mayor (25 veces) de melanoma.

El melanoma es menos frecuente entre las personas con pigmentación más oscura; cuando ocurre, el lecho ungueal, las palmas y las plantas son más afectadas.

Aproximadamente el 30% de los melanomas se desarrollan a partir de lunares pigmentados (la mitad de lunares típicos y la mitad de lunares atípicos); casi todos los demás se originan en melanocitos de la piel normal. Los lunares atípicos (nevos displásicos) pueden ser precursores del melanoma. Los melanomas extremadamente raros de la infancia casi siempre se originan a partir de nevos gigantes congénitos. Si bien los melanomas pueden aparecer durante el embarazo, éste no aumenta la probabilidad de que un lunar se transforme en un melanoma; los lunares suelen cambiar de tamaño y se oscurecen de manera uniforme durante el embarazo. En todas las personas, se deben evaluar las lesiones que tienen ciertas características preocupantes, como tamaño, bordes irregulares, agrandamiento reciente, oscurecimiento, ulceración o sangrado (véase diagnóstico de melanoma).

Referencia de los factores de riesgo

  • 1. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L: Dermatology, ed. 4. China, Elsevier Limited, 2018.

Clasificación

Existen 4 tipos principales de melanoma y unos pocos subtipos menores.

Melanoma de extensión superficial

Este tipo constituye el 70% de los melanomas. Suelen ser asintomáticos y ocurren sobre todo en las piernas en las mujeres y el torso en los varones. La lesión suele ser una placa con áreas irregulares y sobreelevadas, induradas, de color marrón claro u oscuro, que suelen tener manchas de color rojo, azul, blanco o negro y, en ocasiones, nódulos negro azulados. Pueden observarse pequeñas muescas o irregularidades a lo largo de los bordes, con agrandamiento o cambios de color. En el examen histológico, los melanocitos atípicos invaden de manera característica la dermis y la epidermis. Este tipo de melanoma más comúnmente tiene la activación de mutaciones en el gen BRAF en V600.

Melanoma nodular

Este tipo constituye el 15 al 30% de los melanomas. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo y aparece como una pápula o placa de color oscuro, protuberante, con un color que varía entre el gris perlado y el negro. En ocasiones, la lesión contiene poco pigmento o puede ser similar a un tumor vascular. A menos que se ulcere, el melanoma nodular es asintomático, aunque los pacientes suelen consultar debido a que la lesión se agranda con rapidez.

Melanoma de tipo léntigo maligno

Este tipo constituye el 5% de los melanomas. Suelen aparecer en pacientes mayores. Se origina de un léntigo malingo (peca de Hutchinson o melanoma maligno in situ—una mácula de color marrón similar a una peca). Suele aparecer en la cara u otras áreas expuestas al sol en forma crónica como máculas o parches asintomáticos, planos, de color marrón claro u oscuro, con forma irregular, con manchas marrones más oscuras o negras en la superficie. En el léntigo maligno, tanto los melanocitos normales como los malignos están confinados a la epidermis. Cuando los melanocitos malignos invaden la dermis, la lesión recibe el nombre de melanoma maligno lentiginoso y el cáncer puede metastatizar. Este tipo de melanoma más comúnmente tiene mutaciones en el gen C-kit.

Melanoma lentiginoso acral

Este tipo constituye solo el 2 al 10% de los melanomas. La incidencia es probablemente la misma, independientemente de la pigmentación de la piel, pero en las personas de piel oscura el melanoma acral lentiginoso es el más frecuente, pues raras veces se desarrollan otros tipos de melanoma. Aparece en palmas, plantas y piel subungueal, y tiene una histología similar a la del melanoma maligno lentiginoso. Este tipo de melanoma a menudo tiene mutaciones en el gen C-kit.

Melanoma amelanótico

El melanoma amelanótico es un tipo de melanoma que no produce pigmento. Puede ser cualquiera de los 4 tipos principales y generalmente se agrupa con las categorías menores de melanoma, como el melanoma spitzoide, el desmoplásico, el neurotrópico y otros.

Ocurre en < 10% de los melanomas, los melanomas amelanóticos pueden ser de color rosa, rojo o marrón claro y pueden tener bordes bien definidos. Su apariencia puede sugerir lesiones benignas, o una forma de cáncer de piel no melanoma, y por lo tanto conducir a un diagnóstico tardío y posiblemente a un peor pronóstico.

