El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en
Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos)
En general, corticoides sistémicos
(Véase también AsmaFarmacoterapia para el asma.)
Debe instruirse a los pacientes que tienen una exacerbación del asma para que se autoadministren 2 a 4 disparos de salbutamol inhalados o un agonista beta-adrenérgico de acción rápida similar hasta 3 veces separadas por 20 minutos para la exacerbación aguda y medir el flujo espiratorio máximo (FEM) si es posible. Cuando estos fármacos de rescate de acción rápida son eficaces (los síntomas son aliviados y el FEM retorna a > 80% del valor basal), la exacerbación aguda puede ser manejada en el contexto de paciente ambulatorio. Aquellos que no responden, tienen síntomas graves o FEM persistentemente < 80%, deben seguir un programa de manejo terapéutico delineado por el médico o concurrir al departamento de urgencia (véase Tabla Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma para obtener la información específica sobre la dosificación).
Atención en el departamento de urgencias
Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicosy anticolinérgicos) son el pilar del tratamiento del asma en el departamento de urgencia. En los adultos y los niños mayores, el salbutamol administrado mediante un inhalador de dosis medida (IDM) y espaciador es tan eficaz como el administrado por nebulizador. El tratamiento nebulizado es preferido para los niños más pequeños por las dificultades para coordinar los IDM y los espaciadores. Debe enfatizarse que, contrariamente a la creencia popular, no hay datos que favorezcan la nebulización continua con agonistas beta-2 adrenérgicos sobre la administración intermitente. La evidencia sugiere que la respuesta al broncodilatador mejora cuando el nebulizador es accionado con una mezcla de helio y oxígeno (heliox) en lugar de oxígeno. Dada su menor densidad, se cree que el helio ayuda al suministro de broncodilatadores a las vías aéreas distales. Sin embargo, los aspectos técnicos del uso de helio para la nebulización (disponibilidad, calibración de la concentración de helio, necesidad de máscaras personalizadas para evitar la dilución con aire ambiente) han limitado su aceptación generalizada.
La solución de adrenalina 1 mg/mL (1:1000) subcutánea o la terbutalina es una alternativa para los niños. La terbutalina puede ser preferible a la adrenalina debido a sus menores efectos cardiovasculares y a la duración de la acción más prolongada, pero ya no se produce en grandes cantidades y es costosa.
La administración subcutánea de agonistas beta-2-adrenérgicos en adultos crea problemas por los efectos adversos cardioestimuladores. Sin embargo, son pocos los efectos adversos clínicamente importantes y la administración subcutánea puede beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento inhalado máximo o a los que no pueden recibir tratamiento nebulizado eficaz (p. ej., a los que presentan excesiva tos, mala ventilación o no son cooperadores).
El ipratropio nebulizado puede administrarse en forma conjunta con el salbutamol nebulizado en los pacientes que no responden de manera óptima al salbutamol solo; algunos datos favorecen el tratamiento simultáneo de dosis altas de agonistas beta-2-adrenérgicos e ipratropio como tratamiento de primera línea.
Los corticoides sistémicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) deben ser administrados en todas las formas de exacerbación aguda, salvo en la más débil; son innecesarios en los pacientes en quienes el FEM se normaliza después de 1 o 2 dosis del broncodilatador. Las vías de administración IV y oral son tal vez igual de eficaces. La metilprednisolona IV puede administrarse si ya está colocado un catéter IV y cambiarse a la administración oral cuando se considere necesario o conveniente. En general, se recomiendan dosis más altas (prednisona 50 a 60 mg 1 vez al día) para el tratamiento de las exacerbaciones más graves que requieren atención hospitalaria, mientras que dosis más bajas (40 mg 1 vez al día) se reservan para el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones más leves. Aunque la evidencia sobre la dosis óptima y la duración es débil, la mayoría de las guías recomiendan una duración del tratamiento de 3 a 5 días en niños y de 5 a 7 días en adultos, y deben adaptarse a la gravedad y la duración de una exacerbación (1, 2).
La teofilina tiene poca acción en el tratamiento de una exacerbación aguda del asma.
El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero se debate su eficacia en el tratamiento de la exacerbación del asma en el departamento de urgencias.
Los antibióticos se indican sólo cuando los antecedentes, el examen físico o la radiografía de tórax sugiere una infección bacteriana subyacente; casi todas las infecciones que subyacen a las exacerbaciones del asma son tal vez de origen viral.
El oxígeno suplementario está indicado en caso de hipoxemia y debe administrarse mediante cánula nasal o mascarilla facial a una velocidad de flujo o concentración suficiente para mantener la saturación de oxígeno > 90%.
Tratar de tranquilizar al paciente es el mejor método cuando la ansiedad es la causa de la exacerbación del asma. Los ansiolíticos y la morfina están relativamente contraindicados debido a que estos fármacos se asocian con depresión respiratoria, y la morfina puede causar reacciones anafilactoides como resultado de la liberación de histamina por los mastocitos; estos fármacos pueden aumentar la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica.
