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Leptospirosis

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Última modificación del contenido Mar. 2019
Información: para pacientes

La leptospirosis es una infección causada por uno de los diversos serotipos patogénicos de la espiroqueta Leptospira. Los síntomas son bifásicos. Ambas involucran episodios febriles agudos; la segunda fase a menudo incluye el compromiso del hígado, los riñones y las meninges. El diagnóstico se establece mediante el cultivo y las pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con doxiciclina o penicilina.

Las espiroquetas se distinguen por la forma helicoidal de las células bacterianas. Las espiroquetas patógenas incluyen Treponema, Leptospira y Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira son demasiado delgadas para observarse con microscopia de campo brillante, pero se visualizan con claridad con microscopia de campo oscuro o de contraste de fase. Los organismos Borrelia son más gruesos y también se pueden teñir y ver con microscopia de campo claro.

La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y silvestres; puede causar una enfermedad no evidente o cuadros graves e incluso mortales. Las infecciones humanas son raras en los Estados Unidos.

Leptospira se mantiene en la naturaleza a través de la infección renal crónica de animales portadores, comúnmente ratas, perros, ganado, caballos, ovejas, cabras y cerdos. Estos animales pueden eliminar leptospiras en la orina durante años. Es probable que los perro y las ratas sean fuentes comunes infección en los seres humanos.

Las infecciones en el ser humano se adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de animales infectados, o indirectamente por contacto con agua o suelo contaminados. Las puertas de entrada habituales son la piel con abrasiones y las mucosas expuestas (conjuntiva, nasal, oral). La inhalación núcleos aerosolizados representa una vía de entrada menos común. La leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (en granjeros, personas que trabajan en el alcantarillado o trabajadores de mataderos), pero en los Estados Unidos la mayoría de los pacientes se exponen accidentalmente durante actividades de recreación (p. ej., nadar en agua dulce contaminada). Se han informado brotes fuera de los EE.UU. luego de fuertes lluvias o inundaciones. Leptospira puede sobrevivir durante varias semanas o meses en fuentes de agua dulce (p. ej., lagos y estanques). Sin embargo, pueden sobrevivir solo unas pocas horas en agua salada.

Los casos de leptospirosis deben informarse a los CDC. Los 40 a 100 casos conocidos que ocurren anualmente en los Estados Unidos (máxima incidencia en Hawai) se producen principalmente a fines del verano y principios del otoño. Dado que no hay signos clínicos distintivos, es probable que haya muchos más casos que no se diagnostican ni se informan.

Signos y síntomas

El período de incubación varía entre 2 y 20 días (generalmente, de 7 a 13).

La leptospirosis tiene la característica de ser bifásica.

La fase septicémica comienza de manera abrupta, con cefaleas, dolores musculares intensos, escalofríos, fiebre, tos, faringitis, dolor de tórax y, en algunos pacientes, hemoptisis. Aparece un exudado conjuntival en el tercer o cuarto día. Son infrecuentes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta fase dura 4 a 9 días, con escalofríos y fiebre recurrentes, fiebre que a menudo supera los 39° C. Luego, la temperatura baja.

La segunda fase, o fase de inmunidad, se presenta entre los días 6 y 12 de la enfermedad y se correlaciona con la aparición de anticuerpos en el suero. La fiebre y los síntomas iniciales disminuyen y puede aparecer una meningitis. Rara vez aparecen iridociclitis, neuritis del óptico y neuropatías periféricas.

Si se contagia durante el embarazo, la leptospirosis puede causan abortos, incluso durante el período de convalecencia.

El síndrome de Weil (leptospirosis ictérica) es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la conciencia y fiebre continua. La aparición es similar a la de los cuadros menos graves. Sin embargo, se desarrollan luego manifestaciones hemorrágicas que se deben a la lesión de los capilares e incluyen epistaxis, petequias, púrpura y equimosis y, en raras ocasiones, progresan a hemorragias subaracnoideas, suprarrenales o digestivas. Puede haber trombocitopenia. Entre los días 3 y 6, aparecen signos de disfunción hepatocelular y renal. Las anomalías renales incluyen proteinuria, piuria, hematuria y azoemia. El daño hepatocelular es mínimo, y la curación es completa.

La mortalidad es nula en pacientes no ictéricos. Con ictericia, la tasa de mortalidad es de 5 a 10%; es más elevada en pacientes de más de 60 años.

Diagnóstico

  • Hemocultivos

  • Pruebas serológicas

  • A veces PCR (polymerase chain reaction)

Otras enfermedades que pueden causar síntomas similares son la meningoencefalitis viral, la fiebre hemolítica con síndrome renal debida a hantavirus, otras infecciones por espiroquetas, gripe y hepatitis. El antecedente de enfermedad bifásica puede ayudar a distinguir la leptospirosis.

Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con fiebre de etiología desconocida que hayan estado expuestos a leptospiras (p. ej., inundación por agua dulce).

Los pacientes en los que se sospecha una leptospirosis deben estudiarse con hemocultivos, títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia (3 a 4 semanas), hemograma completo, análisis completo de química sanguínea y pruebas de la función hepática.

Los síntomas meníngeos son indicación para un punción lumbar; el recuento celular en líquido cefalorraquídeo suele ser de 10 a 1.000/microL (generalmente, < 500/microL), con predominio de células mononucleadas. La glucosa en líquido cefalorraquídeo es normal; el valor de proteínas es < 100 mg/dL (1 g/L).

El recuento leucocitario en sangre periférica es normal o levemente elevado en la mayoría de los pacientes, pero puede llegar a 50.000/microL (50 × 109/L) en pacientes muy graves con ictericia. La presencia de > 70% de neutrófilos ayuda a diferenciar a la leptospirosis de una enfermedad viral. La bilirrubina sérica se encuentra elevada, en desproporción con el aumento de las aminotransferasas. En pacientes con ictericia, la bilirrubinemia suele ser < 20 mg/dL (< 342 micromol/L), pero puede llegar a 40 mg/dL (684 micromol/L) en los casos graves.

La leptospirosis se confirma si las leptospiras se aíslan de muestras clínicas o se ven en líquidos o tejidos. Es probable que los hemocultivos y loss cultivos de líquido cefalorraquídeo sean positivos durante la primera semana de la enfermedad, cuando las leptospiras pueden estar presentes y antes de que los títulos de anticuerpos sean detectables; es probable que los urocultivos sean positivos durante la semana 1 a 3 de la enfermedad. Debe notificarse al laboratorio que se sospecha leptospirosis, ya que se necesitarán medios especiales e incubación prolongada para la detección.

Le leptospirosis puede confirmarse con alguno de los siguientes elementos:

  • El título de anticuerpos de aglutinación contra Leptospira e aumenta ≥ 4 veces (prueba de aglutinación microscópica en muestras pareadas obtenidas con ≥ 2 semanas de diferencia).

  • Cuando solo está disponible una muestra, el título es ≥ 1:800 en pacientes con síntomas y signos típicos (o ≥ 1:400 o incluso ≥ 1:100 en regiones donde la prevalencia de leptospirosis es baja).

Los ensayos moleculares, como la PCR, también pueden confirmar el diagnóstico rápidamente durante la fase temprana de la enfermedad. Un ensayo de inmunoadsorción IgM ligado a enzima (ELISA) detecta infecciones en 3 a 5 días, pero los resultados positivos deben confirmarse mediante pruebas definitivas (cultivos, prueba de aglutinación microscópica, PCR).

Tratamiento

  • Penicilina

  • Doxiciclina

La terapia antibiótica es más eficaz cuando se inicia tempranamente.

En la enfermedad grave, se recomienda uno de los siguientes fármacos:

  • Penicilina G 5 a 6 millones de unidades IV cada 6 horas

  • Ampicilina 500 a 1.000 mg IV cada 6 horas

En casos menos graves, uno de los siguientes puede administrarse durante 5 a 7 días:

  • Doxiclina 100 mg por vía oral cada 12 horas

  • Ampicilina 500 a 750 mg por vía oral cada 6 horas

  • Amoxicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas

En casos graves, también es importante el tratamiento de los síntomas, con la administración de líquidos y electrolitos.

No es necesario el aislamiento de los pacientes, pero su orina debe manipularse y eliminarse con cuidado.

Prevención

La doxiciclina en dosis de 200 mg orales 1 vez a la semana, durante los períodos de exposición geográfica conocida, previene la enfermedad.

Conceptos clave

  • La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y salvajes (en particular perros y ratas); las infecciones en seres humanos son poco frecuentes en los Estados Unidos y se adquieren por contacto con orina o tejidos infectados, agua o suelos contaminados.

  • Hay 2 fases de la enfermedad: septicémica e inmunitaria.

  • La fase septicémica comienza de manera abrupta con cefaleas, dolores musculares intensos, fiebre > 39° C, escalofríos, tos, dolor de garganta y, a veces, hemoptisis; esta fase dura 4 a 9 días.

  • La fase inmunitaria se produce entre los días 6 y 12 de la enfermedad, cuando los anticuerpos aparecen en el suero; pueden reaparecer la fiebre y otros síntomas, y algunos pacientes desarrollan meningitis.

  • El síndrome de Weil es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la conciencia y, a veces, manifestaciones hemorrágicas.

  • Diagnóstico con hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (en pacientes con signos meníngeos), urocultivos, pruebas serológicas y PCR.

  • Tratar la enfermedad grave con penicilina G o ampicilina por vía parenteral, y los casos menos graves con doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral.

Información: para pacientes
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