Diagnóstico

  • Biopsia

Se debe considerar biopsia y evaluación histológica si los lunares tienen ciertas características preocupantes (conocido como el ABCDE del melanoma):

  • A: Asimetría— apariencia asimétrica

  • B: Bordes—bordes irregulares (es decir, no redondos ni ovalados)

  • C: Color—variación del color dentro del lunar, colores inusuales, o un color muy diferente o más oscuro que otros lunares del paciente

  • D: Diámetro—> 6 mm

  • E: Evolución—un lunar nuevo en un paciente > 30 años o un lunar cambiante

A los pacientes con mayor riesgo se les debe enseñar a autoevaluarse para detectar cambios en los lunares ya existentes y a reconocer las características que sugieren melanoma.

Otros signos de alarma incluyen

  • Agrandamiento o cambio de forma reciente

  • Cambios en las características de la superficie o la consistencia

  • Signos de inflamación en la piel adyacente, con posible sangrado, ulceración, prurito o dolor

Sin embargo, un reciente aumento de tamaño, oscurecimiento, ulceración, o sangrado, pueden indicar que el melanoma ya ha invadido la piel en profundidad.

De persistir la duda, la biopsia debe incluir toda la profundidad de la dermis y extenderse un poco más allá de los límites de la lesión. Debido a que el diagnóstico temprano puede salvar la vida y las características del melanoma pueden ser variables, se debe biopsiar cualquier lesión sospechosa. Es posible realizar un diagnóstico más temprano de melanoma si pueden obtenerse muestras para biopsia de las lesiones que tienen color variado (p. ej., marrones o negras con manchas rojas, azules o grises), elevaciones irregulares que son visibles o palpables y bordes con indentaciones angulares o escotaduras.

Se debe hacer biopsia escisional en la mayoría de las lesiones, excepto las que se ubican en áreas anatómicamente sensibles o cosméticamente importantes; en estos casos, se puede hacer una biopsia por raspado amplio. Para lesiones más amplias como el lentigo maligno, las biopsias representativas obtenidas mediante rasurado de varias áreas pueden aumentar el rendimiento diagnóstico. Con los cortes seriados, el patólogo puede determinar el espesor máximo del melanoma. La luz polarizada y la dermatoscopia de contacto por inmersión, que se utiliza para examinar las lesiones pigmentadas, pueden ser útiles para distinguir los melanomas de las lesiones benignas. La cirugía radical definitiva no debe preceder al diagnóstico histológico.

Los tumores, particularmente si son metastásicos, a veces se prueban genéticamente para detectar mutaciones, por ejemplo, para sugerir el tratamiento con vemurafenib, un inhibidor de BRAF, para melanomas metastásicos con una mutación V600 en el gen BRAF.

El diagnóstico diferencial incluye carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular, queratosis seborreica, lunares atípicos, nevos azules, dermatofibromas, lunares, hematomas (sobre todo en las manos o los pies), malformaciones venosas, granulomas piógenos y verrugas con trombosis focales.

Estadificación

La estadificaicón del melanoma se basa en los criterios clínicos y patológicos y tiene una correlación estrecha con el sistema de clasificación de tumor-ganglios-metástasis (TNM por su sigla en inglés). El sistema de estadificación clasifica los melanomas según se trate de enfermedad local, regional o a distancia:

  • Estadio I y II: melanoma primario localizado

  • Estadio III: metástasis a los ganglios linfáticos regionales

  • Estadio IV: enfermedad metastásica a distancia

El estadio tiene una fuerte correlación con la supervivencia. Una técnica mínimamente invasiva de microestadificación, la llamada biopsia del ganglio centinela, es un gran avance en la posibilidad de estadificar cánceres con mayor precisión. Los estudios sobre estadificación recomendados dependen de la profundidad de Breslow (con cuánta profundidad han invadido las células tumorales) y las características histológicas del melanoma; ulceración indic mayor riesgo en melanomas < 0,8 mm de profundidad de Breslow (ver Estadificación del melanoma en relación con el espesor y la ulceración). Los estudios de estadificación pueden incluir biopsia del ganglio centinela, pruebas de laboratorio (p. ej., hemograma completo, lactato deshidrogenasa, pruebas de función hepática), radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) y están a cargo de un equipo coordinado que incluye dermatólogos, oncólogos, cirujanos generales, cirujanos plásticos y dermatopatólogos.