Hospitalización
En general se necesita una internación si los pacientes no volvieron a sus valores basales en el transcurso de las 4 horas del tratamiento enérgico en el departamento de urgencia. Los criterios para la hospitalización varían, pero las indicaciones definitivas son
Falla de la maduración
Fatiga que empeora
Recaída después de la terapia repetida de agonistas beta-2
Disminución significativa de la PaO2 (< 50 mmHg)
Aumento significativo de la PaCO2 (a > 40 mmHg)
Un aumento significativo de la PaCO2 indica una progresión de la insuficiencia respiratoria.
La ventilación con presión positiva no invasiva puede ser necesaria en pacientes cuya condición continúa deteriorándose a pesar del tratamiento agresivo, para aliviar el esfuerzo respiratorio. Pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria. La ventilación con presión positiva no invasiva se puede utilizar para prevenir la intubación si se usa al principio de una exacerbación grave y se debe considerar en pacientes con dificultad respiratoria aguda con un nivel de PaCO2 que es inapropiadamente alto en relación con el grado de taquipnea. La ventilación con presión positiva no invasiva debe reservarse para las exacerbaciones que, a pesar de la terapia inmediata con broncodilatadores y corticosteroides sistémicos, producen dificultad respiratoria, usando criterios como taquipnea (frecuencia respiratoria > 25 por minuto), uso de músculos respiratorios accesorios, PaCO2 > 40 pero < 60 mmHg e hipoxemia. Debe usarse ventilación mecánica en lugar de ventilación con presión positiva no invasiva cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes:
PaCO2 > 60 mmHg
Disminución del nivel de consciencia
Secreciones respiratorias excesivas
Anomalías faciales (es decir, quirúrgicas, traumáticas) que podrían impedir la ventilación no invasiva
La ventilacion mecánica se debe considerar seriamente si no hay una mejora convincente después de 1 hora de ventilación con presión positiva no invasiva.
La intubación y la ventilación mecánica permiten lograr sedación para aliviar en forma adicional el esfuerzo respiratorio, pero debe evitarse el uso rutinario de agentes bloqueantes neuromusculares por las posibles interacciones con los corticoides, que pueden causar debilidad neuromuscular prolongada. La ketamina puede usarse para la intubación en paciente despierto si el usuario está familiarizado con su uso y con los efectos adversos (p. ej., laringoespasmo, rigidez y broncorrea).
En general se usa la ventilación ciclada por volumen en el modo asistido y controlado porque proporciona una ventilación alveolar constante cuando la resistencia de la vía aérea es alta y cambiante. El ventilador debe ser ajustado a una frecuencia relativamente baja con una velocidad de flujo inspiratoria alta (> 80 L/minuto) para prolongar el tiempo de exhalación, lo que minimiza la auto-presión positiva del fin de la espiración (auto-PEEP). Los volúmenes corriente iniciales se pueden establecer en 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal, y se debe usar PEEP extrínseca para facilitar el gatillado iniciado por el paciente y minimizar la disincronía del ventilador o la PEEP automática. En general las presiones máximas de la vía aérea serán elevadas por el aumento de la resistencia de la vía aérea y de las velocidades del flujo inspiratorio. En estos pacientes, la presión máxima de la vía aérea no refleja el grado de distensión pulmonar causada por la presión alveolar. Sin embargo, si las presiones meseta exceden los 30 a 35 cm de agua, entonces el volumen corriente debe ser reducido para limitar el riesgo de neumotórax. Cuando se requieren volúmenes corriente reducidos, es aceptable un grado moderado de hipercapnia ("hipercapnia permisiva"), pero si el pH arterial desciende por debajo de 7,10, puede considerarse una infusión lenta de bicarbonato de sodio para mantener el pH entre 7,20 y 7,25, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica. Una vez aliviada la obstrucción del flujo de aire y normalizados la PaCO2 y el pH arterial, los pacientes en general pueden ser desconectados del ventilador. (Para obtener más detalles, véase Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica).
Otras terapias
Se informaron otros tratamientos como eficaces para la exacerbación del asma, pero ninguno ha sido estudiado de manera exhaustiva. Una mezcla de helio y oxígeno (heliox) se usa para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación a través de una disminución en el flujo turbulento atribuible al helio, un gas menos denso que el oxígeno. A pesar de los beneficios teóricos del heliox, los estudios han informado resultados contradictorios con respecto a su eficacia; la falta de disponibilidad inmediata y la incapacidad para proporcionar simultáneamente altas concentraciones de oxígeno (debido a que del 70 al 80% del gas inhalado es helio) también pueden limitar su uso. Sin embargo, el heliox podría ser beneficioso para el tratamiento de pacientes con disfunción de las cuerdas vocales.
La anestesia general con agentes como sevoflurano e isoflurano en pacientes con estado de mal asmático causa broncodilatación a través de un mecanismo poco claro, tal vez por un efecto relajante directo sobre el músculo liso de la vía aérea o la atenuación del tono colinérgico.
