(Véase también Generalidades las enfermedades tubulointersticiales).
Etiología
Las causas frecuentes de necrosis tubular aguda incluyen las siguientes:
Otras causas de necrosis tubular aguda incluyen
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Quemaduras de tercer grado que afectan > 15% de la superficie corporal total
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Pigmentos hemo mioglobina y hemoglobina (causados por rabdomiólisis o hemólisis masiva)
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Otras toxinas endógenas, provocadas por trastornos tales como lisis tumoral o mieloma múltiple
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Venenos, como etilenglicol
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Medicamentos de hierbas y populares, como el consumo de vesícula biliar de pescado en el sudeste asiático
La nefrotoxinas más comunes son las siguientes:
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Aminoglucósidos
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Anfotericina B
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Cisplatino y otras drogas de la quimioterapia
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Agentes de radiocontraste (en especial agentes iónicos de alta osmolaridad que se administran por vía IV en volúmenes > 100 mL, —véase Nefropatía por contraste)
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Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente cuando se asocia con mala perfusión renal u otros agentes nefrotóxicos)
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Colistimetato
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Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimús, utilizados por vía sistémica)
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Vancomicina (particularmente con dosificación supraterapéutica) (1)
Las pérdidas de grandes volúmenes, sobre todo en pacientes con shock séptico o hemorrágico, pancreatitis, o cirugía mayor, aumentan el riesgo de NTA isquémica; los pacientes con enfermedades asociadas graves tienen el riesgo más alto.
Las cirugías extensas y la enfermedad hepatobiliar avanzada (2) aumentan el riesgo de toxicidad de los aminoglucósidos. Algunas combinaciones de fármacos (p. ej., aminoglucósidos con anfotericina B) pueden ser especialmente nefrotóxicas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar varios tipos de enfermedad renal intrínseca, entre ellos, NTA.
Las exposiciones a tóxicos causan oclusión de la luz de los túbulos en parches, segmentaria, con cilindros y restos celulares, o necrosis tubular segmentaria.
La necrosis tubular aguda tiene más probabilidades de desarrollarse en pacientes con:
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Enfermedad renal crónica preexistente
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Hipovolemia o baja perfusión renal preexistentes
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Edad avanzada
Referencias de la etiología
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Stokes MB: Vancomycin in the kidney—A novel cast nephropathy. J Am Soc Nephrol 28(6):1669-1670, 2017. doi: 10.1681/ASN.2017010091.
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Aniort J, Poyet A, Kemeny J-L, et al: Bile cast nephropathy caused by obstructive cholestasis. Am J Kidney Dis 69(1):143-146, 2017. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023.
Signos y síntomas
Por lo general, la necrosis tubular aguda es asintomática, pero puede causar signos o síntomas de lesión renal aguda, típicamente oliguria en la etapa inicial si la NTA es grave. Sin embargo, la producción de orina puede no estar reducida si la NTA es menos grave (p. ej., en la NTA inducida por aminoglucósidos).
Diagnóstico
La necrosis tubular aguda se sospecha cuando la creatinina sérica aumenta ≥ 0,3 mg/dL/día (26,5 micromol/L [μmol/L]) por encima del valor basal o un aumento de 1,5 a 2 veces en la creatinina sérica respecto del valor basal, después de un desencadenante aparente (p. ej., en un cuadro de hipotensión, la exposición a una nefrotoxina); el incremento puede observarse 1 a 2 días después de ciertas exposiciones (p. ej., a agentes de radiocontraste IV), pero demorarse más después de la exposición a otras nefrotoxinas (p. ej., aminoglucósidos).
La NTA debe diferenciarse de la azotemia prerrenal porque el tratamiento es distinto. En la azoemia prerrenal, la perfusión renal está disminuida lo suficiente como para elevar el nitrógeno ureico en sangre (BUN) en forma desproporcionada con la creatinina, pero no lo bastante como para causar un daño isquémico en las células tubulares. La azotemia prerrenal puede estar ocasionada por la pérdida directa de líquidos intravasculares (p. ej., debida a una hemorragia, pérdidas gastrointestinales o urinarias) o por una disminución relativa en el volumen circulante sin pérdida de los líquidos corporales totales (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la hipertensión portal con ascitis). Si la causa es la pérdida de líquidos, la expansión del volumen con solución salina normal por vía IV aumenta la producción de orina y normaliza la creatinina sérica. Si el motivo es una NTA, la solución salina IV no produce aumento de la producción de orina ni cambios rápidos en la creatinina sérica. La azoemia prerrenal no tratada puede progresar a NTA isquémica.
Los análisis de laboratorio también ayudan a distinguir la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal (véase tabla Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal).
Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal
Pronóstico
En pacientes que no presentan otras enfermedades, el pronóstico a corto plazo es bueno una vez que se corrige el trastorno subyacente; típicamente, la creatinina sérica recupera su valor normal o casi normal en 1 a 3 semanas. En pacientes enfermos, incluso cuando la lesión renal aguda es leve, la morbilidad y la mortalidad están aumentadas. El pronóstico es mejor en aquellos que no requieren cuidados intensivos (mortalidad del 32%) que en los que sí los necesitan (mortalidad del 72%). Los factores que predicen la mortalidad incluyen sobre todo
Los pacientes que sobreviven a la NTA tienen un mayor riesgo de enfermedad renal crónica.
En general, la causa de la muerte es una infección o el trastorno de base.
Tratamiento
El tratamiento es sintomático, e incluye interrumpir la administración de las nefrotoxinas siempre que sea posible, mantener la volemia normal, brindar soporte nutricional y tratar las infecciones (de preferencia, con fármacos que no sean nefrotóxicos). Los diuréticos pueden usarse para mantener la producción de orina en la necrosis tubular aguda oligúrica, pero sus beneficios no se han comprobado y no alteran el curso de la lesión renal; no hay evidencias que apoyen el uso de manitol o dopamina. El tratamiento general de la lesión renal aguda se describirá en otro apartado.
Prevención
La prevención incluye los siguientes elementos:
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Mantenimiento de la volemia normal y la perfusión renal en pacientes críticos
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Evitar los fármacos nefrotóxicos en lo posible
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Control estrecho de la función renal cuando deben administrarse fármacos nefrotóxicos
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Medidas para evitar la nefropatía por contraste
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En pacientes con diabetes, controlar la glucemia
No hay evidencia que apoye que los diuréticos del asa, el manitol o la dopamina ayuden en la prevención de la necrosis tubular aguda o alteren la progresión de una necrosis tubular aguda establecida.
Conceptos clave
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La necrosis tubular aguda (NTA) puede desarrollarse después de que diversos trastornos o desencadenantes disminuyen la perfusión renal o exponen a los riñones a toxinas.
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Además de la oliguria en casos graves, los síntomas no se desarrollan a menos que haya una insuficiencia renal, o hasta que ésta se desarrolle.
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Diferenciar la NTA de la azoemia prerrenal a partir de la respuesta a la expansión de volumen y de las pruebas en sangre y orina y los cálculos derivados de ellas.
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Corregir la causa de la NTA tan pronto como sea posible para lograr un buen pronóstico a corto plazo.
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Interrumpir la exposición a las nefrotoxinas, mantener la volemia normal y tratar la infección y la desnutrición.