Pronóstico

El melanoma puede diseminarse rápidamente y causar la muerte pocos meses después de su detección, aunque la tasa de curación a 5 años de lesiones superficiales diagnosticadas en forma temprana es muy alta. Por lo tanto, la curación depende del diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Para los tumores de origen cutáneo (melanomas no subungueales ni del sistema nervioso central) que no hicieron metástasis, la tasa de supervivencia varía según el espesor del tumor en el momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia a 5 años varía desde un 97% para pacientes con melanoma estadio IA hasta un 53% en pacientes con melanoma estadio IIC; la tasa de supervivencia a 10 años varía desde un 93% en pacientes con melanoma estadio IA hasta un 39% en pacientes con melanoma estadio IIC.

Los melanomas de la mucosa (sobre todo los anorrectales), que son más frecuentes en individuos que no son de piel blanca, tienen un mal pronóstico, aunque suelen estar bastante limitados en el momento de la detección.

Una vez que el melanoma metastatizó a los ganglios linfáticos, la superviviencia a 5 años varía entre el 25 y el 70%, según el grado de ulceración y el número de ganglios involucrados. Una vez que el melanoma metastatizó a sitios distantes, la supervivencia a 5 años es de aproximadamente el 10%.

Tabla
icon

Estadificación del melanoma en relación con el espesor y la ulceración

Estadio

Descripción

0

Melanoma intraepitelial o in situ

IA

0,8 mm sin ulceración

IB

0,8–1 mm con ulceración

0,8–2 mm sin ulceración

IIA

1,01–2 mm con ulceración

2,01–4 mm sin ulceración

IIB

2,01–4 mm con ulceración

4 mm sin ulceración

IIC

> 4 mm con ulceración

Adaptado de Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al: AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. Chicago, Springer, 2018.

El grado de infiltración linfocitaria, que representa la reacción del sistema de defensa inmunológico del paciente, puede correlacionarse con el nivel de invasión y el pronóstico. Las posibilidades de curación son máximas cuando la infiltración linfocitaria está limitada a las lesiones más superficiales y disminuye en los niveles más profundos de invasión de células tumorales, ulceración e invasión vascular o linfática.

Una nueva prueba disponible comercialmente de la expresión génica (DecisionDxTM-Melanoma) ayuda a determinar si los pacientes con melanomas estadio I o II están en riesgo alto o bajo de metástasis. Esta prueba aún no se ha agregado a las pautas de consenso; no se recomienda su uso para determinar si los pacientes deberían recibir inmunoterapia.

Tratamiento

  • Resección quirúrgica

  • Posiblemente, radioterapia adyuvante, imiquimod, o crioterapia

  • Para el melanoma metastásico o irresecable, inmunoterapia (p. ej., pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab), terapia dirigida (p. ej., vemurafenib, dabrafenib, encorafenib) y radioterapia

(Véase también the American Academy of Dermatology Association’s guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma.)

El tratamiento primario es la resección quirúrgica (resección local amplia). Si bien hay controversia respecto del ancho de los márgenes, la mayoría de los autores coinciden en que un margen lateral de 1 cm libre de tumor es adecuado para las lesiones de < 0,8 mm de espesor. En los tumores < 0,8 mm de espesor, pero con ulceración, se puede considerar la realización de biopsia del ganglio centinela. En las lesiones de mayor espesor, se puede justificar la obtención de márgenes más amplios, cirugía, más radical y biopsia del ganglio centinela.

El melanoma maligno lentiginoso y el léntigo maligno suelen tratarse con resección local amplia y, de ser necesario, injerto cutáneo. La radioterapia intensiva es mucho menos eficaz. El tratamiento ideal del melanoma in situ es la resección quirúrgica. A veces esto puede lograrse con resecciones en varios tiempos o cirugía micrográfica de Mohs bajo guía microscópica, en la cual se estudian los bordes de los tejidos en forma progresiva hasta que estén libres de tumor (lo que se determina mediante la evaluación microscópica durante la cirugía). Si los pacientes se niegan o no son candidatos a tratamiento quirúrgico (p. ej., debido a comorbilidades o la afección de áreas cosméticamente importantes), se puede considerar imiquimod y crioterapia. La mayoría de los otros métodos terapéuticos no permiten la penetración profunda en los folículos comprometidos, que deben ser eliminados.

