La insuficiencia pulmonar es la incompetencia de la válvula pulmonar que desplaza el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole. Su causa más frecuente es la hipertensión pulmonar. La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática. La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática, aunque también puede provocar un soplo diastólico decreciente. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. En general, no se requiere tratamiento específico, excepto para tratar la hipertensión pulmonar.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
Por mucho, la causa más común de la insuficiencia pulmonar es
Hipertensión pulmonar secundaria
Las causas menos frecuentes son
Cardiopatía congénita
Dilatación idiopática de la arteria pulmonar
Reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot
Las causas raras son
Después de la intervención para la estenosis valvular pulmonar (temprana o tardía)
La insuficiencia pulmonar grave es infrecuente y suele ser secundaria a un defecto congénito aislado caracterizado por la dilatación de la arteria pulmonar y un anillo en la válvula pulmonar.
La insuficiencia pulmonar puede contribuir al desarrollo de una dilatación ventricular derecha y, por último, una insuficiencia cardíaca inducida por esa disfunción, pero en la mayoría de los casos la hipertensión pulmonar es el factor principal que contribuye a generar esta complicación. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción ventricular derecha aguda cuando una endocarditis produce insuficiencia pulmonar aguda.
Signos y síntomas de la insuficiencia pulmonar
La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática. Unos pocos pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho.
Los signos palpables se atribuyen a la hipertensión pulmonar y a la hipertrofia del ventrículo derecho. Incluyen un componente pulmonar palpable (P2) del segundo ruido cardíaco (S2) en la porción superior del borde esternal izquierdo y un latido sostenido del ventrículo derecho, cuya amplitud aumenta en las porciones media e inferior del borde esternal izquierdo.
Auscultación
Soplo protodiastólico decreciente-creciente de tono alto
En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) es normal. El S2 puede estar desdoblado o ser único. Cuando está desdoblado, el P2 puede ser fuerte y audible poco después del componente aórtico del S2 (A2) debido a la hipertensión pulmonar, o P2 puede retrasarse como resultado del aumento del volumen sistólico del ventrículo derecho. El S2 puede ser único debido al cierre brusco de la válvula pulmonar, con fusión de los componentes A2-P2 o, rara vez, debido a la ausencia congénita de la válvula pulmonar. Cuando se produce una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho o una hipertrofia ventricular derecha, puede auscultarse un tercer ruido del ventrículo derecho (S3) o un cuarto ruido (S4), que pueden distinguirse de los producidos por el ventrículo izquierdo por su localización en el cuarto espacio intercostal sobre el área paraesternal izquierda y por su mayor intensidad durante la inspiración.
El soplo de la insuficiencia pulmonar secundaria a hipertensión pulmonar es un soplo protodiastólico decreciente de tono alto que comienza con P2 y termina antes de S1; irradia hacia el borde medioesternal derecho (soplo de Graham Steell); se ausculta mejor en el borde esternal superior izquierdo con el diafragma del estetoscopio mientras el paciente retiene la respiración al final de la espiración y se sienta erguido.
En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave (más áspero) y comienza después de P2. Ambos pueden parecerse a los soplos de insuficiencia aórtica, pero se pueden distinguir por la inspiración (que hace más fuerte el soplo de la insuficiencia pulmonar) y por la liberación de la maniobra de Valsalva. Después de la liberación de la maniobra de Valsalva, el soplo en PR aumenta su intensidad (debido a el retorno venoso inmediato a las cavidades cardíacas derechas), pero el soplo de la insuficiencia aórtica requiere 4 o 5 latidos para hacerlo. Asimismo, la intensidad de un soplo suave de insuficiencia pulmonar en ocasiones puede disminuir más durante la inspiración dado que este soplo suele auscultarse mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo, donde la inspiración aleja el estetoscopio del corazón. En algunas formas de cardiopatía congénita, el soplo de insuficiencia pulmonar (IP) grave es muy corto porque el gradiente de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho se iguala rápidamente en la diástole.
Diagnóstico de la insuficiencia pulmonar
Ecocardiografía
La insuficiencia pulmonar suele detectarse incidentalmente durante el examen físico o una ecocardiografía Doppler solicitada por otras razones. La IP leve es un hallazgo ecocardiográfico normal que no requiere ninguna acción.
En general, se solicita ECG y radiografía de tórax. El ECG puede mostrar signos de hipertrofia ventricular derecha, pero la radiografía de tórax puede revelar agrandamiento del ventrículo derecho e imágenes características compatibles con hipertensión pulmonar subyacente.
Tratamiento de la insuficiencia pulmonar
Tratamiento de la causa
Rara vez, reemplazo valvular
El tratamiento consiste en el control de la entidad que ocasiona la insuficiencia pulmonar. El reemplazo de la válvula pulmonar es una opción si se desarrolla dilatación o disfunción del VD, en particular si el paciente presenta síntomas.
Conceptos clave
La insuficiencia pulmonar (IP) generalmente es causada por hipertensión pulmonar.
Las consecuencias hemodinámicas generalmente se deben a la causa más que a la insuficiencia pulmonar en sí misma.
Cuando la IP se debe a hipertensión pulmonar la auscultación incluye un soplo protodiastólico de tono agudo decreciente que comienza con un P2 y finaliza antes del S1. Este soplo se irradia hacia la parte central del borde esternal derecho; se ausculta mejor en el extremo superior del borde esternal izquierdo mientras el paciente contiene la respiración tras espirar y se sienta erguido. En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave y comienza después de P2.
El tratamiento está dirigido a la causa; habitualmente no es necesario el reemplazo valvular.