Los melanomas diseminados o nodulares suelen tratarse con resección local amplia que se extiende hacia la fascia. La disección de los ganglios linfáticos puede estar recomendada cuando estos están comprometidos.

Enfermedad metastásica

El tratamiento del melanoma metastásico incluye típicamente

  • Inmunoterapia

  • Terapia molecular dirigida

  • Radioterapia

  • Rara vez resección quirúrgica

Todos estos tratamientos deben ser considerados en todos los pacientes con melanoma metastásico. Las decisiones finales son generalmente individualizadas y está a cargo de un oncólogo; además pueden depender de la disponibilidad.

La enfermedad metastásica suele ser inoperable, pero en determinados casos pueden extirparse las metástasis localizadas y regionales para ayudar a eliminar la enfermedad residual.

La inmunoterapia con anticuerpos anti- muerte programada (PD-1) (pembrolizumab y nivolumab) polonga la supervivencia. Inhiben el receptor de PD-1 que atenúa las respuestas de las células T efectoras contra los cánceres.

Ipilimumab (un anticuerpo monoclonal contra el antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos [CTLA-4]) es otra forma de inmunoterapia que también puede prolongar la supervivencia. Funciona impidiendo la anergia de las células T, liberando así el sistema inmunológico para atacar las células tumorales.

La terapia molecular incluye el uso de vemurafenib, dabrafenib y encorafenib, que inhiben la actividad de BRAF, lo que resulta en una disminución o detención de la proliferación de las células tumorales. Estos fármacos han alargado la supervivencia en pacientes con metástasis; el agregado de las enzimas inhibidoras de la proteincinasa activada por mitógeno (MEK) MEK1 y MEK2 (a través de trametinib, cobimetinib y binimetinib) prolonga la supervivencia aún más.

No se ha demostrado que la quimioterapia citotóxica mejore la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica y en general se reserva para los pacientes que no tienen otras opciones.

La terapia adyuvante con modificadores recombinantes de la respuesta biológica (sobre todo el interferón alfa) para suprimir micrometástasis inadvertidas también puede utilizarse para el melanoma metastásico inoperable.

Se puede usar radioterapia para tratar en forma paliativa las metástasis cerebrales, aunque la respuesta no es buena.

Se hallan en estudios las siguientes opciones:

  • Infusión de células killer activadas por linfocinas o anticuerpos (para la enfermedad en estadio avanzado)

Prevención

Dado que el melanoma parece estar relacionado con la exposición a los rayos ultravioleta (UV), deben tomarse varias medidas para limitar la exposición.

  • Evitar la exposición al sol: buscar las zonas de sombra, minimizar las actividades al aire libre entre las 10 am y las 4 pm (cuando los rayos del sol son más fuertes), evitar tomar sol y el uso de camas solares

  • Uso de ropas protectoras: camisas de manga larga, pantalones largos y sombreros de ala ancha

  • Uso de pantalla solar: al menos factor de protección solar (FPS) 30 con protección UVA/UVB de amplio espectro, usado según las instrucciones (reaplicar cada 2 horas y luego del baño o de sudar en forma profusa); no debe utilizarse para prolongar la exposición al sol

Sin embargo, la evidencia actual no es suficiente para determinar si estas medidas disminuyen la incidencia o la mortalidad por melanoma; en los cánceres cutáneos no melanomas (carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular), la protección solar disminuye la incidencia de cánceres nuevos.

Conceptos clave

  • El melanoma representa < 5% de los cánceres de piel diagnosticados en los EE.UU., pero es causante de la mayoría de las muertes por cáncer de piel.

  • El melanoma puede desarrollarse en la piel, las mucosas, la conjuntiva, la capa coroides del ojo, las leptomeninges y el lecho ungueal.

  • Aunque el melanoma puede desarrollarse a partir de un lunar típico o atípico, la mayoría no se originan en estos.

  • Los médicos (y pacientes) deben controlar los lunares para detectar cambios en el tamaño, forma, bordes, color, o características de la superficie y de sangrado, ulceración, picazón y dolor.

  • Se debe biopsiar cualquier lesión sospechosa.

  • Se deben extirpar los melanomas, en particular cuando no hayan producido metástasis.

  • Considerar la inmunoterapia (p. ej., pembrolizumab, nivolumab), las terapias dirigidas (p. ej, ipilumab, vemurafenib), la radioterapia y la extirpación si el melanoma es irresecable o metastásico.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

REDES SOCIALES

ARRIBA